協同干預模式對直腸癌新輔助化療患者營養狀況、癌因性疲乏程度及生活質量的影響

尹景霞，趙珊珊，劉園園

駐馬店市中心醫院肛腸科，河南駐馬店463000

結直腸癌是臨床常見的消化系統腫瘤，直腸癌約占40%，且多發于20～49年齡段。受中國飲食結構變化及腸鏡檢查率低下的影響，多數直腸癌患者一經確診，已進入局部進展期，錯失了最佳手術根治時機；新輔助化療成為臨床進展期直腸癌的標準治療方式。研究顯示，新輔助化療患者受化療藥物不良反應影響，極易發生惡心嘔吐、精神不振、食欲不佳等，長期可導致患者營養不良，不僅影響患者生理、心理健康，還會影響化療效果，甚至影響治療效果。因此，需要化療期間加強患者營養監測，并及時調整飲食方案。文獻顯示，協同干預模式通過醫護人員、家屬、患者三者的協同作用，可使患者得到高質量的照護；同時，還能提高患者的自護能力，改善生活質量。該模式廣泛用于慢性病管理中，并取得了較好的效果。本研究為探討協同干預模式對直腸癌新輔助化療患者的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月至2020年2月駐馬店市中心醫院收治的直腸癌新輔助化療患者。納入標準：①病理檢查確診為直腸癌，且均接受新輔助化療；②TNM分期為Ⅱ～Ⅲ期；③具有良好的溝通能力。排除標準：①合并心、肝、腎功能不全；②存在化療禁忌證；③合并其他惡性腫瘤；④臨床資料不全。依據納入和排除標準，本研究共納入150例直腸癌新輔助化療患者，依據干預方式不同分為觀察組和對照組，每組75例，對照組患者化療過程中給予常規干預，觀察組患者化療過程中給予協同干預模式管理。對照組中男41例，女34例；年齡（48.26±6.04）歲；體重指數（body mass index，BMI）為（28.50±3.14）kg/m；TNM分期：Ⅱ期44例，Ⅲ期31例；新輔助化療方案：奧沙利鉑+氟尿嘧啶+亞葉酸鈣（FOLFOX）方案30例，伊立替康+亞葉酸鈣+5-氟尿嘧啶（FOLFIRI）方案28例，卡培他濱+奧沙利鉑（XELOX）方案17例；文化程度：初中及以下37例，高中或中專22例，大專及以上16例。觀察組中男40例，女35例；年齡（48.76±6.13）歲；BMI為（28.75±3.26）kg/m；TNM分期：Ⅱ期46例，Ⅲ期29例；新輔助化療方案：FOLFOX方案32例，FOLFIRI方案29例，XELOX方案14例；文化程度：初中及以下39例，高中或中專23例，大專及以上13例。兩組患者性別、年齡和BMI等臨床特征比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05），具有可比性。

1.2 干預方法

對照組患者化療過程中給予常規干預，如提供良好的病房環境，密切監測患者的生命體征，給予飲食及用藥指導、健康教育等。

觀察組患者化療過程中在常規干預的基礎上給予協同干預模式，具體包括以下兩個方面：①成立協同干預小組，由醫師1名、護士長1名、營養師1名、責任護士4名組成協同干預小組，其中醫師負責治療及營養方案的審核；護士長負責干預方案的協調、培訓及監督；營養師負責為患者制訂個性化的營養食譜，監測患者營養攝入狀況并向醫師及護士長報告，并向其提供合理的營養支持方案及建議；責任護士負責干預方案的具體實施，包括各種評估量表的發放、收集、整理。②干預方法，患者入院后，由責任護士通過談話的形式了解患者的營養狀況及心理健康水平，在干預小組、患者、家屬的共同參與下為患者制訂用藥、飲食及運動方案，在滿足患者飲食偏好的條件下，制訂均衡、營養的食譜，讓家屬每天記錄患者的飲食狀況，每周匯報1次，作為營養方案調整依據。對于存在焦慮抑郁等不良情緒的患者及家屬，多向其介紹直腸癌的相關知識，著重強調新輔助化療的優勢、注意事項、不良反應和應對措施等，以緩解患者緊張、焦慮的情緒，促使其積極配合治療。每2周舉辦一次直腸癌相關知識講座，并邀請院內知名專家、病友等與患者及家屬交流互動。向家屬說明化療藥物用法用量、藥物不良反應，讓家屬協助患者做好化療后的口腔干預、不良反應預防措施，督促患者多飲水，每天陪患者一起運動。此外，還可適當延長親朋好友的探視時間，提高患者的社會支持水平及幸福感。出院后，由責任護士每周進行1次電話隨訪，主要了解患者的飲食及運動狀況，解答患者的疑問并進行口頭教育。兩組患者的干預時間均為1個月。

1.3 觀察指標和評價標準

①干預前后，采用主觀整體營養評估量表（patient-generated subjective global assessment，PGSGA）和血清白蛋白水平評估兩組患者的營養狀況。PG-SGA量表一部分由患者填寫，包括飲食變化、體重、肌肉消耗、活動能力及癥狀；另一部分由醫護人員填寫，包括代謝狀態、體格檢查、與營養有關的疾??；兩部分評分相加即為總分，評分越低表明營養狀態越好。抽取兩組患者清晨空腹靜脈血2 ml，檢測血清白蛋白水平，水平越高表明營養狀態越好。②干預前后，采用癌因性疲乏量表評估兩組患者的癌因性疲乏程度，包括情感、行為、軀體、認知4個維度共22個條目。每個維度評分0～10分，總分40分，評分越高表明癌因性疲乏程度越嚴重。③干預前后，采用生活質量量表（quality of life，QOL）評估兩組患者的生活質量，包括心理功能、軀體功能、物質生活狀態、社會功能4個維度，評分越高表明生活質量越好。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 營養狀況的比較

干預前，兩組患者PG-SGA評分及血清白蛋白水平比較，差異均無統計學意義（

P

﹥0.05）。干預后，觀察組患者PG-SGA評分明顯低于本組干預前，兩組患者血清白蛋白水平均明顯高于本組干預前，且觀察組患者PG-SGA評分明顯低于對照組患者，血清白蛋白水平明顯高于對照組患者，差異均有統計學意義（

P

﹤0.01）。（表1）

表1 干預前后兩組患者PG-SGA評分及血清白蛋白水平的比較

2.2 癌因性疲乏程度的比較

干預前，觀察組患者癌因性疲乏量表評分為（37.28±4.31）分，與對照組患者的（37.32±4.19）分比較，差異無統計學意義（

t

=0.058，

P

=0.954）。干預后，觀察組患者的癌因性疲乏量表評分為（24.57±2.76）分，明顯低于對照組患者的（31.62±2.90）分，差異有統計學意義（

t

=15.251，

P

=0.000）；且兩組患者癌因性疲乏量表評分均明顯低于本組干預前，差異均有統計學意義（

t

=21.507、9.687，

P

=0.000）。

2.3 生活質量的比較

干預前，兩組患者QOL量表各維度評分比較，差異均無統計學意義（

P

﹥0.05）。干預后，兩組患者的心理功能、軀體功能、物質生活狀態、社會功能評分均明顯高于本組干預前，且觀察組患者的心理功能、軀體功能、物質生活狀態、社會功能評分均明顯高于對照組患者，差異均有統計學意義（

P

﹤0.01）。（表2）

表2 干預前后兩組患者QOL量表評分比較

3 討論

臨床研究顯示，與非消化道惡性腫瘤相比，直腸癌患者營養不良發生風險明顯較高，其主要危險因素包括更高的TNM分期、營養攝入不足、合并放療及化療不良反應等。研究表明，營養不良可明顯影響腫瘤患者的身體機能，影響放化療或手術治療效果，甚至可能導致患者死亡。因此，化療期間應加強對直腸癌患者營養狀況的重視。常規營養干預僅對患者進行一般的飲食指導，未在營養師的評估下為患者制訂個體化的營養方案，存在一定的局限性。協同干預模式首次由國外學者Lott提出，目的是通過醫師、護士、治療師、家屬及患者間的密切協作，發揮患者及家屬的主觀能動性，提高患者的自護能力，從而改善患者的健康狀況，是臨床干預的新理念。

PG-SGA是評價腫瘤患者營養狀況的專用量表，能客觀反映患者治療期間的營養狀況。血清白蛋白主要由肝臟合成，生理狀態下，其合成和消耗處于動態平衡中，是判斷患者營養狀況的重要指標。本研究結果發現，觀察組患者PG-SGA評分明顯低于對照組患者，血清白蛋白水平明顯高于對照組患者，表明協同干預模式可改善患者的營養狀態。這可能與以下三方面原因有關：①醫師、營養師、責任護士、家屬的共同參與，能及時了解患者的營養狀況，并隨時調整方案，保證患者的營養均衡，避免盲目補充營養。②家屬可盡量為患者提供其喜愛的膳食，可增強患者的食欲，而常規干預未考慮患者的飲食偏好，可能導致患者食欲不佳。③醫護、家屬與患者交流互動，能幫助患者盡快調整心態，使其積極配合治療，從而提高其飲食依從性。相關研究亦顯示，在新輔助化療的基礎上采取營養干預，可明顯提高結腸癌不完全性腸梗阻患者的營養水平，降低腫瘤負荷。

癌因性疲乏主要表現為身心無力，是惡性腫瘤患者的常見癥狀。研究發現，營養不良不僅會導致腫瘤患者機體功能呈進行性下降，還會加重患者的癌因性疲乏程度，擾亂機體功能，從生理、心理上增加勞累感。本研究結果顯示，干預后，觀察組患者癌因性疲乏量表評分明顯低于對照組，表明協同干預模式能降低患者的癌因性疲乏程度。這可能與新輔助化療方案的優點、責任護士的專業疏導、家屬的情感及社會支持有關。直腸癌患者首次確診時，多會經歷猜疑、恐懼、焦慮至強迫接受的心理歷程，且易受“錯過最佳手術治療期，無法根治”的認知影響，新輔助化療方案提高了患者生存希望及心理彈性；同時，責任護士多方位的健康宣教、心理疏導，家屬的關懷和照護，能減少患者的無力感，使其積極配合治療。且大量研究表明，心理彈性、社會支持是影響惡性腫瘤患者癌因性疲乏的主要因素，采取針對性心理、社會干預措施可降低患者化療期間癌因性疲乏的發生率。

相關性研究顯示，社會支持水平、機體營養狀態可直接影響患者的生活質量。因為合理的營養攝入能保障機體在應激狀態下的蛋白質消耗，減少化療藥物導致的不良反應；社會支持水平越高，患者希望水平越高，生活質量越好。協同干預模式通過家屬的支持、鼓勵、照護，可使患者以積極樂觀的態度應對疾病，從而提高其生活質量。本研究結果亦顯示，觀察組患者QOL量表各維度評分均明顯高于對照組患者，表明協同干預模式有助于提高直腸癌新輔助化療患者的生活質量，與既往研究結果一致。

綜上所述，協同干預模式可改善直腸癌新輔助化療患者的營養狀況及癌因性疲乏程度，提高患者化療期間的生活質量。