高位SMAS筋膜聯合“拉網式”脫垂頰脂墊懸吊在面部除皺術中的臨床應用

李振剛

摘要：目的：探究高位SMAS筋膜聯合"拉網式"脫垂頰脂墊懸吊在面部除皺術中的臨床應用。方法：選取2017年1月～2021年8月在我院行面部除皺術的患者40例，行高位SMAS筋膜除皺手術的同時，對頰脂墊脂肪予以“拉網式”懸吊。分析患者術后并發癥發生的原因，及患者對本治療方案的滿意度。結果：采取本治療方案的40例患者均順利完成整個手術，術后僅有1例患者出現血腫;滿意度調查顯示，40例患者的主觀滿意率達95%（38/40）。結論：高位SMAS筋膜聯合"拉網式"脫垂頰脂墊懸吊在面部除皺術，可以改善患者頰脂墊下垂膨出的狀態，達到中下面部年輕化的目的，值得在臨床推薦使用。

關鍵詞：高位SMAS筋膜;“拉網式”脫垂頰脂墊懸吊;面部除皺術;頰脂墊

導致面部老化的原因涉及皮膚、軟組織和骨骼多個方面，主要的臨床表現是皮膚松垂、皮下組織下垂堆積、鼻唇溝加深、下頜緣贅肉形成。面部除皺術又稱面部提升術，是對抗面部老化最直接有效的方法，目前已成為整形外科中最常見的外科手術之一，其中最經典的是外側入路高位面部表淺肌肉筋膜系統（SMAS）顳頰頸部除皺術[1]。SMAS主要是對面部結構進行多重懸吊，但是該方法對于體積較大的頰脂墊懸吊效果有限，尤其是中下部[2]。因此，如何在以面部軟組織多重懸吊的基礎上，保證去除多余皮膚并提緊固定的同時，積極懸吊頰脂墊并重新定位，以增加眶下、顴弓下及顳部組織容量值得探討。因此，本研究在對患者行高位SMAS筋膜除皺手術的同時，對頰脂墊脂肪予以“拉網式”懸吊，取得較好的臨床效果。

1對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月～2021年8月在我院行面部除皺術的患者40例為主要研究對象。納入標準：（1）面部老化類型包含以下任何一項者均可：皮膚松弛、皺紋加深、眼瞼松弛下垂、眉下垂、魚尾紋、鼻唇溝加深等;（2）均要求通過手術改善面部老化癥狀。排除標準：（1）嚴重心腦血管和其他系統性疾病者;（2）心理相關疾病者;（3）需長期持續服用抗凝藥物者。其中男2例，女38例，年齡28～60歲，平均（49.53±3.19）歲;同期手術類型：瞼袋去除術21例，脂肪填充術8例，重瞼成形術7例，下瞼退縮矯正術4例。所有患者均對治療的過程、結果、風險具有絕對的知情權，并由患者本人主筆簽署《知情同意書》。本研究經我院醫學倫理委員會審批。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備：醫護人員術前詳細了解患者的訴求，并根據患者面部的實際情況進行全面的評估，為患者設計科學的切口。為確保手術的順利進行，所有患者的手術均在全身麻醉的狀態下完成。當麻醉藥物發揮效用后，護理人員為患者做好面部手術的準備工作。

1.2.2 切口設計：在顳部發際內4～5cm處，沿耳前輪廓和皮紋設計耳前曲線形切口;沿耳輪腳、耳屏、耳垂輪廓，繞至耳垂后側，向上至顱耳溝下1/2處，水平延伸至發際線，再沿發際線下行約4cm。沿設計線切開顳部達顳淺筋膜淺面，仔細分離，注意保護毛囊，分離至外眥水平，將眼輪匝肌與皮膚下組織完全分離。沿耳前切口切開皮膚，沿顳部、耳后切口線向下延伸，在冷光源輔助下，于皮下脂肪層由外向內銳性剝離，仔細離斷顴弓韌帶、下頜緣韌帶與皮膚的連接。注意保持皮瓣的厚度。

1.2.3 SMAS瓣的剝離：從耳前切口開始，于SMAS深面采用長柄組織剪精細分離松解，剝離范圍局限于SMAS瓣的不動區，即SMAS瓣覆蓋腮腺筋膜淺面的區域。每剝離1cm，向后上方輕輕牽拉SMAS瓣，當能觀察到鼻唇溝的深度和走行角度可以隨著牽拉而發生改變時，則停止向內剝離。在分離SMAS皮瓣至咬肌皮韌帶遠端時，頰脂墊即清晰可見，于耳輪腳以上縱行切開顳淺筋膜，使用桃形剝離子在顳肌淺面進行廣泛松解。整體手術剝離范圍的內界為外眥、顴突最高點、咬肌前緣、鼻翼外2cm、口角外2cm;垂直向下延伸到頸部至第1條頸橫紋。剝離術區用0.02%利多卡因浸潤腫脹麻醉。完成一側剝離后，再剝離另一側，以減少單位時間內體內蓄積的麻醉藥物總量，每側面部腫脹液的注射量基本一致。

1.2.4 SMAS外周懸吊：用2-0可吸收線將耳前SMAS瓣以向外上的矢量折疊縫合。將顯露的頸闊肌與胸鎖乳突肌肌鞘縫合，進行外周懸吊。

1.2.5 頰脂墊的“拉網式”懸吊：用2-0可吸收縫線，將分離的脫垂脂肪墊體懸吊固定于其上方的SMAS-頤肌上，并提高頰脂墊，此為“網袋口”。在皮膚表面經額突點至口角水平做5等分的垂線，助手使用紋式鉗尖輕截標記點，以便術者確定皮下對應的懸吊點。術者在SMAS的“可動區”使用2-0 PDS-Ⅱ縫線對等分點進行深處錨定+耳前打結，這10股縫線構成“網袋”的主體，約束膨出的頰脂墊。

1.2.6 眼輪匝肌懸吊及切口關閉：用2-0可吸收線提緊眼輪匝肌，并適度上提、固定皮膚，逐個剪除多余頭皮、皮膚，頭皮采用釘皮機縫合，其余切口的真皮和耳后分別用6-0可吸收線和6-0單絲尼龍線縫合，耳前用7-0單絲尼龍線縫合。頰部、下頜緣部皮下各放置一個負壓引流管。切口表面放置一層油紗，然后平鋪4-6層紗布，最上方覆蓋一層棉墊，最后采用繃帶加壓包扎。

1.2.7 術后護理：根據引流量多少，術后第2～3天打開加壓包扎，拔除引流管。確定皮瓣無明顯血腫后，再次加壓包扎至第7天，拆除耳周縫線，稀釋典伏洗頭。術后1個月，拆除頭皮內皮釘。

1.3 觀察指標

（1）并發癥：統計患者術后早期并發癥發生率，包含：血腫、切口感染、面神經損傷、切口瘢痕。

（2）滿意度：術后采用電話回訪的方式對患者滿意度進行調查統計，共分為十分滿意、滿意和不滿意3個級別。滿意度=（十分滿意患者數+滿意患者數）/總患者數×100%。

2結果

2.1 并發癥

本研究共計患者40例，所有患者術后均取得良好的治療效果，其中僅有1例患者發生血腫，其余患者均無并發癥出現。血腫患者經局部抽吸后再次加壓包扎，隨后自愈。738EC1B9-D60A-4886-9ED5-57D689AB3734

2.2 滿意度

滿意度調查結果顯示，25例患者對本次治療予以十分滿意的評價，13例患者予以滿意的評價，另有2例患者對本次手術治療感到不滿意，總體滿意度達到95%（38/40）。深入了解患者不滿意的原因，其中1例自訴面部不對稱，1例訴面部局部出現凹陷。

3討論

頰脂墊作為面部深層脂肪組織，在面部軟組織形態的維持及變化中起到重要作用，與面部各個解剖層次的萎縮變化過程密切相關。從解剖基礎來看，頰脂墊通過面靜脈管與頰間隙分離，附著在頰肌筋膜上，隨年齡的增長面部老化逐步進展，骨性結構退縮，軟組織彈性下降，咬肌萎縮，SMAS層次也出現萎縮，面部靜脈管松動，覆蓋的軟組織層變薄[3]。然而，頰脂墊由于缺乏限制，易凸出到面中部，進而出現軟組織下垂的臨床表現。

SMAS超過咬肌前緣部分的前方是頰脂墊為了達到良好的除皺效果，需要掀起SMAS，進行SMAS瓣的折疊或切除才能獲得良好的懸吊效果。此時，相當一部分皮膚較薄患者為了避免皮瓣過薄影響血供，在剝離時會將部分SMAS層次保留在皮膚瓣上，但也造成了頰脂墊顯露，需要進一步處理[4]。Gong M等[5]研究發現，對患者采取SMAS切除術的同時聯合眼輪匝肌-顴骨脂肪重新定位，可以提升手術治療效果，并糾正患者的個體面部不對稱，重塑下頜和頸部輪廓。本研究發現，所有患者術后均取得良好的治療效果，其中僅有1例患者出現并發癥血腫。分析其原因在于，本術式的優勢為建立在經典的除皺術基礎上，更有針對性和目的性地處理了脫垂的頰脂墊，使其恢復至年輕時的解剖位置，能有效改善中、下部松垂的老化表現，從而撫平鼻脣溝，使下頷線條更為清晰[6]。但本方法手術時間較長，操作過程多，所涉及的結構關系復雜，偶有并發癥的出現。除此之外，本研究在回訪過程中還發現，有2例患者對本治療方案不滿意。對于這2例患者，我們建議在手術半年以上再行局部脂肪移植填充，可有效改善現狀。本研究主要的不足之處在于主要評價指標均為主觀指標，缺乏客觀評估結果，而且未對患者進行長期的術后隨訪，無法確定該術式是否具有長期固定頰脂墊的作用。

綜上所述，“拉網式”脫垂頰脂墊懸吊技術聯合經典的高位SMAS除皺手術，可恢復中下面部年輕化狀態，值得臨床推薦。

參考文獻

[1]周宇，李森愷，李強.面部除皺術的外科進展[J].中國美容整形外科雜志，2017，28（1）：53-56.

[2]王志軍，王巖，石恒，等.高位SMAS除皺術的關鍵點[J].中華整形外科雜志，2018，34（10）：809-813.

[3]抄龍芬，黃敬，原麗.SMAS層除皺術行面部年輕化的護理體會[J].中國醫療美容，2019，9（10）：117-120.

[4]吳樂昊，張暢，趙思純，等.高位SMAS筋膜聯合”拉網式”脫垂頰脂墊懸吊中下面部除皺術[J].中華整形外科雜志，2020，36（12）：1303-1307.

[5]Gong M，Yu L，Ren L，et al Lateral Superficial Muscular Aponeurotic System Stacking/Superficial Muscular Aponeurotic Systemectomy With Orbicularis-Malar Fat Repositioning：A Procedure Tailored for Female Asian Patients[J].Dermatol Surg.2020，46（7）：934-941.

[6]熊睿，楊大平.高位SMAS聯合顴脂肪墊及眼輪匝肌懸吊在面中部除皺術中的應用[J].中國美容整形外科雜志，2017，28（3）：148-151.738EC1B9-D60A-4886-9ED5-57D689AB3734