嬰兒心腔內(nèi)血栓填塞致死法醫(yī)學(xué)鑒定一例

（安徽明德司法鑒定所，安徽合肥 230000）

1.資料摘要

1.1 臨床資料

死者某某，女，年齡3個(gè)月。根據(jù)臨床資料顯示：患者因“喉頭有痰半月、氣促半天”入院，患兒于2020年7月1日至8月11日在某醫(yī)院因“新生兒重度窒息、混合性酸中毒、凝血功能異常、心肌損害、新生兒重度缺氧性腦病、右側(cè)氣胸、新生兒敗血癥、新生兒電解質(zhì)紊亂、新生兒病理性黃疸、新生兒肺炎”住院41d，期間出現(xiàn)四肢抽動，予以左乙拉西坦控制病情。患者于2020-07-01血細(xì)胞分析，C反應(yīng)蛋白0.7mg/L，白細(xì)胞28.0×109/L↑，中性粒細(xì)胞數(shù)14.7×109/L↑，中性粒細(xì)胞比率52.5%，淋巴細(xì)胞數(shù)11.8×109/L↑，淋巴細(xì)胞比率42.0%↑，紅細(xì)胞4.28×1012/L，血紅蛋白157.0g/L，血小板279.0×109/L，者于2020-07-01 行凝血四項(xiàng)：凝血酶原時(shí)間34.30s↑，患凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)化比值2.77↑，凝血酶原活動度19.39%↓，活化部分凝血活酶85.00秒↑，纖維蛋白原0.66g/L↓，凝血酶時(shí)間100.00秒↑。患者于2020-07-06，血一般細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定，經(jīng)培養(yǎng)5d后，無細(xì)菌生長。患者于2020-07-09，2020-07-25和2020-08-06 行血細(xì)胞分析，炎性細(xì)胞指標(biāo)均正常。2020年8月11日出院后，一直鼻飼左乙拉西坦20mg，每天兩次，富馬酸亞鐵1/4包，一天三次。至2020年8月14日，出現(xiàn)喉頭痰液較多，伴有氣促，來另一醫(yī)院就診，急診擬“重癥肺炎、先天性喉喘鳴、大腦性癱瘓”收住入院。臨床檢查：呼吸稍促，三凹征弱陽性，雙肺呼吸音粗糙，其余無異常。患兒于2020年10月15日，凌晨5點(diǎn)04分，血細(xì)胞分析，白細(xì)胞23.21×109/L↑，中性粒細(xì)胞數(shù)16.95×109/L↑，淋巴細(xì)胞數(shù)5.07×109/L↑，凌晨6點(diǎn)25分，突發(fā)心臟心率下降至40次/分，機(jī)械通氣下經(jīng)皮氧飽和度下降至60%，立即給予心肺復(fù)蘇，胸外心臟按壓，腎上腺素應(yīng)用。以上措施未見明顯療效，于2020年10月15日，凌晨6點(diǎn)55分，患兒宣告死亡。

死亡診斷：重癥肺炎、缺氧缺血性腦病、心肌損害、先天性喉喘鳴、應(yīng)激性潰瘍、營養(yǎng)不良、高鉀血癥、呼吸衰竭、循環(huán)衰竭。

1.2 尸體檢驗(yàn)

醫(yī)源性針孔處局部見頭皮下出血，打開顱腔，剝離硬腦膜，顱骨未見骨折，硬膜外、下未見出血，顱底未見骨折。切面腦組織水腫，腦室壓縮。頸胸腹聯(lián)合切開胸腹腔，右側(cè)頸部醫(yī)源性針孔處局部肌肉出血，舌骨、甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨無骨折，食管、氣管無異物堵塞；胸骨無骨折；打開胸腔，雙側(cè)胸腔積液，心包積液，心臟外觀未見明顯異常。剪開右心腔后，發(fā)現(xiàn)血塊填塞整個(gè)心腔，約雞蛋大小，直達(dá)肺動脈開口處（圖1）。打開腹腔，腹腔內(nèi)無積血、積液，各臟器、器官無破損，位置關(guān)系及形態(tài)正常。

1.3 顯微病理檢查

腦：彌漫性腦組織水樣變性，胞質(zhì)疏松，神經(jīng)元細(xì)胞內(nèi)尼氏小體消失；多發(fā)性腦軟化灶。心臟：心肌組織見水腫樣改變，部分脂肪變性，心肌細(xì)胞內(nèi)見大量脂褐素沉積；心肌間質(zhì)脂肪細(xì)胞浸潤；小血管內(nèi)見血栓形成；心腔內(nèi)血塊為混合血栓（圖2）。肺臟：肺泡腔內(nèi)見伊紅色水腫液；部分肺間質(zhì)增厚，散在炎性細(xì)胞浸潤；大部分肺泡細(xì)胞出現(xiàn)自溶性改變，肺泡上皮脫落（圖3）。腎臟：腎小管上皮自溶性改變，腎小管上皮細(xì)胞脫落入管腔；腎小球結(jié)構(gòu)清晰，分葉清楚。肝臟：部分肝細(xì)胞水樣變性，脂肪變性，散在肝細(xì)胞碎片狀壞死；小葉結(jié)構(gòu)正常，肝血竇急性擴(kuò)張。脾臟：紅髓質(zhì)界限清晰，未見明顯異常。胰臟：胰島細(xì)胞結(jié)構(gòu)清晰，未見自溶。腎上腺：腎上腺髓質(zhì)結(jié)構(gòu)未見明顯異常。腸：部分腸管。鏡下：小腸絨毛上皮部分脫落，未見明顯異常。

圖2 血栓為混合血栓

圖3 肺泡內(nèi)肺上皮細(xì)胞脫落

2.討論

新生兒窒息是新生兒死亡和傷殘的主要原因之一，會造成多器官系統(tǒng)性損傷[1]。主要累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，以及該系統(tǒng)支配下的所有效應(yīng)器導(dǎo)致效應(yīng)器功能障礙。另外，血液系統(tǒng)[2]和脈管系統(tǒng)[3]也會受到不同程度的損害，其損傷大小與缺氧程度呈現(xiàn)正相關(guān)的關(guān)系[4]。

新生兒窒息對血液系統(tǒng)的影響主要存在于凝血系統(tǒng)[5]，外周白細(xì)胞[6]，紅細(xì)胞[7]和骨髓系統(tǒng)[8]等。其中對于凝血系統(tǒng)的研究最為廣泛。對于凝血系統(tǒng)的影響主要包含：新生兒自身凝血因子分泌不全[9]；血小板生成減少以及血栓素的含量的增加[10]；凝血系統(tǒng)的激活。同時(shí)，窒息對于脈管系統(tǒng)的影響也不可忽視。缺氧會導(dǎo)致新生兒內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，致使血液中血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM），血管性血友病因子（vWF），組織型纖溶酶原激活物（t-PA），血小板ɑ顆粒膜蛋白-140和D二聚體顯著升高，增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[4]。血栓形成又會導(dǎo)致血液中形成無菌性白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著升高[11]。

凝血四項(xiàng)不僅可以觀察出患者的凝血功能是否有障礙，也可推斷出患者是否已經(jīng)出現(xiàn)凝血系統(tǒng)激活等癥狀。活化部分凝血活酶（APTT）：主要反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)狀況，常用于監(jiān)測肝素用量。增高見于血漿因子Ⅷ、因子Ⅸ和因子XI水平減低：如血友病A、血友病B及因子XI缺乏癥；降低見于高凝狀態(tài)。凝血酶原（PT）：主要反映外源性凝血系統(tǒng)狀況，延長見于先天性凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏及纖維蛋白原缺乏，后天凝血因子缺乏主要見于維生素K缺乏、嚴(yán)重的肝臟疾病、纖溶亢進(jìn)、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、口服抗凝劑等；縮短見于血液高凝狀態(tài)和血栓性疾病等。纖維蛋白原（FIB）：主要反映纖維蛋白原的含量。增高見于急性心肌梗死；減低見于DIC消耗性低凝溶解期。凝血酶時(shí)間（TT）：主要反映纖維蛋白原轉(zhuǎn)為纖維蛋白的時(shí)間。增高見于DIC纖溶亢進(jìn)期，低（無）纖維蛋白原血癥，異常血紅蛋白血癥，血中纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDPs）增高；降低無臨床意義[12]。

根據(jù)本案例臨床資料進(jìn)行分析，患兒出生后一天，凝血四項(xiàng)功能除去FIB指標(biāo)明顯下降以外，其余均大幅度上調(diào)。其中APTT和PT的延長，主要反應(yīng)出凝血因子的缺乏，但是必須要考慮到新生兒的凝血因子分泌在正常情況下就比成年人要少50%。所以這兩項(xiàng)指標(biāo)參考意義不大。而FIB的顯著降低和TT的顯著延長，集中說明了該患兒出現(xiàn)了DIC，這也進(jìn)一步解釋了出生一天后，患兒外周血出現(xiàn)白細(xì)胞異常增高的表現(xiàn)，隨后的血液培養(yǎng)也未見細(xì)菌，更加排除新生兒敗血癥的推斷― 白細(xì)胞異常增高是由于血栓形成而非細(xì)菌。

患兒第二次入院經(jīng)過兩個(gè)月死亡，在死前一小時(shí)，經(jīng)血常規(guī)檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞異常增高，而后出現(xiàn)心跳呼吸停止，經(jīng)過腎上腺激素等搶救措施，也未能重新恢復(fù)心肺功能。尸檢所見心臟打開后見血塊填充右側(cè)心腔延伸至肺動脈，鏡下觀察血塊為混合血栓。觀察肺部切片，為急性肺水腫，偶見肺泡腔中有炎性細(xì)胞，故死因并非死亡證明上的“重癥肺炎”，而是因?yàn)檠ㄌ钊麑?dǎo)致急性心力衰竭。血栓塊約為雞蛋大小，性質(zhì)為混合性血栓，而嬰兒下肢靜脈腔狹窄，所以心腔即為血栓形成的原始部位，而非像成年人一樣來自下肢靜脈。

筆者查閱臨床治療記錄，發(fā)現(xiàn)患兒先后兩次住院，醫(yī)院均未有針對血栓形成的抗凝治療。患兒因肺部有痰入院，可能加深了治療醫(yī)生對患兒患有肺部炎癥的印象，影像學(xué)檢查觀察到肺部有陰影，檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)血中白細(xì)胞升高，更加確定這種印象，所以只給予了抗炎治療，忽略了新生兒窒息不僅會影響呼吸系統(tǒng)功能，也會影響到脈管系統(tǒng)和血液系統(tǒng)的功能。本案例給我們的提示是在新生兒窒息的病例中，觀察到血液內(nèi)白細(xì)胞異常增高，不僅要考慮到是否有炎癥發(fā)生，也有可能是因?yàn)槿毖鯇?dǎo)致的內(nèi)皮細(xì)胞受損，而形成的血液凝血功能障礙。