水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)聯(lián)合下斜肌切斷減弱術(shù)治療小兒斜視的臨床價(jià)值探究

姜偉萍，邵磊，王紅

（棗莊礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院眼科，山東 棗莊277000）

斜視是指雙眼無(wú)法在同一時(shí)間內(nèi)注視同一目標(biāo)，該癥又可分為麻痹性斜視、共同性斜視2種類型[1]。斜視大多數(shù)發(fā)生在幼兒時(shí)期，斜視患者由于其眼位不正，在注視目標(biāo)時(shí)，其目標(biāo)影像會(huì)落在中心凹處外，造成視物時(shí)出現(xiàn)復(fù)視[2]。而影像受到抑制時(shí)，則會(huì)喪失雙眼的單一視功能及立體感，導(dǎo)致視力發(fā)育不良，最終造成弱視[3]。水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)是臨床治療小兒斜視較常用的手段，具有一定的療效，但患者在術(shù)后視功能恢復(fù)不明顯。下斜肌切斷減弱術(shù)分為部分切除、切斷和后徙術(shù)3種，可通過(guò)降低下斜肌的外旋和上轉(zhuǎn)功能升高患者的外斜視度、降低外斜視度。有研究發(fā)現(xiàn)[4]，水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)與下斜肌切斷減弱術(shù)聯(lián)合治療小兒斜視患者的臨床效果顯著，能明顯改善患者的斜視度?；诖?，回顧性分析本院2016年9月至2019年11月收治的150例小兒斜視患兒的臨床資料，探究水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)聯(lián)合下斜肌切斷減弱術(shù)治療小兒斜視的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析本院2016年9月至2019年11月收治的150例小兒斜視患兒的臨床資料，根據(jù)不同治療方式分為兩組，每組75例。對(duì)照組男40例，女35例；年齡3～13歲，平均年齡（7.15±2.14）歲；疾病類型：內(nèi)斜視27例，外斜視25例，垂直性斜視23例。觀察組男38例，女37例；年齡3～12歲，平均年齡（7.01±2.04）歲；疾病類型：內(nèi)斜視26例，外斜視28例，垂直性斜視21例。兩組患兒臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有患兒家屬均對(duì)本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書(shū)。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 反復(fù)將同1個(gè)目標(biāo)物體看成2個(gè)影像，并伴有頭暈、惡心等癥狀；眼球向某個(gè)或各個(gè)方向轉(zhuǎn)動(dòng)受到限制；常喜歡歪頭看事物，伴有斜頸、瞇眼、畏光等。內(nèi)斜視：偏斜角度大，伴有高度近視或調(diào)節(jié)內(nèi)聚力和調(diào)節(jié)比率異常；外斜視：在陽(yáng)光下會(huì)表現(xiàn)出外斜的眼位，在過(guò)于強(qiáng)烈的太陽(yáng)光下常緊閉單眼，雙眼屈光度＜2.0 D；上下斜視：眼位向上或向下偏斜，并伴有頭部歪斜。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述斜視的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡3～13歲；首次手術(shù)；無(wú)手術(shù)禁忌證，耐受性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有雙眼弱視者；其他器官發(fā)育異常、眼部疾病者；合并有上呼吸道感染、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病者。

1.4 方法 術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)進(jìn)行屈光和視力檢查，并檢查患者的眼底、眼前節(jié)、外眼等情況；采用三棱鏡結(jié)合交替遮蓋法檢查患者的第一眼位看距離6 cm和看距離33 cm斜視度，并檢查眼球向下轉(zhuǎn)25°、向下轉(zhuǎn)25°后看距離33 cm的斜視度。對(duì)照組患者采用水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)，給予＜8歲的患兒全身麻醉，給予＞8歲的患兒局部麻醉，并取仰臥位；選取顳下象限球穹窿部（距離眼角緣9 mm處）于眼角緣平行處，做切口3 cm，然后依次分離結(jié)膜下組織，促使渦狀靜脈徹底暴露，最后沿眼部?jī)?nèi)外直肌行套圈式縫合。

觀察組患者對(duì)照組基礎(chǔ)上加用斜肌切斷減弱術(shù)治療，方法：給予＜8歲的患兒全身麻醉，給予≥8歲的患兒局部麻醉，并取仰臥位；選取顳下象限球穹窿部（距離眼角緣9 mm處）于眼角緣平行處，做切口3 cm，然后依次分離結(jié)膜下組織，暴露渦狀靜脈。在下直肌、外直肌做切口（距角膜緣8 mm處切口10 mm），分離組織，暴露下斜肌，打開(kāi)筋膜后，用器械小勾勾住下斜肌肌束，并分離筋膜，再采用血管鉗夾下斜肌，在近鼻緣處切斷肌束后，燒灼止血；在下直肌肢端處采用套圈進(jìn)行縫合，距離終端處則將其剪斷；最后，再采用套圈式手法縫合。

1.5 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)后3個(gè)月治療總有效率，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：治愈，患兒向上轉(zhuǎn)動(dòng)、向下轉(zhuǎn)動(dòng)25°，水平斜視度＜15°；顯效，患兒向上轉(zhuǎn)動(dòng)、向下轉(zhuǎn)動(dòng)25°，水平斜視度保持15°～18°；有效，患兒向上轉(zhuǎn)動(dòng)、向下轉(zhuǎn)動(dòng)25°，水平斜視度保持19°～20°；無(wú)效，患兒向上轉(zhuǎn)動(dòng)、向下轉(zhuǎn)動(dòng)25°，水平斜視度＞20°?？傆行?（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。比較兩組術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月的5 m斜視度，包括水平斜視度、垂直斜視度。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后3個(gè)月治療總有效率比較 術(shù)后3個(gè)月，觀察組治療總有效率（97.33%）高于對(duì)照組（89.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,見(jiàn)表1。

表1 兩組治療總有效率比較[n（%）]

2.2 兩組術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月5 m斜視度比較 術(shù)前，兩組水平斜視度、垂直斜視度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后3個(gè)月，觀察組水平斜視度、垂直斜視度均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組5 m斜視度比較（±s，°）

表2 兩組5 m斜視度比較（±s，°）

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)75 75水平斜視度術(shù)前-7.14±0.74-7.31±0.69 0.38＞0.05術(shù)后3個(gè)月-4.69±0.43-3.24±0.29 5.70＜0.01垂直斜視度術(shù)前14.15±1.25 13.98±1.17 0.23＞0.05術(shù)后3個(gè)月3.89±0.41 2.57±0.53 5.27＜0.01

3 討論

斜視在臨床中是一種較常見(jiàn)的眼科疾病，是指眼球的運(yùn)動(dòng)和位置出現(xiàn)異常后引起眼部視軸分離[5]。斜視患者在臨床中可按照其有無(wú)眼外肌功能障礙分為麻痹性斜視以及共同性斜視2大類。共同性斜視又稱為共轉(zhuǎn)性斜視，該類型表現(xiàn)為眼外肌功能正常、眼球無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙，但出現(xiàn)眼部視軸分離；麻痹性斜視又可稱為非共轉(zhuǎn)性斜視，是一種眼外肌本身存在功能障礙或神經(jīng)傳導(dǎo)異常導(dǎo)致眼外肌麻痹，從而出現(xiàn)眼部視軸分離，同時(shí)，患眼又伴有眼球運(yùn)動(dòng)障礙[6]。在確定患者是麻痹性斜視或共同性斜視后，便可按照眼位偏斜的方向分為內(nèi)斜視、外斜視以及垂直性斜視[7]。由于眼球的眼外肌過(guò)多，且在視物時(shí)需多個(gè)眼外肌參與協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，因此，需先詳細(xì)了解眼球眼外肌的附著位置，即外內(nèi)直肌、上下直肌以及上下斜肌。其中內(nèi)外直肌主要支配眼球水平運(yùn)動(dòng)，而上下直肌和上下斜肌兩組不僅能協(xié)助眼球的垂直運(yùn)動(dòng)，還具有支配眼球內(nèi)外轉(zhuǎn)動(dòng)，使眼球?qū)Ω鱾€(gè)方向均能定向注視[8]。

小兒斜視是指患兒的雙眼不能在同一時(shí)間注視同一目標(biāo)，該病的產(chǎn)生并不是由于患兒的視網(wǎng)膜琥珀晶狀體出現(xiàn)障礙，而是由于眼球的眼外肌出現(xiàn)障礙而導(dǎo)致，包括上下斜肌功能亢進(jìn)、垂直肌功能異常、水平肌肌力亢進(jìn)等[9]。臨床實(shí)踐表明[10]，上下斜肌功能亢進(jìn)是引起小兒斜視的最主要原因，因此，小兒斜視患兒臨床表現(xiàn)通常伴隨上下斜肌功能亢進(jìn)。治療小兒斜視時(shí)所采用的正位視覺(jué)訓(xùn)練、戴眼鏡、短時(shí)遮蓋等方式均為非手術(shù)手段，其能促進(jìn)患者的視覺(jué)發(fā)育以及矯正出現(xiàn)偏斜的眼位，但非手術(shù)手段起效較緩慢，而手術(shù)治療則能迅速發(fā)揮治療作用。水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)是一種以糾正患者眼球位置以及偏斜眼位的方式，能改善眼部外觀，從而重建視功能。下斜肌切斷減弱術(shù)是治療上下斜肌功能亢進(jìn)較為重要的治療方法，該術(shù)對(duì)于改善或消除垂直的非共同性具有良好的效果，但單一的治療手段，對(duì)于治療小兒斜視的效果不理想。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）；提示，水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)與下斜肌切斷減弱術(shù)聯(lián)合治療小兒斜視患兒的臨床效果顯著。下斜肌切斷減弱術(shù)先分離筋膜和眼球筋膜鞘，再將筋膜打開(kāi)，這有利于保護(hù)鄰近的血管組織，可有效避免出現(xiàn)出血、眼眶脂肪推脫等現(xiàn)象，再通過(guò)觀察肌束有無(wú)殘留，確保下斜肌功能亢進(jìn)完全喪失，保證治療效果[11]。下斜肌切斷減弱術(shù)與水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)聯(lián)合治療，能有效地提高治療效果，促進(jìn)下斜肌功能快速恢復(fù)[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組水平斜視度及垂直斜視度均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；表明水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)聯(lián)合下斜肌切斷減弱術(shù)治療希爾斜視可促進(jìn)患者恢復(fù)斜視度，并可消除下斜肌功能亢進(jìn)。

綜上所述，水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)與下斜肌切斷減弱術(shù)聯(lián)合治療小兒斜視患兒的臨床效果顯著，可促進(jìn)患者恢復(fù)斜視度，并可消除下斜肌功能亢進(jìn)，值得臨床推廣。