腔鏡下經口腔前庭與全乳暈入路甲狀腺手術的傾向得分匹配分析*

周建平，徐飛，梁文豐，吳澤升，蘇遠航，章銀蓉，湯治平

（南方醫科大學附屬中山市博愛醫院普外科，廣東中山528403）

腔鏡下全乳暈入路甲狀腺手術已經開展多年，相比傳統的頸部切口手術，切除病變腺葉時具有良好的美容效果，同時在腔鏡放大條件下可更好地顯露喉返神經和甲狀旁腺，進一步減少手術并發癥的發生。本中心開展腔鏡經全乳暈甲狀腺手術多年，手術量達數百例，醫師技巧嫻熟，在腺葉切除、甲狀腺癌根治切除、淋巴結清掃等方面積累了豐富的經驗，自2018年起，已順利開展多例腔鏡經口腔前庭入路甲狀腺切除手術（trans-oral vestibule endoscopic thyroidectomy，TOVET），效果良好。本研究擬通過收集經口腔前庭和經全乳暈入路腔鏡下甲狀腺手術患者的臨床資料，利用傾向得分匹配的方法分析和對比兩種入路手術的短期臨床結局，初步探討經口腔前庭入路甲狀腺手術的安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

1.1.1 患者基本資料收集2018年3月－2020年3月于南方醫科大學附屬中山市博愛醫院經口腔前庭和經全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術患者的臨床資料。經口腔前庭腔鏡甲狀腺手術是2019年1月開展的新術式。所有病例術前常規進行甲狀腺及甲狀旁腺功能檢查、甲狀腺超聲多普勒檢查和聲帶檢查，對甲狀腺明顯腫大、胸骨后甲狀腺和有頸部淋巴結腫大的患者常規行頸部增強CT掃描。兩組患者術前均充分告知3種手術方式（傳統手術、腔鏡下經口腔前庭入路和經全乳暈切口入路）、可能出現的并發癥、手術替代方案和術后并發癥處理等資料，由患者自愿選擇手術方式。本研究經過醫院倫理委員會批準（倫理審查審批號：KY-2002-007-03）。

1.1.2 傾向得分匹配在傾向得分匹配前，經口腔前庭組患者較經全乳暈入路組更年輕[（39.2±10.6）和（43.7±12.7）歲，P=0.027]，切除范圍更多為雙側全切（34.0%和16.8%，P=0.001），且病理結果多為惡性（38.0%和21.8%，P=0.035）。兩組患者性別和病灶大小比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。通過傾向得分匹配，共獲得50對配對患者，兩組患者年齡、性別、手術切除范圍、病灶大小和病理類型比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表2。

1.1.3 入組流程入組標準參照專家共識[1]：①良性結節，最大徑≤4.0 cm；②分化型甲狀腺癌，腫瘤直徑≤2.0 cm，且無影像學頸側區淋巴結轉移或者全身遠處器官轉移；③Ⅱa級以下腫大的原發性甲狀腺功能亢進；④部分胸骨后甲狀腺腫。排除頸椎病及口腔牙齦感染、妊娠或哺乳期和口面部整形史者。入選流程見附圖。

1.2 方法

1.2.1 經口腔前庭入路患者取平臥位，頭后仰墊頭圈固定兩側，術前口腔用聚維酮碘漱口，經鼻或經口氣管插管全身麻醉后，常規碘伏消毒皮膚及口腔。術者站頭位，于口腔前庭距切牙0.5 cm的牙齦根部正中平行切開口腔黏膜至下頜骨，用血管鉗分開下頜骨前方組織，皮下注射30 mL生理鹽水腎上腺素稀釋液，分離皮下隧道至甲狀軟骨，放置10 mm Trocar，導入30°腔鏡。兩側第一尖牙距牙齦根部0.5 cm切開口腔黏膜，放置5 mm Trocar，CO2壓力維持在3～6 mmHg，為防止CO2氣體栓塞并發癥，國外有學者[2]嘗試使用免充氣的方法：通過發明特殊專用器械牽拉或絲線懸吊，建立并維持頸前操作空間，也能順利完成TOVET。用超聲刀游離皮瓣建立空間，下緣至胸骨上窩，兩側在胸鎖乳突肌外緣，然后切開頸正中線，于氣管前方切斷峽部腺體，并向兩側分離氣管前筋膜，再切斷甲狀腺外側的韌帶，解除甲狀腺硬固定和軟固定[3]，顯露環甲間隙和上極動脈。用湯氏拉鉤[4]牽開兩側頸前肌群，緊靠上極腺體切斷上極動脈，使上極游離，注意保護上旁腺，接著緊貼氣管旁切開Zuckerkandl結節，把腺體牽向前方，顯露喉返神經入喉處，并沿神經分離隧道顯露喉返神經，用小紗條保護喉返神經，同時保護下甲狀旁腺，切除側葉腺體后標本送冰凍，甲狀腺癌患者常規清掃頸Ⅵ區淋巴結。檢查無活動出血、沖洗術野后，用3-0倒刺線連續縫合頸白線，放置引流管從腋窩引出接負壓球，最后用4-0可吸收線縫合口腔前庭切口。

表1 傾向匹配得分前兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups before the propensity score matching

表2 傾向匹配得分后兩組患者一般資料比較Table 2 Comparison of general data between the two groups after the propensity score matching

附圖 入選流程圖Attached fig.Selection flow chart

1.2.2 經全乳暈切口入路氣管插管全身麻醉后，患者擺大字體位，常規消毒鋪巾。右側乳暈內做側切口并放置10 mm穿刺器，用隧道分離棒分離皮下空間，導入30°腔鏡，左側乳暈5 mm切口放置穿刺器，超聲刀游離皮瓣，胸骨上段分離皮下空間，于右側乳暈外側旁放置5 mm穿刺器，進一步游離頸前皮瓣建立空間，在皮瓣上方游離至甲狀軟骨和兩側游離至胸鎖乳突肌后，切開頸正中線，切斷甲狀腺峽部，并向兩側分離甲狀腺氣管筋膜韌帶，緊貼腺體處理下極血管及外側中靜脈，顯露下甲狀旁腺，于腺體下極氣管旁溝顯露喉返神經，沿神經分離隧道用小紗條保護神經，同時保護上甲狀旁腺，再切斷懸韌帶，緊貼上極腺體處理上極血管，最后切除葉腺體送冰凍，甲狀腺癌患者行頸Ⅵ區淋巴結清掃。檢查無活動出血后沖洗術野，并放置引流管，連續縫合中線，最后縫合切口。

1.3 觀察指標

記錄患者手術相關信息：手術時長、分離皮瓣建立操作空間時長、術中出血量、術后首日引流量、引流管留置天數、術后住院時長和住院總費用等；術后并發癥：術后切口疼痛、胸前麻木感、甲狀旁腺、喉返神經損傷和切口愈合不良。出院后對所有患者進行定期復查及隨訪，復查內容包括詢問有無特殊不適、體格檢查、甲狀腺功能檢查和甲狀腺B超檢查等。

1.4 統計學方法

采用R語言軟件進行數據處理。計數資料以頻數和百分率表示，使用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（±s）表示，使用Student'st檢驗。為了減少選擇偏倚和混雜因素對結果的影響，本研究使用Matchit包，利用1∶1傾向得分匹配的方法調整不同手術入路組患者的臨床資料（包括年齡、性別、腫瘤大小、手術切除范圍和病理結果）。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

與經全乳暈入路組比較，經口腔前庭入路組的建腔時長[（39.9±10.0）和（32.7±7.2）min，P＜0.01]和手術時間[（194.3±32.4）和（159.3±33.7）min，P＜0.01]明顯更長，首日引流量明顯減少[（50.8±22.7）和（64.8±34.8）mL，P=0.019]。兩組患者術中出血量、總引流量、引流管留置時長和術后住院時長比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。經口腔前庭入路組的總費用較經全乳暈入路組高[（23 626.5±5 217.6）和（17 879.7±3 534.7）元，P＜0.05]。手術短期并發癥有聲嘶（兩組各1例）、口麻（經口腔前庭組2例，經全乳暈入路組3例）、發音低（兩組各1例）、局部積液（兩組各1例）、嗆咳（經全乳暈入路1例）、術后出血（經全乳暈入路組1例出現隧道出血）和手足麻木（經口腔前庭組1例，經全乳暈入路1例）；其中經口腔前庭組1例同時有發音低和口麻。經對癥處理后均痊愈，無永久性神經損傷和甲狀旁腺功能低下發生，兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 傾向得分匹配后兩組患者短期臨床結局比較Table 3 Comparison of short-term outcomes between the two groups after propensity score matching

3 討論

甲狀腺手術從開始的結節切除到腺葉切除和頸部淋巴結清掃，手術技巧方面有了長足的進步。隨著腔鏡技術和患者對美觀要求的提高，經腋窩入路、胸骨前入路和全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術逐漸開展，已成為主流手術方式，但手術仍有一定局限性，對于男性、乳房較小、已行乳腺切除、胸骨后甲狀腺腫物和甲狀腺癌的患者，行胸骨上窩淋巴結清掃時，由于鎖骨的遮擋，中央區淋巴結清掃的徹底性存在爭議[5]。由于操作孔處皮膚的牽拉和鎖骨的遮擋，使器械操作活動度受限。WILHELM等[6]采取經口底-口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術，實現了經口腔前庭甲狀腺手術的臨床應用；王存川等[7]順利開展了國內首例經口腔前庭3孔入路；經口腔甲狀腺手術由頭側經口腔前庭入路，可以克服上述難點。

本研究的經口腔前庭甲狀腺手術病例是在多年全乳暈入路手術的基礎上發展而來，并經過6具冰凍新鮮尸體手術操作實踐[8]，于2019年1月開展。由于經口腔前庭入路腔鏡的甲狀腺手術病例較少，病灶大小不一，存在良性疾病和惡性腫瘤，導致手術切除范圍和手術方式不一，為了減少選擇偏倚和混雜因素對結果的影響，本研究納入101例經全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術患者和50例經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術患者的病例資料，利用1∶1傾向得分匹配的方法，調整不同手術入路組患者的臨床資料（包括年齡、性別、腫瘤大小、手術切除范圍和病理結果），共獲得50對配對患者，兩組患者年齡、性別、手術切除范圍、病灶大小和病理類型比較，差異均無統計學意義，使研究結果有很好的可比性。

本研究中，經口腔前庭組建腔時間和手術時間均較經全乳暈入路組長，兩組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），與以往的研究[9]略有不同。分析原因：TOVET開展時間較短，雖然經過相關的新鮮冰凍尸體手術操作，但仍需要一段時間來熟悉和適應，術者和助手之間的配合也需要磨合；而同期的經全乳暈入路甲狀腺手術已開展多年，術者非常熟練。因此，本研究經口腔前庭組的手術時間稍長。經口腔前庭組手術首日引流量較經全乳暈入路組明顯減少（P=0.019），原因可能為：TOVET分離創面較經全乳暈入路更小，引起的局部滲出更少。兩組引流時間和總引流量比較，差異均無統計學意義，雖然兩組首日引流量有差異，但15 mL的引流差異在臨床中無實際意義。

傳統的甲狀腺開放手術和全乳暈入路手術均為Ⅰ類切口，TOVET為Ⅱ類切口，增加了術后積液及創口感染的概率，有文獻[10]報道，發生率可達5.4%。有部分專家不建議放置創面引流管，但無引流管會增加局部積液和感染的概率，為了預防感染，本組病例均用大量生理鹽水沖洗術野，常規術中放置引流接負壓球，引流管在腋窩引出，切口約3 mm，位置隱蔽，一般術后2或3 d可拔除，圍手術期合理預防性應用抗生素。本研究兩組均未發生切口或局部感染。

本研究中，短期并發癥有聲嘶、口麻、發音低、局部積液、嗆咳、術后出血及手足麻木等，與傳統開放手術無差異，未出現永久神經損傷和甲狀旁腺功能低下的情況，兩組并發癥比較，差異無統計學意義。經口腔前庭組和經全乳暈入路組術后住院時間為（6.6±1.8）和（6.1±1.4）d，兩組比較，差異無統計學意義，說明兩種不同入路術后恢復時長無明顯差別。經口腔前庭組住院總費用高于經全乳暈入路組，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。分析原因：由于早期開展TOVET時，經驗不足和手術不夠熟練，導致手術時間較長，使手術麻醉費用較高，隨著手術時間減少，兩組間住院時間的差異會逐漸縮小。

綜上所述，TOVET是安全可行的，與經全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術比較，短期療效無明顯差別，合理的圍手術期處理不會增加感染發生率，尤其適合對美容有特殊要求的患者。但對于初期開展此術式的醫師來說，可能會在學習曲線期間因手術時間較長而增加患者部分住院費用。本研究的不足之處為回顧性分析，且樣本量偏少，缺乏長期隨訪資料，對于TOVET治療腫瘤患者的長期療效無法分析，仍需前瞻性隨機對照研究來進一步明確。