胸腔鏡食管癌根治術二氧化碳人工氣胸期間患者肺順應性及PaO2變化的臨床觀察

杜娟，王潔，朱學芳，肖計文，陳金紅，姚盛來

（淮陰醫(yī)院麻醉科，江蘇 淮陰223300）

20世紀末，Wolfor等[1-2]首次應用電視胸腔鏡（videoassisted thoracoscopic surgery,VATS）技術施行食管癌根治術，該技術具有創(chuàng)傷小、痛苦少、對肺功能的影響相對較輕，術后并發(fā)癥少及恢復快等優(yōu)勢，臨床治療效果顯著[3-4]。VATS手術時需手術側的肺萎陷，臨床麻醉多選用雙腔氣管導管，術中行單肺通氣，而近年來有研究者選用單腔氣管插管行雙肺通氣[3-5]，術中向手術側胸腔持續(xù)注入CO2形成人工氣胸使肺萎陷，效果良好。但CO2人工氣胸對機體的肺通氣功能易產生相關不良反應[4-6]。本研究觀察胸腔鏡下行食管癌根治術二氧化碳人工氣胸期間，患者肺順應性及PaO2的變化，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2018年1月至2020年6月在胸腔鏡下行食管癌根治術并應用二氧化碳人工氣胸患者30例，其中男21例，女9例；年齡49～74歲，平均（63.25±6.74）歲；體質量52～75 kg，平均（64.62±7.57）kg，身高155～172 cm，平均（164.36±5.85）cm；體重指數(shù)20.76～26.57 kg/m2，平均（23.84±1.52）kg/m2；二氧化碳人工氣胸時間103～126 min，平均（106.58±42.26）min。

1.2 納入及排除標準 納入標準：ASAⅠ～Ⅱ級；無呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病；肝、腎功能正常；簽署知情同意書；本研究經醫(yī)院倫理委員會審核批準。排除標準：長期大量吸煙，合并慢阻肺（COPD）及有哮喘病史者；術前肺功能檢查中，第1秒用力呼氣量（FEV1）或肺活量＜預計值的50%及血氣分析中PaCO2＞50 mmHg者；氣胸時間＜100 min者。

1.3 方法 術前肌注長托寧（成都力恩特制藥股份有限公司，國藥準字H20020606）1 g，入室后面罩吸氧4 L/min，常規(guī)無創(chuàng)監(jiān)測BP、ECG、HR、SpO2。局麻下頸內靜脈穿刺置管輸平衡液，橈動脈穿刺置管直接測量血壓（有創(chuàng)血壓）及采血供血氣分析。麻醉誘導：先靜脈緩慢注射咪唑安定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H10980025）1.5～2 mg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，國藥準字H20054171）0.3～0.4 μg/kg，丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20010368）1.5 mg/kg,順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20060869）0.15 mg/kg，肌松后插入7.0或7.5氣管導管。接麻醉機行控制呼吸，容量控制模式：潮氣量，8～10 mL/kg；呼吸頻率，12次/min。純氧供氣，氧流量為2.0 L/min。麻醉維持應用靜、吸復合麻醉，吸入七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20070172）（調節(jié)蒸發(fā)罐濃度2%～3%），靜脈持續(xù)泵注瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）。以順阿曲庫銨間斷靜注保持肌松。術中需要時追加靜注舒芬太尼5～10 μg。手術開始后用人工氣腹機（UHI-3型日本OLYMPUS公司）向術側胸腔持續(xù)注入二氧化碳建立人工氣胸，注氣流量為每分鐘3 L。人工氣胸的壓力設置為8 mmHg。

1.4 觀察指標 氣胸前（T0）、氣胸后30 min（T1）、氣胸后60 min（T2）及氣胸終止后10 min（T3）的MAP、HR、SpO2、氣道壓（峰壓、平臺壓）、肺順應性、PaO2的變化。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

T1、T2、T3 MAP、HR、SpO2與T0比較差異均無統(tǒng)計學意義；T1、T2 Ppeak、Pplat均明顯高于T0，順應性和PaO2明顯低于T0（P＜0.05）；T3時各指標與T0比較差異均無統(tǒng)計學意義，見表1。

3 討論

肺順應性是一個整體指標。可反映肺內壓力與容量變化間關系。肺內壓力和/或肺容量發(fā)生改變時均會引起順應性發(fā)生變化。肺順應性與含氣的肺泡數(shù)量相關，可客觀反映肺功能的情況。正常的順應性是正常通氣效率的基礎保證，雖然肺的順應性有靜態(tài)與動態(tài)之分。應用呼吸機控制呼吸的全麻患者，通常是持續(xù)通氣，較少阻斷氣流，檢測肺的動態(tài)順應性，同時，可反映肺的彈性和呼吸道阻力的變化。由于二氧化碳人工氣胸時需持續(xù)正壓向胸腔腔內注入CO2，胸腔內壓力及肺內壓力增高，使肺順應性明顯降低。本研究結果顯示，二氧化碳人工氣胸期間，順應性明顯降低（P＜0.05），且順應性環(huán)向右下偏移，與有關研究一致[7]。

表1 不同時間MAP、HR、SpO2及順應性和氣道壓比較（±s）

表1 不同時間MAP、HR、SpO2及順應性和氣道壓比較（±s）

注：與T0比較，aP＜0.05

時間T0 T1 T2 T3 MAP（mmHg）84.50±5.54 83.03±4.31 83.47±4.10 83.63±3.81 HR（次/min）78.67±5.46 79.17±5.10 80.30±4.29 80.27±3.86 SpO2（%）99.12±0.85 96.23±1.58 95.26±1.46 98.13±0.83順應性（mL/cmH2O）38.26±3.12 25.83±4.08a 23.85±4.02a 36.12±3.68 Ppeak（cmH20）16.86±1.02 24.25±1.15a 22.89±1.24a 17.08±1.31 Pplat（cmH2O）14.02±1.12 21.02±1.25a 20.86±1.30a 14.68±1.18 PaO2（mmHg）302.26±58.26 232.16±48.86a 202.15±41.46a 286.00±38.68

在循環(huán)功能相對穩(wěn)定的情況下，順應性與肺內的通氣∕血流比例（V/Q）密切相關，肺順應性的降低將增大V/Q比例失調。由于CO2的彌散能力較強，大于氧氣20倍，通氣較差的肺泡雖然排出CO2偏少，但通氣較好的肺泡可通過排出更多的CO2予以代償。使動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）的改變相對較小，而氧的運輸及交換受到血氧飽和度（SaO2）曲線處于高位水平段的影響，已達氧飽和狀態(tài)的肺泡已無代償通氣較差肺泡的空間。因此，V/Q改變對PaO2的影響較大。常引起PaO2和SaO2的降低。二氧化碳人工氣胸增加了肺內壓及部分肺血管的阻力，進一步影響肺內V/Q的分布。使肺內左向右分流即靜脈血摻雜增加，將導致PaO2下降。另外，二氧化碳人工氣胸縱膈常發(fā)生移位及隨控制呼吸時的擺動，使回心血量減少，心輸出量減少，若影響肺組織的灌注，也將加劇PaO2的下降，有學者[8]的研究指出，由于氣胸增加了肺的V/Q失調，使肺泡通氣效率下降，導致PaO2降低。本研究結果顯示，T1、T2 PaO2明顯降低，與T0比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。本研究PaO2雖有下降，但由于全麻期間是純氧供氣，PaO2及氧飽和度（SaO2）尚能維持在正常范圍。機體并無缺氧。此外，在氣胸終止后10 min各項指標均恢復到氣胸前水平。若人工氣胸持續(xù)時間較長，順應性及PaO2也進一步下降。

麻醉手術期間通過一些措施可減小肺順應性降低的程度及降低肺內分流和V/Q比例失調的程度。臨床麻醉中普遍應用吸入麻醉劑七氟醚及肌肉松弛劑，能明顯提高肺順應性，即使麻醉誘導期間在面罩通氣的情況下也有較好的作用[7-12]。使V/Q比例更趨合理。已有報道[13]指出，VATS手術二氧化碳人工氣胸期間采用保護性肺通氣策略應用稍快的呼吸頻率、小潮氣量+PEEP通氣模式、實時的肺復張均可降低術中氣道壓力，減輕對順應性的影響程度。

綜上所述，VATS手術期間應用二氧化碳人工氣胸，可明顯降低肺的順應性，且伴隨V/Q比例失調加大、肺內左向右分流及靜脈摻雜增加，導致氧分壓下降。臨床麻醉中可依據(jù)具體情況，采用稍快的呼吸頻率、稍小的潮氣量，保護性肺通氣策略等措施，降低二氧化碳人工氣胸對肺順應性的影響。