跨理論模型在喉癌患者術后管理中的應用

馬靈草，臧艷姿，董婷，陳海芳，戴晗青

河南省人民醫院/鄭州大學人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科，鄭州450003

喉癌是來源于喉黏膜上皮組織的惡性腫瘤，以原發性鱗狀細胞癌最為常見，早、中期喉癌患者的臨床表現由于腫瘤發生部位不同而差異較大，但晚期喉癌患者均出現聲音嘶啞、呼吸困難、咳嗽、吞咽困難等癥狀，甚至堵塞呼吸道導致窒息死亡。目前，手術切除配合化療、放療、生物治療是喉癌治療中最常見、最有效的方法，但是對喉功能的影響較大，且疾病與治療帶來的疼痛及并發癥也會造成患者生理、心理狀態的改變，影響患者術后康復行為和日常生活質量。常規干預重視患者住院期間生理狀態的需求，無法滿足患者術后出院對康復行為的自我管理能力需求，因此，在住院期間對患者加強自我管理行為干預十分必要。跨理論模型（trans-theoretical model，TTM）是有目的地進行行為改變的模型，它以社會心理學為理論基礎，對若干行為干預模型的原則、方法進行整合。近年來，在糖尿病、高血壓、阻塞性肺疾病等慢性疾病和食管癌、乳腺癌、肝癌等腫瘤患者中實施術后自我管理行為干預，效果顯著。基于此，本研究旨在探討TTM在喉癌患者術后管理中的應用效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月至2020年1月在河南省人民醫院/鄭州大學人民醫院進行手術治療的150例喉癌患者。納入標準：①經喉活體組織病理學檢查確診為喉癌；②行手術切除治療；③年齡為18～65歲。排除標準：①喉癌發生轉移或喉癌復發；②非原發性喉癌；③合并智力障礙或精神疾病；④合并其他嚴重疾病無法自理；⑤術后轉院，非本院出院。剔除標準：①隨訪時間﹤6個月；②出院后拒絕配合治療或隨訪。采用隨機數字表法將患者分為干預組和對照組，每組75例。對照組實施常規干預，干預組實施TTM干預。兩組患者的性別、年齡、文化程度等基線特征比較，差異均無統計學意義（

P

﹥0.05）（表1），具可比性。本研究經醫院倫理委員會批準通過，患者及家屬均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的基線特征

1.2 干預方法

對照組實施常規干預：①住院期間于入院時、術前、術后等時間點對患者及家屬進行面對面的健康管理知識教育和指導，依據不同性別、年齡及教育程度選擇適當的溝通方式進行講解，內容包括用藥劑量和方法、康復訓練方法、常見癥狀及自我處理等健康行為知識，給予適當心理支持，每周干預3次（隔一天一次），每次30 min。②出院后進行電話或微信隨訪，每月干預3次（每10天一次），每次30 min，內容包括健康行為知識普及、詢問康復進展、解答患者及家屬疾病相關疑問、適當心理支持等。對于語言功能尚未恢復的患者，對其家屬進行電話溝通，代為轉達，或者通過喉癌術后管理微信群進行干預。

干預組實施TTM干預，從患者入院時開始實施直至出院6個月后，具體操作如下：①成立TTM干預小組。由2名高年資護師進行指導，分析不同階段患者的心理和生理狀態、需求，構建喉癌TTM干預框架及干預方法，并為組內12名護士進行TTM干預培訓并考核，規范護理流程。②TTM干預。分析不同階段患者的心理和生理狀態、需求，對患者行為進行5個階段分級，實施與各階段相匹配的行為心理干預方案。住院時每周干預3次（隔一天一次），每次30 min，出院后電話或微信隨訪，每月干預3次（每10天一次），每次30 min。③行為階段評估。以患者對問題“你是否認真想過如何應對喉癌手術帶來的影響？”的回答評估其所處的行為階段，答案與階段對應為“沒有想過”-前意向階段，“準備在術后6個月行動”-意向階段，“準備在術后1個月內行動”-準備階段，“已經開始行動（未超過6個月）”-行動階段，“已經開始行動（超過6個月）”-維持階段。④每次干預前均進行行為階段評估，確定患者當時所處的行為階段，依據行為階段不同使用該階段的干預方法（表2）。

表2 各行為階段的干預方法

1.3 觀察指標

①自我管理能力。采用本院自制自我管理能力測評量表評價干預前（入院時）和干預后（出院6個月后）兩組患者的自我管理能力，該量表包括按時服藥、健康飲食、癥狀自處、情緒管理、社交管理5個維度，每個維度總分為20分，評分越高表示自我管理能力越好。②遵醫行為。比較干預后（出院6個月后）兩組患者定期復診、術后接受輔助治療、進行功能鍛煉等遵醫行為。③并發癥發生情況。比較兩組患者的并發癥發生情況。④生活質量。采用中國頭頸部癌生命質量測定量表（quality of life instruments for cancer patients-head and neck cancer，QLICP-HN）評價干預前（入院時）和干預后（出院6個月后）兩組患者的生活質量，該量表包括軀體功能、心理功能、社會功能和頭頸癌特異功能4個維度，每個維度總分為100分，評分越高表示生活質量越好。對不識字的患者由醫護人員或家屬讀出，依據患者回答填寫。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 自我管理能力評分的比較

干預前，兩組患者按時服藥、健康飲食、癥狀自處、情緒管理、社交管理評分比較，差異均無統計學意義（

P

﹥0.05）。干預后，兩組患者按時服藥、健康飲食、癥狀自處、情緒管理、社交管理評分均高于本組干預前，且干預組患者的上述評分均高于對照組，差異均有統計學意義（

P

﹤0.05）。（表3）

表3 干預前后兩組患者自我管理能力評分的比較（± s）

2.2 遵醫行為的比較

干預后，干預組患者中定期復診、術后接受輔助治療、進行功能鍛煉的比例均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（

P

﹤0.01）。（表4）

表4 干預后兩組患者遵醫行為的比較[ n（%）]

2.3 并發癥發生情況的比較

干預組患者的并發癥總發生率為13.33%，明顯低于對照組的33.33%，差異有統計學意義（

P

﹤0.01）。（表 5）

表5 兩組患者并發癥發生情況的比較[ n（%）]

2.4 QLICP-HN評分的比較

干預前，兩組患者QLICP-HN中軀體功能、心理功能、社會功能及頭頸癌特異功能評分比較，差異均無統計學意義（

P

﹥0.05）。干預后，兩組患者QLICP-HN中軀體功能、心理功能、社會功能和頭頸癌特異功能評分均高于本組干預前，且干預組患者的上述評分均高于對照組，差異均有統計學意義（

P

﹤0.05）。（表6）

表6 干預前后兩組患者QLICP-HN評分的比較（± s）

3 討論

3.1 TTM干預可提高喉癌患者的自我管理能力

喉癌是發生率僅次于肺癌的常見惡性腫瘤，其真正病因尚未明確，但多項研究表明主要與過度吸煙、長期飲酒、空氣/環境污染、人乳頭狀瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染、內分泌變化及遺傳等因素相關，其中多數學者認為吸煙、飲酒是引發喉癌的主要危險因素。患者對煙、酒的依賴大都是因自我管理能力低下造成的生理性或心理性成癮，因此，戒煙、戒酒可以保證術后康復效果，避免腫瘤復發，對提高喉癌患者的自我管理能力意義重大。本研究對患者實施TTM干預，根據患者不同階段的需求將其行為描述為某一過程，進行該階段針對性干預，若在下一階段評估中，患者行為階段發生改變，則更換為新階段干預措施，因此TTM干預也是動態循環過程。例如本研究中某例喉癌手術患者在評估時處于意向階段，描述為術后有戒煙、戒酒想法，但害怕出院后無醫護人員監管無法自行堅持，且戒斷過程難忍，此時則使用意向階段干預方法，著重向患者講解戒煙、戒酒的好處，如可加快康復進程、減少咳嗽、改善睡眠、降低喉癌復發風險，同時也可降低冠心病、呼吸系統疾病等發生風險，幫助患者認識到戒煙、戒酒行為利大于弊，促使其做出戒煙、戒酒行動承諾，下一次干預則進入準備階段，采用準備階段干預方法，該例患者在各階段不同方法干預下最終達到在干預6個月內戒煙、戒酒的健康行為目標。TTM干預按照患者行為階段分級，較常規干預的“一視同仁”則更具計劃性、目標性、針對性。本研究發現，干預后，干預組患者按時服藥、健康飲食、癥狀自處、情緒管理、社交管理評分均高于對照組，表明TTM干預可有效提高喉癌患者的自我管理能力。

3.2 TTM干預可強化喉癌患者的遵醫行為

喉癌切除術由于具有手術時間短、創面小、傷口恢復較快的優勢，使得部分患者出院后便掉以輕心，忽視醫囑的重要性。醫囑是為患者康復提供科學、有效的指導，不遵醫囑輕者可表現為康復進展減慢，重者甚至可出現并發癥，威脅生命安全，因此謹遵醫囑對患者術后恢復機體功能十分必要。本研究在患者出院后根據患者行為階段的不同，講解定期復診、術后接受輔助治療、進行功能鍛煉帶來的好處及不遵醫囑可能產生的后果，鼓勵患者堅持三項遵醫行為，對已經在堅持的患者表示肯定。例如，本研究某例患者在出院后4個月表示自己已經康復得差不多，不需要再定期復診和接受輔助治療，此時該患者處于行動階段，健康行為剛建立不穩定，干預時應肯定患者前期的遵醫行為，引導其感受定期復診對自身病情監測的好處，是否繼續進行輔助治療也需要復診時由醫師給出專業判斷，鼓勵患者堅持定期復診，強化遵醫行為，該例患者在TTM干預下最終堅持定期復診，表現出良好的遵醫行為。本研究發現，干預后，干預組患者中定期復診、術后接受輔助治療、進行功能鍛煉的比例均明顯高于對照組（P﹤0.01），表明TTM干預可強化喉癌患者的遵醫行為。

3.3 TTM干預可降低喉癌患者的并發癥發生率并改善其生活質量

喉癌的切除治療因病情的不同可能會引起發音、吞咽、呼吸功能異常，改變患者外在形象等，患者極易因生理功能的改變引發一系列心理、社會功能問題，降低其生活質量。本研究中TTM干預提升了患者的自我管理能力，鞏固了遵醫行為，給患者的生理、心理帶來積極影響，改善了其生活質量。本研究結果顯示，干預后，干預組患者的并發癥總發生率明顯低于對照組，且軀體功能、心理功能、社會功能和頭頸癌特異功能評分均高于對照組，進一步證實了TTM干預可改善喉癌患者的生活質量，降低并發癥發生風險。

綜上所述，TTM干預可為患者帶來一系列積極影響，提高喉癌患者術后的自我管理能力，強化遵醫行為，減少并發癥發生風險，進而提高其生活質量。