毛發扁平苔蘚特殊皮膚鏡表現一例

趙 娣 郭艷陽 朱冠男 張榮利 閆 東 趙小東

第四軍醫大學西京皮膚醫院，陜西西安,710032

臨床資料患者，女，56歲。因脫發4個月于2015年10月9日來我院就診。患者4個月前無明顯誘因頭頂出現脫發，其上附著黃白色鱗屑，無明顯不適，脫發緩慢增多，于當地醫院按“雄激素性脫發”治療(具體不詳)，無明顯緩解，遂就診于我院。既往史：患“糖尿病”10余年，皮下注射胰島素控制可；否認高血壓病、心臟病等慢性病史，否認手術及外傷史，否認藥物過敏史。皮膚科查體：頭頂可見一類圓形脫發區，約10 cm×12 cm，形狀不規則，邊界欠清，頭發稀疏，頭皮無明顯萎縮，基底散在紅褐色斑片，表面附有黃白色鱗屑，未見束狀發，無滲液、結痂(圖1)。雙手足(指趾甲)未見改變(包括：點狀凹甲、點狀白甲、甲縱脊、橫溝)，其余部位未見特異性皮疹。

輔助檢查：拉發試驗陰性，毛發鏡檢示中間發15%～20%。皮膚鏡示：脫發區見紅褐色均質結構，其間可見散在分布的灰褐色顆粒狀色素沉著，白色條紋結構，毛囊周圍附著白色鱗屑，部分毛囊消失，脫發區可見大量豬尾樣毛發，部分被鱗屑包裹，部分未突破頭皮(圖2)。未見集簇性點狀血管級及樹枝狀血管擴張結構，未見黑點征、感嘆號發、斷發及黃點征等斑禿典型皮膚鏡表現。皮膚組織病理示：表皮萎縮變薄、基底細胞液化變性，真皮淺層淋巴細胞浸潤，可見噬黑素細胞，毛囊周圍淋巴細胞浸潤(圖3)。

診斷：毛發扁平苔蘚。

圖1 頭頂部毛發稀疏，可見紅褐色斑片,形狀不規則,邊界欠清 圖2 2a：鏡下呈紅褐色均質結構，可見散在分布的灰褐色顆粒狀色素沉著,白色條紋結構，毛囊口周圍附著鱗屑;2b：其間可見大量豬尾狀毛發、內生發，毛根附著鱗屑，毛干包裹鱗屑

圖3 3a：表皮萎縮變薄，基底細胞液化變性(HE，×40);3b：基底細胞液化變性，苔蘚樣界面皮炎，真皮淺層淋巴細胞浸潤(HE，×100);3c:毛囊周圍淋巴細胞苔蘚樣浸潤，界面處空泡變，毛囊周圍可見纖維化(HE,×100)

治療：給予口服甲潑尼龍16 mg日1次，輔以補鉀補鈣保護胃黏膜，治療1個月后皮疹范圍稍縮小，可見少許新生發，頭皮紅斑顏色變淡，鱗屑減少。目前隨訪6個月，電話隨訪患者脫發區進一步縮小，掉發明顯減少，有新毛發長出。

討論毛發扁平苔蘚，多見于30～70歲女性，也可見于兒童。典型毛發扁平苔蘚在發病過程皮疹通常出現圓尖頂紫紅色毛囊性丘疹，丘疹中央角化過度，形成棘狀角質栓，毛囊性丘疹可集聚成紫紅色斑片，無明顯瘙癢，以后逐漸引起局限性或泛發性脫發、瘢痕性脫發[1]。臨床表現易和其他類型脫發相混，如雄激素源性脫發、盤狀紅斑狼瘡等，應注意鑒別，必要時需結合病理檢查結果進一步明確。

皮膚鏡是近年來新興的一種無創診斷技術，它可以放大皮損，使醫生能夠進一步觀察到表皮、表皮和真皮交界處及真皮乳頭層的顏色和結構[2]，是皮膚色素性疾病診斷利器。但近年來在脫發疾病中越來越受到重視，因其可觀察到毛囊單位在開口處及表皮細微結構的信息、毛干形態[3,4]。例如黑點征、斷發、感嘆號發及營養不良的毳毛、真皮乳頭層的毛細血管擴張及頭皮顏色、毛囊周圍結構，從而用于臨床脫發的診斷和鑒別診斷。本例患者脫發以頂部頭皮為主，需要鑒別雄激素性脫發和頭皮盤狀紅斑狼瘡。這三種疾病的皮膚鏡表現各不相同：毛發扁平苔蘚皮膚鏡表現為銀白色毛囊周圍鱗屑，毛囊角栓及色素失禁導致的紫藍色斑片，晚期出現白點征及毛囊開口減少或消失[5]。雄激素性脫發皮膚鏡表現為：毛干粗細不一，直徑變細毛干增多，占全部毛干比例大于20%,早期病變毛囊口周圍可有略凹陷的褐色暈即毛囊周征，進展期可有黃點征，女性毛干變細程度比男性輕，但以毛囊單位的毛干數目減少為主，嚴重的患者存在無毛干的毛囊開口和頭皮色素沉著[5]。而盤狀紅斑狼瘡皮膚鏡表現包括：毛囊口減少或消失、毛囊角栓、頭皮色素脫失或色素沉著，瘢痕性白斑，灰褐色征、鱗屑、毛細血管擴張征、毛囊紅點征等，后者被認為是活動期LE患者頭皮損害的特點之一[5]。本例患者主要表現為頂部頭皮毛發稀少，該表現也多見于雄激素性脫發，但皮膚鏡表現中間發<20%,毛囊周圍未見褐色環等表現。而頭皮紅斑易與盤狀紅斑狼瘡相混，但該患者未見毛囊角栓、紅點征和擴張毛細血管結構，鏡下可見紅褐色均質結構，可見散在分布的灰褐顆粒狀色素沉著，毛囊周圍附著鱗屑，并可見豬尾狀毛發。因此通過皮膚鏡可以初步排除以上兩種診斷，最終通過病理檢查結果證實為毛發扁平苔蘚。

值得一提的是，本例患者除皮膚鏡下毛發扁平苔蘚典型特點外，通過皮膚鏡我們可以看到較多豬尾狀毛發、內生發，即毛發卷曲呈豬尾狀結構，毛囊口附著鱗屑，部分毛干被鱗屑包裹，部分毛干包裹于皮下。在皮膚鏡臨床特點中，豬尾狀毛發提示新生毛發，一般較短，可見于斑禿和瘢痕性脫發，瘢痕性脫發可出現單發豬尾狀毛發，規則卷曲，發梢較細，未見毛囊口典型特點描述[6]。瘢痕性禿發中的內生發，彎曲，穿透表皮，周圍有炎癥反應，提示患者可能因此有主觀不適感[6]。毛發鏡中毛發扁平苔蘚最顯著的特征是毛囊周圍的管狀鱗屑，可見到色素失禁導致的藍黑色色素沉著，這是由于毛囊漏斗部苔蘚樣界面皮炎所致[7]。本例患者見大量豬尾狀毛發，毛囊口附著鱗屑，卷曲毛干被鱗屑包裹，可能于毛囊漏斗部的苔蘚樣皮炎有關。內生發部分卷曲于表皮下，部分卷曲穿透表皮，皮膚鏡下卷曲結構類似于豬尾狀毛發，因此內生發的形成可能豬尾狀毛發(新生發)在生長過程中由于毛發扁平苔蘚毛囊周圍纖維化導致的。該表現在毛發扁平苔蘚的皮膚鏡表現中不常見，可能為少見診斷線索之一，但這一現象需要在更多樣本中觀察驗證。

皮膚鏡是一種無創性檢查，易被患者接受，能為臨床醫生提供有價值的診斷線索，隨著其在臨床上的應用范圍越來越廣，除早期應用較多的色素性皮膚病外，近年來在炎癥性皮膚病中的診斷價值也得到越來越多的認可。皮膚鏡特征與病理相結合[8]，了解其內在聯系，使得皮膚鏡在毛發相關皮膚疾病中得到廣泛應用，能夠在一定程度上減少毛發疾病誤診，目前皮膚鏡報道的毛發病例還比較少，因此我們應做更多的病例來總結每類毛發疾病在皮膚鏡中的表現特征，以利于進一步提高皮膚鏡在毛發疾病中的診斷價值。