無痛腸鏡患者術后認知能力改變探析

陳小源，鄭耀明，鐘碧瑩，梁婷

（江門市人民醫(yī)院麻醉科，廣東 江門529023）

隨著人們生活水平的提高以及飲食習慣的改變，胃腸系統(tǒng)疾病的發(fā)生率呈逐年上升趨勢[1]。消化內(nèi)鏡檢查作為胃腸道診斷與治療的重要手段，隨著舒適化醫(yī)療的發(fā)展，靜脈全麻在胃腸鏡術中能有效減輕患者對侵入性內(nèi)鏡檢查的恐懼與痛苦，提高患者診療的依從性與準確性，減少胃腸鏡不良反應，縮短住院時間[2]。但全麻后認知功能障礙影響患者術后恢復[3]，尤其是無痛胃腸鏡患者鏡檢術后短時間出院，其認知功能恢復狀態(tài)將對術后生活與工作有直接影響。本研究觀察不同年齡段患者無痛腸鏡術后麻醉復蘇過程中認知恢復程度，旨在為臨床工作提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年6月至2019年8月在本院進行無痛腸鏡檢查患者120例，按年齡分為A組（19～39歲）、B組（40～59歲）和C組（60～79歲），每組40例。3組患者性別、體質(zhì)量等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性，見表1。納入標準：文化程度為小學以上；均對本研究知情同意并簽署知情同意書；術前神志清楚，美國麻醉師協(xié)會（ASA）I～Ⅱ級；無心腦血管疾病史，無精神障礙；近期未使用鎮(zhèn)靜催眠類藥物、抗抑郁藥物；無酒精濫用史，無麻醉藥物過敏或禁忌證者；肝腎功能正常；體重指數(shù)≤35 kg/m2。排除標準：術中出現(xiàn)呼吸抑制（SPO2＜92%，需呼吸機輔助通氣才能改善）或血流動力學波動（血壓波動≥30%或心率≤50次/min，并持續(xù)≥1 min）；合并腸道腫物，需即時行腸鏡下腫物電切術；中途退出本研究。

表1 3組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data among the three groups

1.2 方法 本研究所有腸鏡操作均由同一名具有15年內(nèi)鏡經(jīng)驗的消化內(nèi)科副主任醫(yī)師完成，所有麻醉操作均由工作＞7年的麻醉主治醫(yī)師完成。所有患者術前均行腸道準備并常規(guī)禁食10 h、禁飲4 h，患者取左側臥位，開放上肢外周靜脈通道，經(jīng)鼻導管吸氧（氧流量3 L/min），連接監(jiān)護儀（Mindray-BeneView T6）監(jiān)測動態(tài)心電圖（ECG）、脈搏（P）、無創(chuàng)血壓（BP）、指脈氧飽和度（SPO2)。入鏡前，靜脈泵注丙泊酚中長鏈1 mg/（kg·min）（四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20163045，規(guī)格：10 mL:100 mg），至鎮(zhèn)靜深度Ramsay鎮(zhèn)靜分級4級，睫毛反射消失。術中予靜脈泵注丙泊酚中長鏈2 mg/（kg·min）維持麻醉效果。內(nèi)鏡退出肛門時停用麻醉藥物，麻醉結束。

1.3 觀察指標 比較3組患者術前（T0）、完全清醒時（T1）、術后30 min（T2）、術后1 h（T3）、術后2 h（T4）簡易智力狀態(tài)量表（MMSE）評分[4]；比較3組麻醉時間（從麻醉開始用藥至腸鏡退出肛門的時間）。比較3組麻醉時間睜眼時間（從停止麻醉用藥至輕呼名字能自主睜眼的時間）；比較3組麻醉時間定向力恢復時間（從停止麻醉用藥至患者能按指令正確抬起上肢的時間；比較3組麻醉時間完全清醒時間：從停止麻醉用藥至患者改良Aldrete評分達9分[5]的時間）。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t/F檢驗，多組計量資料采用方差分析，計數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2/Z檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3 組術前和術后心率和動脈壓比較 術前，3組HR和MAP比較差異無統(tǒng)計學意義；術后，3組HR和MAP均低于術前（P＜0.05），見表2。

表2 3組術前和術后心率和動脈壓比較（±s）Table 2 Comparison of preoperative and postoperative heart rate and arterial pressure among three groups(±s)

表2 3組術前和術后心率和動脈壓比較（±s）Table 2 Comparison of preoperative and postoperative heart rate and arterial pressure among three groups(±s)

注：與術前比較，aP＜0.05

組別A組B組C組例數(shù)40 40 40 HR（次/min）術前78.7±8.0 76.4±7.3 77.1±6.8術后67.8±7.3a 65.8±7.5a 66.4±6.8a MAP（mmHg）術前79.1±6.3 80.2±6.3 82.4±7.7術后75.5±4.8a 75.7±3.3a 77.0±4.9a

2.2 3 組麻醉與復蘇恢復過程比較 各組麻醉時間、丙泊酚用量比較差異無統(tǒng)計學意義；C組睜眼時間、完成指令時間、清醒時間均長于A組和B組（P＜0.05），見表3

表3 3組麻醉與復蘇恢復過程比較（±s）Table 3 Comparison of anesthesia and resuscitation among three groups(±s)

表3 3組麻醉與復蘇恢復過程比較（±s）Table 3 Comparison of anesthesia and resuscitation among three groups(±s)

注：與A組比較，aP＜0.05；與B組比較，bP＜0.05

組別A組（n=40）B組（n=40）C組（n=40）麻醉時間（min）5.2±1.1 5.5±1.1 5.2±1.0 PRO用量（mg）117.0±18.1 113.8±15.5 120.5±17.1睜眼時間（min）5.0±1.3 5.5±1.1 7.8±1.6ab完成指令時間（min）8.3±1.3 9.6±1.9a 11.7±2.1ab清醒時間（min）12.2±2.0 14.3±2.4a 17.4±2.5ab

2.3 3 組MMSE評分和認知恢復情況比較 術前各組MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學意義；T1～T4，B組與A組、C組MMSE評分比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；A組與B組除T4時與術前MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學意義，T1、T2、T3這3個時間點比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；C組T1～T4 MMSE評分與術前比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。T1時，B組出現(xiàn)3例，C組出現(xiàn)33例認知功能障礙；C組在T2、T3時仍分別存在23例、2例認知功能障礙，3組T4時均未見出現(xiàn)認知功能障礙。T1～T4，C組認知能力恢復度均明顯低于A組與B組（P＜0.05），見表4。

表4 3組MMSE評分和認知恢復情況比較（±s）Table 4 Comparison of MMSE score and cognitive recovery among three groups(±s)

表4 3組MMSE評分和認知恢復情況比較（±s）Table 4 Comparison of MMSE score and cognitive recovery among three groups(±s)

注：與術前比較，aP＜0.05；與A組比較，bP＜0.05；與B組比較，cP＜0.05

時間T0 T1 T2 T3 T4 A組（n=40）MMSE評分（分）29.5±0.5 25.2±0.9a 27.1±1.0a 28.6±0.5a 29.4±0.5認知能力恢復度（%）85.6 92.0 97.0 100.0認知功能障礙00000 B組（n=40）MMSE評分（分）28.9±0.8 24.6±0.7ab 25.5±1.2ab 28.0±0.8ab 28.6±0.7b認知能力恢復度（%）85.2 88.4b 97.0 99.1認知功能障礙03000 C組（n=40）MMSE評分（分）28.3±0.7 19.7±1.3abc 20.1±1.7abc 22.6±1.3abc 25.3±1.4abc認知能力恢復度（%）72.2b 73.4bc 82.7bc 92.6bc認知功能障礙0 33 23 20

3 討論

認知功能是對定向、注意、知覺、推理、言語、結構、記憶等深層次多維度的大腦綜合能力[6]，當某一或多維度出現(xiàn)障礙將影響整個認知能力水平[7]。術后認知功能障礙臨床表現(xiàn)為定向力障礙，記憶力受損，社會活動能力比如對時間、地點、人物的辨別力下降等。本研究中患者腸鏡術后3～10 min逐漸蘇醒，A組患者最快；且隨年齡增長，患者蘇醒時間逐漸延長，但均能在30 min內(nèi)完全清醒。而清醒時3組MMSE評分均較術前明顯下降，提示各組患者在清醒時認知能力并未能恢復術前水平。同時，清醒時B組出現(xiàn)3例，C組出現(xiàn)33例認知功能障礙，C組至術后1 h仍存在2例認知功能障礙，且MMSE評分僅恢復術前水平的82.7%。可見患者術后清醒與術后認知功能恢復并不同步，并隨著年齡增長更易出現(xiàn)認知功能障礙，這與Hanning[8]的結論一致。許德獎等[9]研究認為，老年人術后早期認知功能障礙發(fā)生率可達23.9%。本研究顯示2 h后，3組均未見認知功能障礙患者，但C組MMSE評分仍較術前下降，提示即使患者麻醉清醒離院，其認知功能逐漸恢復，但最終仍未完全恢復到術前水平，尤其是高齡患者。

目前關于術后認知功能障礙的病因機制尚未明確，有研究認為全麻藥的中樞作用機制可能是原因之一[10]。丙泊酚是一種短效靜脈麻醉藥，屬于烷基酚類藥物，具有麻醉誘導速度快、效果平穩(wěn)以及麻醉深度易控制的特點，常作為無痛鏡術及短小手術的主要麻醉用藥[11]。但有研究指出接受丙泊酚麻醉短小手術的患者，即使停藥后恢復意識，數(shù)小時后仍然存在語言、學習以及邏輯判斷等不同程度的認知功能的異常[12]，這與本研究結果相似。楊明友等[13]認為丙泊酚麻醉可影響覺醒，而導致認知能力下降。而國外也有研究[14-15]認為，年齡的增加、缺乏教育、麻醉時間的延長、多次手術、術后感染、炎性介質(zhì)、手術創(chuàng)傷等不良應激反應是早期術后認知功能障礙的危險因素。

對于如何改善術后認知功能，有研究[16]指出通過復合依托咪酯與丙泊酚能夠減輕麻醉用藥對認知功能的損害，劉興建等[17]研究中顯示復合用藥可使無痛胃腸鏡患者蘇醒以及記憶、計算、定向力恢復時間均短于單獨應用丙泊酚和依托咪酯，尤其適合老年患者；但兩者如何配比才能減少藥物注射痛及依托咪酯肌顫等不良反應有待觀察[18]。有研究[19-20]認為丙泊酚復合小劑量瑞芬太尼能縮短患者認知功能恢復時間，減輕疼痛，縮短全麻恢復時間，更適合短小手術，且在胃腸鏡診療中可進行術中喚醒[21]。

綜上所述，無痛胃腸鏡患者術后認知功能恢復與麻醉蘇醒并不同步，隨年齡增長患者術后意識恢復及認知功能恢復越慢，通過運用起效快、代謝快、作用時間短的麻醉藥物可加快術后認知能力恢復，但仍有待進一步的研究探索。