高頻超聲診斷甲狀腺乳頭狀癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的臨床應(yīng)用

孫健瑋，閆楠，丁丁，田宇，熊政

（昆明醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，云南 紅河州661000）

甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma,PTC）是甲狀腺癌最常見(jiàn)的病理類型，其發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)[1]。PTC的轉(zhuǎn)移方式以頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較常見(jiàn)[2]，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為PTC臨床治療選擇、預(yù)后評(píng)估的重要參考依據(jù)。本研究通過(guò)對(duì)PTC頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的高頻超聲顯像特征結(jié)合病理學(xué)診斷進(jìn)行分析，探討高頻超聲在診斷PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床應(yīng)用價(jià)值，旨在為PTC診治和預(yù)后提供影像學(xué)分析依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年5月至2019年10月在昆明醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院行甲狀腺切除術(shù)及淋巴結(jié)清掃術(shù)的PTC患者79例（87枚淋巴結(jié)）作為研究對(duì)象，其中男21例（25枚淋巴結(jié)），女58例（62枚淋巴結(jié)）；年齡25～63歲，平均（42.2±10.6）歲。患者及家屬均對(duì)本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)切除甲狀腺病灶病理確診PTC；術(shù)前高頻超聲檢查頸部發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)；甲狀腺病灶和淋巴結(jié)未進(jìn)行任何治療；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺非PTC的其他惡性腫瘤；存在甲狀腺切除及淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)禁忌證；存在導(dǎo)致頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的其他惡性腫瘤，如鼻咽部、消化道、乳腺等。

1.2 方法 使用日立阿洛卡ARRETAR70彩色多普勒超聲診斷儀，9L4高頻線陣探頭，頻率4～9MHz。取仰臥位，頭部保持正中，充分暴露頸部，按美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（American Joint Committee on Cancer，AJCC）標(biāo)準(zhǔn)將頸部淋巴結(jié)定位劃分為Ⅰ～Ⅵ區(qū)，其中Ⅵ為中央?yún)^(qū)，Ⅱ～Ⅴ為側(cè)頸區(qū)[3]。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)頸部淋巴結(jié)進(jìn)行常規(guī)超聲掃查，觀察淋巴結(jié)的短徑/長(zhǎng)徑（S/L）、短徑、長(zhǎng)徑、淋巴門結(jié)構(gòu)回聲、皮質(zhì)內(nèi)實(shí)性異常高回聲團(tuán)塊、實(shí)性高回聲團(tuán)塊內(nèi)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲（微小鈣化，直徑≤0.2 cm）、淋巴結(jié)內(nèi)部血流分布以及血流Adler分級(jí)等8個(gè)高頻超聲顯像指標(biāo)，結(jié)合各淋巴結(jié)的病理診斷結(jié)果進(jìn)行比較分析。以Adler分級(jí)[4]評(píng)估結(jié)節(jié)血流豐富程度，0級(jí)：結(jié)節(jié)內(nèi)無(wú)血流信號(hào)；1級(jí)：1～2個(gè)點(diǎn)狀或短棒狀血流信號(hào)；2級(jí)：1條管壁較清晰的血管或3～4個(gè)點(diǎn)狀血流信號(hào)；3級(jí)：多條網(wǎng)格或片狀的血流信號(hào)，或2條管壁清晰的血管。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

79例PTC患者行甲狀腺切除術(shù)及頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，87枚淋巴結(jié)根據(jù)術(shù)后病理診斷結(jié)果分為頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組（MLN，n=31）和頸部淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移組（NMLN，n=56）。MLN組中，PTC轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在頸部Ⅵ區(qū)占51.61%（16/31），在頸部Ⅱ～Ⅴ區(qū)分別占3.23%（1/31）、32.25%（10/31）、6.45%（2/31）和6.45%（2/31）。除頸部Ⅲ區(qū)外，PTC轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在頸部Ⅵ區(qū)占比顯著高于其他頸部各區(qū)（P＜0.05）。NMLN組中，淋巴結(jié)在頸部Ⅲ區(qū)占比為41.07%（23/56），在頸部Ⅱ區(qū)及Ⅳ～Ⅵ區(qū)分別占3.57%（2/56）、8.93%（5/56）、10.71%（6/56）和35.71%（20/56）。除頸部Ⅵ區(qū)外，非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在頸部Ⅲ區(qū)占比顯著高于其他頸部各區(qū)（P＜0.05）。根據(jù)淋巴結(jié)內(nèi)部血流分布，MLN組淋巴結(jié)門型、混合型和周圍型血流分布分別占19.35%（6/31）、45.16%（14/31）和35.48%（11/31）；NMLN組淋巴結(jié)門型、混合型和周圍型血流分布分別占55.36%（31/56）、17.86%（10/56）和26.79%（15/56）。兩組淋巴結(jié)形態(tài)（S/L≥0.5、短徑＞0.5 cm）、淋巴門回聲、皮質(zhì)區(qū)實(shí)性高回聲、皮質(zhì)區(qū)微小鈣化（鈣化直徑≤0.2 cm）、淋巴結(jié)內(nèi)血流Adler分級(jí)≥Ⅱ級(jí)等指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組淋巴結(jié)高頻超聲顯像觀察指標(biāo)比較（%）

3 討論

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是甲狀腺乳頭狀癌（PTC）主要的轉(zhuǎn)移方式，也是導(dǎo)致其復(fù)發(fā)的重要因素。超聲檢查對(duì)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷和評(píng)估，有助于PTC臨床治療方案的制定并指導(dǎo)術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍的選擇。毛明鋒等[5]研究顯示，頸部MLN的分布區(qū)域以Ⅳ、Ⅵ區(qū)為主，以中央?yún)^(qū)分布最多（73.8%）。本研究發(fā)現(xiàn)PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以Ⅵ區(qū)所占最高（51.61%），其次為頸部Ⅲ區(qū)（32.25%），頸部Ⅵ區(qū)是PTC發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要區(qū)域，與上述研究的部分結(jié)果一致。與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)位置較深、易受周圍組織影響不同，側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)具有較高的超聲顯示敏感度而更易被發(fā)現(xiàn)[6]。本研究中MLN在頸部Ⅲ區(qū)同時(shí)具有較高的檢出比例，提示在PTC頸部超聲檢查中，對(duì)Ⅵ區(qū)和Ⅲ區(qū)的重點(diǎn)觀察并結(jié)合其他區(qū)域的掃查有助于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢出。

短徑和短徑/長(zhǎng)徑（S/L）是淋巴結(jié)形態(tài)評(píng)估中較特異的指標(biāo)之一[7]，本研究結(jié)果顯示，MLN組S/L≥0.5 cm和淋巴結(jié)短徑＞0.5 cm比例明顯高于NMLN，兩組淋巴結(jié)長(zhǎng)徑＞1 cm比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示PTC轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)以短徑增大為主，可能與腫瘤細(xì)胞對(duì)淋巴結(jié)組織浸潤(rùn)、發(fā)生局限性膨脹相關(guān)。因此，對(duì)于淋巴結(jié)出現(xiàn)S/L≥0.5 cm或短徑＞0.5 cm的形態(tài)改變應(yīng)警惕腫瘤轉(zhuǎn)移的可能。

本研究發(fā)現(xiàn)MLN的淋巴結(jié)內(nèi)實(shí)性高回聲團(tuán)、皮質(zhì)區(qū)微小鈣化的比例顯著高于NMLN，與既往研究結(jié)果一致[2]。PTC在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病灶以實(shí)質(zhì)性高回聲為主，并可出現(xiàn)細(xì)點(diǎn)狀的強(qiáng)回聲（微小鈣化，直徑≤0.2 cm），可能與PTC的腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生甲狀腺球蛋白在淋巴結(jié)中沉積，微血管血栓形成、堿性磷酸鈣間質(zhì)內(nèi)或細(xì)胞內(nèi)沉積相關(guān)，而這種改變較少在良性淋巴結(jié)中出現(xiàn)[8]。提示淋巴結(jié)內(nèi)的實(shí)性高回聲團(tuán)塊、微小鈣化可作為高頻超聲診斷PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較特異的表現(xiàn)。

正常淋巴結(jié)的血流多為門型樹枝狀分布。本研究結(jié)果顯示，MLN的血流分布以混合型為主、且血流豐富程度增加（即門型血流和周圍型血流同時(shí)存在、淋巴結(jié)內(nèi)血流Adler分級(jí)≥Ⅱ級(jí)），而NMLN則以門型血流為主、血流Adler分級(jí)多為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，此結(jié)論與其他相關(guān)研究[6，9]相符。腫瘤組織生長(zhǎng)、血管生成因子等活性物質(zhì)的釋放導(dǎo)致淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶內(nèi)血流增多、血流分布異常與MLN血流分布呈混合型，且血流較NMLN更豐富。PTC頸部淋巴結(jié)局限性血流分布異常和豐富程度的改變可作為進(jìn)一步提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病變的有效指標(biāo)之一。

綜上所述，對(duì)頸部重點(diǎn)區(qū)域的掃查結(jié)合淋巴結(jié)S/L和短徑變化、淋巴結(jié)內(nèi)部實(shí)性高回聲團(tuán)塊和微小鈣化，以及淋巴結(jié)內(nèi)部血流分布和血流豐富程度的異常改變等高頻超聲顯像表現(xiàn)，有助于PTC頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷，對(duì)臨床診治方案的確定具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。