加長(zhǎng)柄水泥型關(guān)節(jié)置換治療高齡粗隆間骨折患者的臨床效果及對(duì)Harris評(píng)分的影響

楊國(guó)俊　石育芬　陳國(guó)清　岑怡彪

【摘要】 目的：探討加長(zhǎng)柄水泥型關(guān)節(jié)置換治療高齡粗隆間骨折患者的臨床效果及對(duì)Harris評(píng)分的影響。方法：選取2017年6月-2019年5月入住本院的高齡粗隆間骨折患者72例。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，每組36例。對(duì)照組應(yīng)用微創(chuàng)近端髓內(nèi)釘治療，研究組應(yīng)用加長(zhǎng)柄水泥型關(guān)節(jié)置換治療。比較兩組的臨床療效、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：研究組疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)、關(guān)節(jié)畸形、日常活動(dòng)能力和步態(tài)評(píng)分及總評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組下床時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P<0.05）。研究組的療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)高齡粗隆間骨折患者應(yīng)用加長(zhǎng)柄水泥型關(guān)節(jié)置換術(shù)，并發(fā)癥相對(duì)較少，Harris評(píng)分較高，術(shù)中出血量較少，手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間較短，療效佳，可以推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 高齡粗隆間骨折 加長(zhǎng)柄水泥型關(guān)節(jié)置換 Harris評(píng)分

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of cement joint replacement with extended handle in the treatment of elderly patients with intertrochanteric fractures and its influence on Harris score. Method： A total of 72 elderly patients with intertrochanteric fracture admitted to our hospital from June 2017 to May 2019 were selected. The patients were divided into the control group and study group， 36 cases in each group. The control group was treated with minimally invasive proximal intramedullary nailing， and the study group was treated with cement joint replacement with extended handle. Clinical efficacy， operation-related indexes and complications were compared between the two groups. Result： The pain， joint motion， joint deformity， daily activity ability， gait scores and total score of the study group were better than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The time of getting out of bed， operation time and hospitalization time of the study group were shorter than those of the control group， and the amount of intraoperative blood loss was less than that of the control group （P<0.05）. The curative effect of the study group was better than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The complication rate in the study group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The application of cement joint replacement with extended handle in elderly patients with intertrochteric fracture has relatively fewer complications， higher Harris score， less intraoperative blood loss， shorter operation time and hospitalization time， good efficacy and can be popularized.

[Key words] Elderly intertrochanteric fracture Cement joint replacement with extended handle Harris score

First-authors address： Lianjiang Peoples Hospital， Lianjiang 524400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.11.018

粗隆間骨折是較為常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，老年人屬于高發(fā)群體，可能與老年人年齡大、機(jī)體功能消退及骨質(zhì)疏松等問(wèn)題有關(guān)[1]。微創(chuàng)近端髓內(nèi)釘（PFNA）屬于一種經(jīng)典髓內(nèi)固定術(shù)式，其能夠使患者的骨折部位獲得良好的固定，但手術(shù)要求較為嚴(yán)格，操作復(fù)雜，術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間臥床靜養(yǎng)[2]。關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床也有大量應(yīng)用，本文主要探究對(duì)高齡粗隆間骨折患者應(yīng)用加長(zhǎng)柄水泥型關(guān)節(jié)置換的療效及對(duì)治療后Harris評(píng)分的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月-2019年5月入住本院的高齡粗隆間骨折患者72例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥85歲;Evans分型不穩(wěn)定者;入選患者行CT檢查均符合粗隆間骨折標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重精神障礙者;惡性腫瘤者;髖部陳舊性骨折及病理性骨折者;嚴(yán)重粉碎性多段骨折者;血液疾病及肝腎疾病者;手術(shù)不耐受者。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和研究組，每組36例。患者均對(duì)研究知情并簽署知情同意書(shū)，同時(shí)獲本院倫理委員會(huì)通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 患者應(yīng)用PFNA治療，患者仰臥于手術(shù)床上，給予患者全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，在股骨大粗隆上方5 cm處做一直切口，連接好定位針后借助透視在大粗隆頂點(diǎn)1/3及2/3交匯處進(jìn)針，之后將導(dǎo)針插入髓腔中，應(yīng)用空心鉆進(jìn)行開(kāi)口后，應(yīng)用合適的PFNA主釘置入髓腔，之后將導(dǎo)針拔出，將瞄準(zhǔn)器前傾角調(diào)整為15°左右，借助C臂透視將螺旋刀片的螺紋導(dǎo)針置入，應(yīng)用X線正位片，查看螺紋導(dǎo)針是否位于股骨頭下部1/3處，應(yīng)用側(cè)位片查看導(dǎo)針是否處于關(guān)節(jié)面>5 mm處且位于股骨頸中間。之后對(duì)患處實(shí)施測(cè)量，確定螺旋刀片的長(zhǎng)度，將合適的螺旋刀片置入后實(shí)施鎖定，最后參照瞄準(zhǔn)器將遠(yuǎn)端固定螺釘擰入并將尾帽擰緊，后將切口關(guān)閉。

1.2.2 研究組 患者應(yīng)用加長(zhǎng)柄水泥型關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，選用后外側(cè)入路做一長(zhǎng)約12 cm的Gibson切口，順切口方向?qū)⑵は陆M織、闊筋膜切開(kāi)，沿肌纖維方向分離臀大肌下段肌肉。將患肢進(jìn)行屈膝并內(nèi)旋，將梨狀肌、上下孖肌、股方肌、閉孔內(nèi)肌及閉孔外肌予以顯露，將下孖肌、股方肌、閉孔內(nèi)肌及閉孔外肌的止點(diǎn)應(yīng)用電刀切斷，之后分離上孖肌與閉孔內(nèi)肌間的肌纖維，保留關(guān)節(jié)囊的疏松結(jié)締組織和外旋肌群深面的聯(lián)系，在此間隙處將關(guān)節(jié)囊予以縱行切開(kāi)，切口為“T”字形，之后將其位于股骨頸的附著部位用刀片在止點(diǎn)部位剝離，大小為股骨頸周徑的50%～60%。股骨頸殘端處理完成后參照患者的骨折類(lèi)型截取股骨頭，將有價(jià)值的骨皮質(zhì)予以保存。之后清理髖臼，如髖臼軟骨出現(xiàn)嚴(yán)重的磨損，應(yīng)進(jìn)行磨損部位的清除，銼臼完成后將髖臼假體置入，調(diào)和骨水泥之后實(shí)施灌注，之后將加長(zhǎng)股骨柄置入，將鋼絲擰緊，置入股骨頭進(jìn)行試模并實(shí)施復(fù)位處理。之后主治醫(yī)師應(yīng)用C臂透視，對(duì)患者骨折復(fù)位狀況進(jìn)行了解，在長(zhǎng)度測(cè)量滿意后將人工股骨頭置入。之后清洗并消毒手術(shù)切口，將引流管置入后實(shí)施縫合。麻醉解除后，讓患者進(jìn)行雙側(cè)踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，并應(yīng)用關(guān)節(jié)活動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)儀（CPM）進(jìn)行早晚兩次鍛煉，應(yīng)用下肢靜脈泵實(shí)施治療，關(guān)節(jié)置換術(shù)后3～5 d，給予患者助行器輔助下負(fù)重行走。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組患者治療2個(gè)月后Harris髖關(guān)節(jié)功能，包括日常活動(dòng)能力和步態(tài)47分，疼痛44分，關(guān)節(jié)活動(dòng)5分，關(guān)節(jié)畸形4分，共100分，分值越高表明患者恢復(fù)情況較好[3]。（2）比較兩組下床時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間。（3）統(tǒng)計(jì)比較兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況，如深靜脈血栓、泌尿系感染、肺炎及褥瘡。（4）比較兩組患者治療1年后的效果，分為顯效、有效及無(wú)效，顯效是指可正常運(yùn)動(dòng)，無(wú)畸形或畸形不明顯，功能基本恢復(fù)正常，無(wú)疼痛感;有效是指可進(jìn)行基本運(yùn)動(dòng)，略有畸形，功能有所恢復(fù)但存在疼痛感;無(wú)效是指癥狀未改善。總有效=顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男21例，女15例;年齡86～97歲，平均（90.7±1.3）歲;其中35例摔傷，1例撞傷;Evans分型：13例Ⅲa型，12例Ⅲb型，11例Ⅳ型;傷后1～14 d入院，平均（7.5±1.8）d。研究組男22例，女14例;年齡85～96歲，平均（90.5±1.4）歲;其中34例摔傷，2例撞傷;Evans分型：14例Ⅲa型，13例Ⅲb型，9例Ⅳ型;傷后2～15 d入院，平均（7.7±1.6）d。兩組患者的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組Harris評(píng)分比較 研究組疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)、關(guān)節(jié)畸形、日常活動(dòng)能力和步態(tài)評(píng)分及總評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 研究組下床時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組患者的療效比較 研究組的療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

高齡粗隆間骨折主要是因交通事故、外傷、骨質(zhì)疏松及運(yùn)動(dòng)少等所致，伴隨老齡化加劇，此類(lèi)患者與日俱增[4]。粗隆間骨折治療的主要目的是關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率[5]。應(yīng)用保守治療會(huì)致使患者病殘及病死率的升高，所以，對(duì)于此類(lèi)患者通常會(huì)進(jìn)行早期手術(shù)，可以明顯提升生存率[6]。骨折部位的良好固定是手術(shù)最基本要求標(biāo)準(zhǔn)，早期離床活動(dòng)是最終目的[7]。手術(shù)方法種類(lèi)繁多，內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用最多，但此術(shù)式較不穩(wěn)固，對(duì)粗隆間骨折療效不甚理想，固定不佳，會(huì)造成髖內(nèi)翻、螺釘松動(dòng)及鋼板斷裂等不良現(xiàn)象[8]。高齡患者大多機(jī)體代償不佳，體質(zhì)比較弱，通常伴有許多的內(nèi)科疾病，骨折發(fā)生后必須要進(jìn)行長(zhǎng)期的臥床休養(yǎng)，因而增加了鈣的流失、致使壓迫身體局部，造成腸胃功能衰退，進(jìn)一步導(dǎo)致各種并發(fā)癥的出現(xiàn)，如壓瘡、深靜脈血栓及泌尿系統(tǒng)感染等[9]。本次研究中，對(duì)高齡粗隆間骨折患者應(yīng)用加長(zhǎng)柄水泥型關(guān)節(jié)置換術(shù)，下床活動(dòng)較早且無(wú)需長(zhǎng)期臥床，極大地降低了并發(fā)癥出現(xiàn)，研究組并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%，明顯低于對(duì)照組的33.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

有資料表明，對(duì)高齡粗隆間骨折患者應(yīng)用非手術(shù)治療，有62%左右的患者能夠引發(fā)髖關(guān)節(jié)功能受限，進(jìn)而使其死亡率增至27%左右[10]。對(duì)于粗隆間骨折患者應(yīng)用傳統(tǒng)的術(shù)式，極易造成骨折端移位以及內(nèi)固定失效等現(xiàn)象，從而使患者康復(fù)延遲，加重其生活經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11]。PFNA的應(yīng)用不需先鉆孔，其螺旋刀片置入時(shí)可嵌壓周?chē)琴|(zhì)，逐漸增加的芯直徑以及寬大的表面積可以保證理想的錨合力及嵌壓，可擠壓松質(zhì)骨，使其更加密集結(jié)實(shí)，增強(qiáng)了其抗切割的能力，使成角更具穩(wěn)定性，阻止髖內(nèi)翻發(fā)生，手術(shù)出血量少且未丟失松質(zhì)骨[12]。螺旋刀片所具有的自動(dòng)鎖定，可以很好地防止股骨頭及螺旋刀片旋轉(zhuǎn)。但本術(shù)式有較為嚴(yán)格的手術(shù)要求，如體位擺放、牽引復(fù)位等，手術(shù)操作較為復(fù)雜，醫(yī)生應(yīng)準(zhǔn)確判斷螺旋刀片在股骨頭內(nèi)的位置，且保證其所處位置安全。近、遠(yuǎn)端較多螺釘?shù)墓潭☉?yīng)用致使手術(shù)時(shí)間加長(zhǎng)，術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)臥床休息，增大了術(shù)后的感染風(fēng)險(xiǎn)[13]。人工股骨頭置換術(shù)對(duì)于治療粗隆間骨折有一定效果，但其需骨髓腔、假體柄及小粗隆部的股骨矩的緊密壓配來(lái)實(shí)現(xiàn)承重目的，但粗隆間骨折通常低于股骨頸骨折部位，大小粗隆部位的骨折同時(shí)發(fā)生，因而不利于承重[14]。特制加長(zhǎng)假體柄可以使假體與骨的界面長(zhǎng)度和接觸面積增加，從而加大了假體的穩(wěn)定性，將應(yīng)力由假體近端向股骨遠(yuǎn)端分散，借助微鎖固定及容積充填來(lái)實(shí)施輔助固定，降低了假體松動(dòng)下沉以及體柄穿破骨髓腔的風(fēng)險(xiǎn)[15]。對(duì)于高齡粗隆間骨折患者，主要以控制并發(fā)癥、縮短術(shù)后下床活動(dòng)的時(shí)間為目的實(shí)施治療。本次研究中對(duì)36例粗隆間骨折患者應(yīng)用了加長(zhǎng)柄水泥型關(guān)節(jié)置換術(shù)，對(duì)于骨折遠(yuǎn)端的早期穩(wěn)定極為有利，不影響近端的穩(wěn)定，該術(shù)式能夠重建骨折近端的解剖關(guān)系，更好的恢復(fù)外展肌力，筆者對(duì)兩組患者進(jìn)行了隨訪調(diào)查，術(shù)后2個(gè)月研究組的Harris評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

高齡患者為本文主要的研究對(duì)象，因此對(duì)手術(shù)、住院時(shí)間及術(shù)后各種注意事項(xiàng)展開(kāi)探討，高齡骨折患者在傷后立即開(kāi)展治療，能夠提升生存率[16]。高齡患者其器官處于衰退狀態(tài)，因而很容易出現(xiàn)諸多的并發(fā)癥，身體指標(biāo)恢復(fù)正常需要較長(zhǎng)一段時(shí)間，因而越早手術(shù)越利于身體恢復(fù)[17]。加長(zhǎng)柄水泥型關(guān)節(jié)置換術(shù)相比近端鎖定鋼板固定術(shù)，術(shù)后患者可以在短時(shí)間內(nèi)下床活動(dòng)，有效避免了長(zhǎng)期臥床所致的各種并發(fā)癥，如泌尿系統(tǒng)感染等，利于患者術(shù)后康復(fù)[18]。本次研究中，對(duì)高齡粗隆間骨折患者應(yīng)用加長(zhǎng)柄水泥型關(guān)節(jié)置換術(shù)，研究組下床時(shí)間明顯短于對(duì)照組，說(shuō)明該手術(shù)對(duì)人體產(chǎn)生的損傷較小，利于機(jī)體的恢復(fù);研究組手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，縮短了患者的痛苦時(shí)間，同時(shí)住院時(shí)間較短，術(shù)中出血較少，利于患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，整體提升了患者術(shù)后的生活質(zhì)量，結(jié)果顯示，研究組各手術(shù)相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

粗隆間骨折應(yīng)用加長(zhǎng)柄水泥型關(guān)節(jié)置換術(shù)實(shí)施治療，骨水泥能夠使假體獲得即時(shí)固定且極為牢固，為患者早期功能鍛煉奠定了良好的基礎(chǔ)[19]。股骨髓腔和人工股骨頭間的縫隙可以用骨水泥進(jìn)行充分填充，使松質(zhì)骨及骨小梁的間隙也被骨水泥所黏合，假體面、骨水泥及骨組織成為一個(gè)整體，阻止假體的下沉。借助骨水泥的快速穩(wěn)定性，使股骨和假體合二為一，股骨遠(yuǎn)端能夠分擔(dān)部分承重壓力，利于患者早期負(fù)重。加長(zhǎng)柄水泥型關(guān)節(jié)置換術(shù)治療粗隆骨折，其優(yōu)勢(shì)是將患者的疼痛快速消除，能夠早下床活動(dòng)，縮短臥床時(shí)間，良好的固定可以阻止骨不連及畸形愈合的出現(xiàn)，降低并發(fā)癥的發(fā)生。本次研究中，對(duì)高齡粗隆間骨折患者應(yīng)用加長(zhǎng)柄水泥型關(guān)節(jié)置換術(shù)，一年后隨訪調(diào)查顯示，研究組患者大部分都可正常運(yùn)動(dòng)，行走無(wú)畸形或畸形不明顯，各關(guān)節(jié)功能基本得到恢復(fù)，研究組的總有效率為94.4%，明顯高于對(duì)照組的72.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，對(duì)高齡粗隆間骨折患者應(yīng)用加長(zhǎng)柄水泥型關(guān)節(jié)置換術(shù)，并發(fā)癥相對(duì)較少，Harris評(píng)分較高，術(shù)中出血量較少，手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間較短，療效佳，可以推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-07-21） （本文編輯：姬思雨）