胸腔積液中LDH、CEA、ADA聯合檢測對結核性和惡性胸腔積液的診斷價值

李明標，黎艷聰，何添標，張杰斯，鄧宇濤

（中山市小欖人民醫院 1.呼吸內科；2.檢驗科，廣東 中山 528415）

胸腔積液是呼吸內科的常見疾病，其主要是指胸膜腔內液體的異常聚積，其主要的發病機制有：①胸膜毛細血管靜水壓增高；②膠體滲透壓降低；③胸膜的通透性增加；④壁層胸膜淋巴引流障礙。上述各種原因均可導致胸膜腔內的液體形成過多或吸收障礙。臨床上滲出性胸腔積液病因較多，國內以結核性胸膜炎和惡性胸膜疾病最為常見[1]。盡管隨著醫學檢驗學的不斷進展，各種疾病的早期診斷水平得到了大幅度提高，但是結核性胸膜炎的抗酸桿菌的陽性檢出率與培養陽性率均較低，腫瘤引起的惡性胸腔積液中脫落細胞的陽性檢出率也不高[2]。目前常見的檢測方法為單獨檢測胸腔積液中乳酸脫氫酶（LDH）、癌胚抗原（CEA）、腺苷脫氨酶（ADA）等水平進行積液性質與病因的甄別，但是整體而言準確率較低，存在一定程度的誤診、漏診率[3]。本研究旨在探討胸腔積液中LDH、CEA、ADA聯合檢測對結核性和惡性胸腔積液的診斷價值，現作如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析中山市小欖人民醫院2018年7月至2020年5月收治的30例胸腔積液患者的臨床資料，其中結核性胸腔積液患者19例，設為結核性胸腔積液組，惡性胸腔積液患者11例，設為惡性胸腔積液組。結核性胸腔積液組患者中男性14例，女性5例；年齡22～73歲，平均（46.2±13.4）歲。惡性胸腔積液組患者中男性7例，女性4例；年齡35～73歲，平均（49.4±6.5）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05），組間可進行對比分析。納入標準：結核性胸腔積液組患者符合《肺結核診斷和治療指南》[4]中的相關診斷標準；胸水性質為滲出液；胸水中查見抗酸桿菌或經正規抗結核治療有效者；惡性胸腔積液組患者胸腔積液中能查到脫落細胞；胸水中查見腫瘤細胞或胸膜活檢證實為腫瘤性病變者等。排除標準：治療前存在嚴重的肝腎功能不全者；合并自發性免疫系統以及器質性心臟病者；既往有精神病病史者等。

1.2 方法所有患者入院后在治療前均按常規方法進行胸腔穿刺，抽取10 mL胸腔積液送檢。所有送檢標本在常溫下以3 000 r/min的轉速高速離心10 min，吸取上清液后行胸水常規、生化指標檢測，采用化學酶比色法分析ADA、LDH水平；采用化學發光法分析CEA水平。其中ADA、LDH均采用羅氏全自動生化檢測儀進行檢測，所有操作步驟嚴格按照儀器操作規范進行。CEA水平測定采用羅氏公司專用試劑盒配套羅氏公司的電化學發光儀進行檢測。

1.3 觀察指標①將兩組患者胸腔積液中LDH、CEA、ADA水平進行對比。②分析單項及聯合檢測對結核性胸腔積液的診斷價值，應用受試者工作曲線（ROC）分析各項指標診斷結核性胸腔積液的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值。其中各指標的陽性判定標準：ADA ≥?41 U/L，LDH ≥?551 U/L，CEA ≥?8.5 ng/mL，聯合檢測的陽性判定標準為：ADA ≥?41 U/L、LDH ≥?551 U/L、CEA ≥?8.5 ng/mL[5]。③分析單項及聯合檢測對惡性胸腔積液的診斷價值。

2 結果

2.1 胸腔積液中LDH、CEA、ADA水平惡性胸腔積液組患者LDH、CEA水平高于結核胸腔積液組，結核性胸腔積液組患者ADA水平高于惡性胸腔積液組,差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者胸腔積液中LDH、ADA及CEA水平比較

2.2 單項及聯合檢測對結核性胸腔積液的診斷價值聯合檢測胸腔積液中LDH、CEA、ADA3項指標對結核性胸腔積液診斷的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為97.5%、88.4%、94.4%、95.8%，均高于各項指標單獨檢測，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 單項及聯合檢測對結核性胸腔積液的診斷價值比較（%）

2.3 單項及聯合檢測對惡性胸腔積液的診斷價值聯合檢測胸腔積液中LDH、CEA、ADA3項指標對惡性胸腔積液診斷的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為95.2%、86.7%、90.0%、96.7%，均高于各項指標單獨檢測，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 單項及聯合檢測對惡性胸腔積液的診斷價值比較（%）

3 討論

胸腔積液不僅是呼吸內科醫生所面臨的常見醫學問題，也是其他臨床醫師經常遇到的醫學難題。胸腔積液首先需要進行胸腔穿刺術才能明確診斷。但是，對于肺部病變不顯著的患者而言，即使通過胸腔穿刺術也并不能保證一定檢測出惡性細胞或微生物證據。而結核性胸腔積液和惡性胸腔積液在治療手段、整體預后方面的差異又十分顯著。因此，如何快速有效地對二者進行鑒別在臨床工作中顯得尤為重要。

ADA是參與嘌呤催化腺苷和脫氧腺苷的一種核苷酸代謝酶，其主要存在于在活化的T細胞中，在淋巴樣細胞的分化中起著重要作用[6]。目前已知ADA有兩種同工酶，分別是ADA1和ADA2。ADA1在體內組織細胞中廣泛分布，尤其在淋巴細胞和單核細胞中活性增強，而ADA2在單核細胞和巨噬細胞中占主導地位。相關研究表明，在胸腔積液中，ADA2同工酶占ADA總活性的88%；在結核性胸腔積液的診斷中，與總ADA相比，ADA2的診斷性能更高，靈敏度和特異性分別為97.2%和94.2%[7]。但是鑒于其檢測難度大，檢測成本相對較高，目前尚未在臨床推廣應用。據文獻數據顯示，對于總ADA值＜40 U/L的胸膜結核，其診斷具有極好的陰性預測價值，而當該標記物的水平＞70 U/L時，則具有極好的陽性預測價值[8]。本研究中結核性胸腔積液組患者ADA水平高于惡性胸腔積液組?？傊?，ADA是用于結核性胸腔積液診斷的敏感且特異性的生物標志物，尤其是在疾病患病率相對較高的地區。

CEA是一種散在分布于癌細胞表面的酸性糖蛋白，它是用于臨床診斷的重要篩選腫瘤標記物之一，尤其在腺癌的診斷方面有其獨到的價值。此外，它在惡性胸腔積液中的診斷價值也已經得到肯定。正常生理情況下，成年人的血清中含有微量的CEA，但是當機體細胞發生惡變時，可以引起細胞的染色體基因發生改變，從而可以刺激相應的抑制基因被激活，進而分泌、釋放CEA進入血液循環和胸腔積液中。因此，體內CEA的增加，常常提示機體內可能存在大量惡性細胞增殖[9]。臨床上CEA的檢測水平常常用來監測腫瘤的治療效果和是否復發。國內外已有研究表明，同樣可以通過檢測胸腔積液中的CEA水平來鑒別積液性質的良惡性[10]。本研究結果與既往研究一致，惡性胸腔積液組患者CEA水平高于結核組，而且其在診斷惡性胸腔積液時的敏感性、特異性均較高。

LDH是一種糖酵解酶，其廣泛分布在機體內主要組織細胞的胞質內，而惡性胸腔積液中含有腫瘤細胞，可以釋放出大量的LDH，導致胸腔積液中LDH水平大幅度上升。另外，LDH的活性也是反映胸膜炎性程度的重要指標，其值越高，表明胸膜腔內炎性反應的程度愈高。若為良性胸腔積液，則常常提示可能合并細菌性感染[11]。目前對于LDH在鑒別結核性胸腔積液和惡性胸腔積液中的認識尚未完全統一，需要進行臨床大樣本研究，尋找循證證據。本研究結果表明，結核性胸腔積液組患者LDH水平低于惡性胸腔積液組，與國內報道不完全一致?？紤]可能與樣本量偏少或者所選取的樣本中未合并明顯的細菌感染有關[12]。本研究表明，單獨檢測胸腔積液中ADA、CEA、LDH對鑒別結核性胸腔積液和惡性胸腔積液雖然存在一定的價值，但是在單獨檢測某一項指標時，它們對于結核性胸腔積液和惡性胸腔積液的診斷與鑒別診斷準確性不足，存在一定的局限性，容易造成臨床漏診、誤診，而將胸腔積液中3項指標進行聯合檢測后，在診斷結核性胸腔積液及惡性胸腔積液時敏感性、特異性、陽性預測值及陰性預測值均高于各指標單項檢測。表明3項指標聯合檢測相比較單一指標檢測能更好地鑒別結核性胸腔積液和惡性胸腔積液。

綜上，聯合檢測胸腔積液中LDH、CEA、ADA的水平對于結核性和惡性胸腔積液的鑒別診斷具有良好的臨床價值，值得臨床推廣應用。