亞麻醉劑量氯胺酮與右美托咪定對(duì)老年骨科全麻患者早期術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響

天津市北辰醫(yī)院（300400）陳晨

老年患者是骨科疾病好發(fā)人群，且因?yàn)槟挲g較大，手術(shù)耐受能力較差極易導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。臨床有研究者指出，老年骨科患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的原因之一是術(shù)中所出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量有較大的影響，減輕或避免患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙出現(xiàn)尤為關(guān)鍵[1]。近年來(lái)隨著臨床研究的深入，發(fā)現(xiàn)亞麻醉劑量氯胺酮與右美托咪定均有改善老年骨科全麻患者認(rèn)知功能障礙的效果，尤其是亞麻醉劑量氯胺酮不僅有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的優(yōu)勢(shì)，且可以通過(guò)升高多巴胺水平來(lái)緩解認(rèn)知功能障礙，臨床應(yīng)用效果顯著[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年5月～2020年10月在我院骨科接受手術(shù)治療的126例老年患者為研究對(duì)象，所有患者均接受骨折手術(shù)治療，一般資料齊全，均對(duì)本次研究知情，且本次研究已經(jīng)得到我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)執(zhí)行。觀察組63例患者中男38例，女25例，年齡62～81歲，平均（69.7±6.3）歲，其中接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)/股骨頭置換術(shù)/股骨粗隆間髓內(nèi)釘固定術(shù)治療的患者分別為12例、23例、28例；對(duì)照組63例患者中男36例，女27例，年齡62～84歲，平均（69.9±6.3）歲，其中接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)/股骨頭置換術(shù)/股骨粗隆間髓內(nèi)釘固定術(shù)治療的患者分別為15例、22例、26例，上述資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組均接受常規(guī)面罩吸氧，開(kāi)放靜脈通路。對(duì)照組接受1μg/kg右美托咪定靜脈滴注，滴注速度控制為0.5μg/（kg·h），在手術(shù)結(jié)束前30min停止滴注。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受亞麻醉劑量氯胺酮（0.5mg/kg）靜脈滴注，隨后將右美托咪定靜脈滴注速度控制為0.5μg/（kg·h），在手術(shù)結(jié)束前30min停止滴注。兩組患者的麻醉誘導(dǎo)方案均是咪達(dá)唑侖（1～2mg）＋異丙酚（1.5～2.5mg/kg）＋芬太尼（3～5μg/kg），麻醉維持藥物包括瑞芬太尼0.2～0.3μg/（kg·min）與異丙酚2.5～4.0 m g/（kg·h）。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間及術(shù)前1d、術(shù)后第1d、術(shù)后第3d的簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)量表（MMSE）評(píng)分。MMSE評(píng)分：包括定向力（10分）、記憶力（3分）、注意力與計(jì)算力（5分）、回憶能力（3分）、語(yǔ)言能力（9分）。滿分30分，分?jǐn)?shù)在27～30分記為正常，＜27分記為認(rèn)知功能障礙，分?jǐn)?shù)越高表明患者精神越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究結(jié)果數(shù)據(jù)應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS23.0完成處理，計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料分別用±s、（n,%）表示，差異性分別對(duì)應(yīng)t檢驗(yàn)、X2檢驗(yàn)；檢驗(yàn)依據(jù)：P＜0.05表示差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間均早于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)附表1。

附表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s,min)

附表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s,min)

組別 例數(shù) 自主呼吸恢復(fù)時(shí)間 睜眼時(shí)間 術(shù)后拔管時(shí)間觀察組 63 8.78±4.21 15.77±8.63 20.98±6.87對(duì)照組 63 12.76±5.76 19.76±6.55 25.77±5.21 t / 4.428 2.923 4.410 P / 0.000 0.004 0.000

2.2 兩組術(shù)前術(shù)后MMSE評(píng)分比較 觀察組術(shù)后第1天及3天MMSE評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），但術(shù)后1周MMSE無(wú)明顯差異（P＞0.05），見(jiàn)附表2。

附表2 兩組術(shù)前術(shù)后MMSE評(píng)分比較(±s,分)

附表2 兩組術(shù)前術(shù)后MMSE評(píng)分比較(±s,分)

注：與術(shù)前1d比較*P＜0.05，與術(shù)前1d比較#P＞0.05。

組別 例數(shù) MMSE評(píng)分術(shù)前1天 術(shù)后第1天 術(shù)后第3天 術(shù)后第7天觀察組 63 26.96±2.11 25.76±3.12* 27.08±2.04# 27.21±2.41對(duì)照組 63 27.25±2.12 21.65±3.55* 24.88±3.11* 26.54±2.69 t / 0.101 6.893 5.325 1.47 P / 0.920 0.000 0.000 0.14

3 討論

術(shù)后認(rèn)知功能障礙是臨床一種常見(jiàn)的神經(jīng)認(rèn)知功能障礙，可以呈短暫性也可以呈長(zhǎng)久性，其發(fā)病機(jī)制尚不完全明確。老年患者因?yàn)闄C(jī)體生理功能下降，對(duì)各種應(yīng)激的承受能力較弱，尤其是接受手術(shù)治療的老年患者更易出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙[3]。老年骨折手術(shù)雖然可以有效改善骨折病情，提升患者生活質(zhì)量，縮短臥床時(shí)間，但由于老年患者腦功能下降，在麻醉藥物的作用下，容易發(fā)生認(rèn)知功能障礙，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、記憶力下降及神志淡漠等癥狀，嚴(yán)重時(shí)會(huì)對(duì)患者的生命安全產(chǎn)生影響。因此，如何有效降低老年骨折全麻患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙尤為重要，需要合理選擇麻醉鎮(zhèn)靜藥物[4]。

本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后第1d、第3d的MMSE評(píng)分均高于對(duì)照組，表明亞麻醉劑量氯胺酮聯(lián)合右美托咪定可以抑制或改善術(shù)后認(rèn)知功能障礙。分析原因與亞麻醉劑量氯胺酮及右美托咪定自身優(yōu)勢(shì)有較大的關(guān)系，亞麻醉劑量氯胺酮可以有效減少遞質(zhì)釋放，抑制向心性傳導(dǎo)，同時(shí)可以減輕中樞敏化，與開(kāi)放離子通道結(jié)合應(yīng)用時(shí)可以更好的抑制中樞敏化，增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果。此外，氯胺酮作為臨床一種苯環(huán)己哌啶衍生物，可以選擇性抑制丘腦內(nèi)側(cè)核，同時(shí)興奮邊緣系統(tǒng)。當(dāng)將氯胺酮?jiǎng)┝靠刂圃趤喡樽韯┝繒r(shí)可以通過(guò)升高多巴胺水平來(lái)改善患者的認(rèn)知功能。右美托咪定是全身麻醉的手術(shù)患者氣管插管和機(jī)械通氣時(shí)的鎮(zhèn)靜藥物，屬于α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，其優(yōu)勢(shì)在于可同時(shí)起到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及抗交感的效果[5][6]。更為重要的一點(diǎn)是，右美托咪定可抑制中樞神經(jīng)的交感興奮性，最大限度降低患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。亞麻醉劑量氯胺酮聯(lián)合右美托咪定聯(lián)合應(yīng)用可以起到保護(hù)神經(jīng)組織與神經(jīng)細(xì)胞的作用，這可能也是其保護(hù)神經(jīng)認(rèn)知功能的原因所在。