新時代臨床醫學教學新形式的探索

顧斌　夏婷婷

[摘 要] 臨床醫學教育是培養醫學人才的重要組成部分，關系醫藥衛生改革、國計民生等重要問題，也是人民美好生活的基本保障之一。對新時代臨床醫學教學的現狀和存在的問題進行思考，提出臨床醫學職業素質與醫患溝通能力培訓，建立基于患者典型案例的臨床教學資源庫，完善系統的臨床研究課程，充分激發醫學生學習主觀能動性等臨床醫學教學與實踐的策略。

[關鍵詞] 臨床醫學;教學;新形式

[作者簡介] 顧 斌（1981—），男，江蘇蘇州人，博士，蘇州大學講師，主要從事臨床醫學內科學研究;夏婷婷（1984—），女，江蘇南通人，碩士，蘇州大學附屬第一醫院副主任醫師，碩士研究生導師（通信作者），主要從事臨床內科學研究。

[中圖分類號] G640? ?[文獻標識碼] A? ?[文章編號] 1674-9324（2021）12-0125-04? ? [收稿日期] 2020-08-27

臨床醫學不僅關系到全民族的健康，肩負救死扶傷的使命，也是全面建成小康社會的保障。《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》提出，要繼續深化臨床醫學教育改革，全面改善醫學人才培養質量，促進臨床醫學教育更好地服務于祖國醫藥衛生事業，服務于人民群眾健康的需求;因此不斷擴大臨床醫學人才培養規模，并提高其培養水平，值得臨床醫學教育者深入探索。

一、當代臨床醫學教育現狀與問題

近年來，我國高校臨床醫學專業出現了五年制本科、七年制碩士、八年制本碩博連讀以及“四證合一”的培養模式，盡管形式上存在差異，其宗旨是針對不同學習能力層次的學生安排相應強度的學習內容，目標都是為了培養出符合要求的臨床醫生或者醫學科研人才。不管哪種形式，從一名醫學生到一名合格的專科醫師，往往需要13年的培養時間，這與一名美國的專科主治醫師的培養時間是幾乎相等的[1]。盡管不同的培養模式有著各自的側重點與優缺點，但從結果上來分析，最終是讓醫學生成為合格和優秀的臨床醫生或科研人員，基于此我們在臨床醫學的教學與實踐中側重于學生對知識與能力的培養，而不是把眼光局限在畢業后取得什么樣的學位與證書。

隨著我國進入人口老齡化社會，老年人越來越多，而老年人發病的概率遠遠比年輕人要高;同時人們生活節奏的加快、生活壓力的加大、生活方式的改變，使得心腦血管疾病、糖尿病以及精神疾病的發病率明顯上升。我國的醫療資源主要集中在三級醫院，人們一有病就往大醫院跑，各大三級醫院可謂是人滿為患。在這種供求矛盾的情況下，三級醫院的醫生長期處于超負荷運轉狀態，缺少甚至沒有休假。各級醫院醫生過勞而死于工作崗位的報道近年來屢見不鮮。整體上需要培養更多合格的醫務工作者。

二、完善臨床醫學職業素質與醫患溝通能力培訓

在新時代中國特色社會主義條件下，醫務工作者對傳統的醫德有繼承的一面，又有需要開拓進取的一面。新時代中國特色社會主義醫德要求醫師全心全意為人民服務，救死扶傷，發揚革命的人道主義。其具體的內容包涵：忠于社會主義中國醫療事業，熱愛本職工作，把病人的疾苦放在首位，把維護人民生命健康，促進人民健康的發展，堅持不斷地同疾病作斗爭，把戰勝病魔作為自己崇高的職責;刻苦認真研究醫學，精益求精，積極創新，勇于面對并探索攻破疑難雜癥，深入開拓醫學新領域;對工作負責主動，作風嚴謹，待人平等，不收禮不收紅包;態度親和，服務細致，謹慎一絲不茍，盡己所能做到診斷嚴謹，治療到位;保守病人的隱私，言行舉止端莊和藹，不利用工作之便，侵害病人權利。只有醫師們加強醫德修養，才能更好地為人民的健康服務。更多的民眾將會認識到醫患雙方是處在同一個戰壕里面的戰友，雙方應該建立良好的信任關系，方能取得共同的勝利。因此，醫學生們對自己的職業和前途依舊可以充滿信心，在學生時期樹立正確的職業道德觀。尤為重要的是，醫學生要樹立正確的醫患溝通理念，在進行醫療診治行為前，掌握診療原則，與患者及其家屬進行充分的診治溝通。這也要求當下教學中完善教程內容，充分教導醫學生掌握醫患溝通技巧，具備判斷高危風險疾病狀態的能力，學習診療服務，讓患者及家屬滿意。例如，可以在教學中讓學生自己充當患者，在經歷診治患者過程的疑慮、擔憂、困惑等心理后，站在患者的立場、心理去更好地理解醫患雙方的角色，從而在診治過程中更好的對待患者，實施診療技術。

三、臨床典型案例教學資源庫有利于醫學生畢業時成為“會看病”的醫生

我國醫療資源存在分布不均衡性，例如廣東培訓基地有40個，北京有28家，而在寧夏、西藏規范化培訓基地只有2家，導致不同地區病人數量、病種等方面相差較大，學生在臨床實踐過程中得到的鍛煉也會不同。因此，我們提出建立基于患者典型案例的臨床教學資源庫，以患者為中心，讓學生從書本中來，到患者案例診治中去，再回到理論總結，將來應用于臨床實踐中。從內容表現形式來看，經典病例資源包含文字描述、音頻素材、X線/CT/MRI等圖片影像或者視頻等內容，它們緊密聯系結合形成有效教學單元。從專業內容來看，經典病例資源涉及疾病的診斷、治療、轉歸，以及生理、解剖、病理、病理生理、藥理等基礎醫學，是將知識體系縱橫連貫的，從點到體的全局概括。一個經典的臨床病例，往往融合了書本中多項理論知識點，不是學生死記硬背就會應用的，需要推理、總結、發散思維的過程，而正是有了這樣的思維過程，學生才會把書本理論知識更好的運用于臨床。其中尤為重要的是，可以通過視頻內容向學生展示將書本理論內容轉化為與患者及其家屬診治溝通的要點。因為在臨床實際工作中，醫生不僅需要具備扎實的專業知識和技能，還必須擁有恰當的交流與溝通能力，而對溝通態度、情感、方法、時機的把握，在書本中是很難體現出來的。近年來，我國醫患矛盾凸顯[2]，分析其中原因非常重要的一點是醫患雙方缺乏良好的溝通，在進行醫療行為過程中彼此之間未建立良好的信任關系，存在嚴重的信息不對稱。反思這些，有時候并不是醫生沒有掌握相關的診治知識，而是有的醫生僅僅停留在了專業知識的層面，忽視了把專業知識合情合理地傳遞給患者及其家屬，輕視了患者及其家屬在就醫過程的不良感受。建立這樣的資源庫需要充分利用現有的互聯網技術平臺，從而實現其高效運用。

這樣的臨床教學資源庫也將使每位學生獲得平等的學習機會，也在一定程度上彌補了不同水平教師的差異。用實際的臨床案例教學，使學員提高綜合分析診斷和治療問題的能力，是臨床教學的重要補充手段。我們所謂的臨床經驗豐富就是見多識廣，親身經歷診治多。例如，國內外在培訓麻醉專業醫生時均要求一定年限的醫生必須完成一定數量的麻醉實際操作，才可勝任實際工作。然而麻醉專業教學時間有限，不同地域醫院存在顯著差異，在有限的教學時間內多給不同層次的學員一些學習實際處理病人的技能，通過豐富的案例學習是一種有效且切實可行的方案。翔實的案例庫可提供病例，隨著計算機教學的普及，建立臨床案例資源庫變得既有必要性又有可行性，學生可以上機學習，多媒體教學圖文并茂，能動態顯示病情的發展變化過程，而且可以及時反饋學生判斷處理的結果，提供相應的解釋與答案。更值得我們慶幸的是，各種人體模型儀器已經設計的與真人極為接近，臨床技術操作技能如胸腔腹腔穿刺技術、氣管插管等可以通過模型實踐操作提高。我們深深體會到臨床案例資源庫的建立對臨床教學具有非常重要的意義。簡而言之，一個掌握了患者經典案例資源庫所有知識的醫學生，相當于已經繼承了行醫多年的醫師的經驗。這樣的知識體系已經遠遠超越了如今書本按章節羅列的結構，有利于醫學生畢業時成為“會看病”的醫生。

四、完善系統的臨床研究課程有助于醫學生畢業時成為“能研究”的醫生

與此同時，醫學生目前普遍存在臨床科研能力薄弱的問題。學生要在規定的時間內完成幾十門醫學課程的考試以及畢業論文的發表，導致其對于所選專業的專業知識、臨床技能幾乎是一個“囫圇吞棗式”的填鴨學習，甚至是疲于應付各項考試。大連醫科大學的一項調查顯示，在校200名臨床醫學專業型碩士，54.3%的學生認為缺乏臨床研究能力和科研思維的指導[3]。對此，我們提出完善系統的臨床研究課程。臨床研究涉及的內容包涵流行病學、醫學倫理學、臨床檢驗與診斷學、醫學統計學，以及相關基礎醫學專業知識，而這些知識在臨床醫學教學時往往由不同教師在不同學期單獨授課，彼此間是沒有交流的。

在實際臨床研究時需要把知識融會貫通起來，對于沒有臨床研究經驗的醫學生來講，這些松散的知識內容很難運用起來。具體來說，可以將各專科的一項著名臨床研究項目作為案例，對該項目的文獻調研、方案設計、樣本量預算、統計方法演示、結果結論推導、未來問題演繹一一向學生展示。例如上海交通大學醫學院為專業型碩士開設醫學統計學、臨床研究導論課程。然而繁重的各科室學習以及臨床工作任務，導致大多數學生都沒有能更合理的安排臨床研究學習時間，無法形成一個完整的臨床研究思維體系，這是臨床醫學專業型碩士學習過程中普遍存在并亟須解決的一個問題。我們應完善系統的臨床研究課程，臨床實踐應與科研思路相結合，強調循證醫學思維訓練，注重臨床相關檢驗的學習，融合醫學統計學的應用，有助于醫學生畢業時成為“能研究”的醫生。

五、充分激發醫學生學習主觀能動性

在互網絡信息技術高速發展的今天，臨床醫學教育必須適應時代發展的步伐，推進教學形式改革，增強學生自己是學習主體的主觀能動意識，充分利用信息技術和各種學習資源主動構建自己的醫學知識體系。在教與學的過程中，老師重在引導學生，采取多種教學形式活躍氣氛，增加經典案例、情景教學內容，增加影音教材;讓學生進行小組討論;鼓勵學生發言討論，從而有效促進學生各項能力的培養。

在完善臨床課程，提高教學質量的同時，為了進一步激發醫學生的學習熱情，明確學習發展方向，我們建議為面臨畢業與就業的不同專業的醫學生提供相應的職業前景規劃與輔導。例如，選擇讀博的同學，將面臨在學術研究上更大的挑戰，需要加強英語的閱讀書寫能力，為將來的博士學習打下堅實的基礎;而對于碩士畢業后選擇臨床工作的學生，應注重臨床實習期間臨床經驗的積累與總結，主動延長臨床學習時間，主動跟隨指導醫師診治重危患者，拓寬臨床知識面。另外對于計劃出國留學的學生，不僅需要通過相應英語聽說讀寫考試（如雅思、托福等），還需要深入了解國外醫學院校的培養模式，從而結合我國現狀，為自己的職業道路明確方向。由于醫學專業較其他專業的學習時期都長，建議增加對醫學生的獎學金設項獎勵。例如，美國近年來缺乏醫學研究人員和基層臨床醫師，昂貴的醫學學費是導致這一現象最主要的原因，不少醫學生畢業就面臨學費貸款，以至于即使是成績優秀的學生也不得不放棄自己的醫學夢想，轉而進入到其他高收入的行業中。而2018年紐約大學醫學院取消了所有醫學生的學費，這一政策吸引了許多優秀的學生加入到了醫學事業中。想要解決當今醫學教育面臨的挑戰，不僅需要擴大醫學院的錄取人數，還需要對醫學教育進行系統、全面的改造。我們對臨床醫學生的教育最終讓醫學生走向醫學舞臺的中心，讓他們有能力拼搏于新時代醫學發展的浪潮之中，應對各種臨床診治難題與科研困境。

六、結語

優化臨床醫學教材，促使醫學人才培養規模和結構滿足我國醫藥衛生事業發展需求，仍需要我們努力探索。我們根據自身經驗總結并提出建立基于患者典型案例的臨床教學資源庫，建立系統的臨床研究課程，充分激發醫學生學習主觀能動性，希望通過新的舉措有助于提高臨床醫學教學與實踐水準。在將來的臨床醫學教育中我們仍需更新教育教學觀念，創新教學方法與教材，強化醫學生職業道德，增強臨床實踐水平，從而提高人才培養水平，這將有利于深化高校醫學教育體制改革，加快實現世界一流醫學院建設，為祖國醫藥衛生事業更好更快發展培養高素質優秀醫學人才。

參考文獻

[1]殷峻.國內外醫學教育中臨床醫學學位與學制的比較分析[J].中國醫學教育術，2016，30（5）：502-506.

[2]王小蓮，馮罡.當前我國醫生職業的特點對醫學生教育的啟示[J].教育教學論壇，2015（32）：194-195.

[3]于萌，于昉，張俊，等.臨床醫學專業學位研究生與“四證合一”并軌培養的模式探討[J].醫學與哲學，2017，38（8B）：87-89.

Abstract： Clinical medical education is a major part of the country's training of medical talents. It is an important issue related to the reform of medicine and health， the national economy and the people's livelihood. It is also one of the basic guarantees for a better life of the socialist people with Chinese characteristics. This paper aims to think about the current status and problems of contemporary clinical medicine teaching and practice， proposes the clinical medicine training for improving professional quality and doctor-patient communication skills， establishes a clinical teaching resource database based on typical cases of patients， improves the clinical research courses， stimulates the subjective initiative of medical students， and explores the strategies of socialist clinical medicine teaching and practice in the new era.

Key words： clinical medicine; teaching; new forms