內鏡下黏膜切除術治療結直腸息肉的療效分析

施信榮

廣德市人民醫院消化內科，安徽廣德 242200

息肉指的是黏膜表面突出的一種贅生物,分為炎癥性息肉、增生性息肉、腺瘤等。隨著經濟社會的發展，人們生活水平的提高,壽命延長，結腸癌的發病率不斷增加,結腸息肉是結腸癌前病變的常見病癥[1]。2015年中國癌癥統計數據顯示[2]我國大腸癌發病率、病死率在全部惡性腫瘤中均位居第5位，其中新發病例37.6萬，死亡病例19.1萬。隨著內鏡設備和技術的日益進步,人們對疾病的認識不斷提高，醫生和健康檢查者越來越重視疾病的預防與篩查。更多的無癥狀人群進行電子結腸鏡檢查，研究者發現大腸腺瘤型息肉在無癥狀人群也有較高檢出率。結直腸腺瘤性息肉是大腸癌的癌前病變或危險因素，電子結腸鏡檢查發現結直腸腺瘤，并行內鏡下切除治療。切除腺瘤性息肉可消除這些癌前病變，防止腺瘤轉化為潛在的腺癌[3],從而降低大腸癌發病率。內鏡下息肉切除術包括EMR、內鏡下分片黏膜切除術（endoscopic partial mucosectomy,EPMR）、內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection,ESD）、高頻電凝切除術、氬氣刀灼除等，EMR、ESD可以整塊切除病變，達到治愈性切除，且獲得完整病變的標本并行病理檢查，確診病變是否有癌變，因而早期診斷、治療結直腸息肉是預防大腸癌的有效措施。為此，該研究選取2018年3月—2019年9月130例結直腸息肉患者，分別行EMR、電凝切除術，比較兩組的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在安徽省廣德市人民醫院消化內科行內鏡下切除術治療的結直腸息肉130例患者入組，其中，EMR治療組47例，男25例、女22例；年齡24～78歲。電凝電切術對照組83例，男60例、女23例；年齡29～73歲。兩組患者息肉均＜25 mm。對比兩組患者性別、年齡等一般資料，差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①經電子結腸鏡檢查確診者；②符合內鏡下結直腸息肉治療指征；③年齡18～80歲；④該研究經倫理委員會批準，患者本人知情同意，并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 ①有手術禁忌證；②內鏡下不能完全切除的復雜息肉或惡性息肉；③患有精神疾病無法配合治療者；④合并其他臟器嚴重疾病；⑤病理報告缺失。

1.3 方法

對照組直接予高頻電凝或圈套器切除息肉的方法。治療組是于息肉基底部黏膜下注射“生理鹽水+亞甲藍”注射液，息肉抬舉征陽性予完整圈套電切除，輸出功率40 WS，鈦夾夾閉創面，回收標本送檢。所有息肉治療術后禁食2～3 h，觀察1～3 d出院，6～12個月復查電子結腸鏡。

1.4 觀察指標

該研究中，研究對象內鏡下切除治療后病變被整塊切除，無殘留，術后原病變無復發，視為治愈性切除。其中病變是否被完整切除是重要指標，病變分塊切除不能視為治愈性切除。結直腸息肉內鏡下切除的并發癥：①出血：EMR、高頻電凝電切術治療過程中及術后出血，可再次內鏡下止血處理；②穿孔：治療中穿孔可鈦夾夾閉創面，較大穿孔或術后遲發性穿孔可腹腔鏡手術修補；③感染：術前預防性應用抗生素，術后出現感染，抗感染治療。

1.5 統計方法

數據應用SPSS 21.0統計學軟件進行分析，計數資料以頻數（n）和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療結果

130例結直腸息肉患者中，治療組47例均完整切除病灶，治愈性切除率100.0%，對照組76例完整切除病灶，治愈性切除率91.6%，兩組治愈性切除率對比，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。術后病理治療組42例為腺瘤性息肉，30例伴有低級別上皮內瘤變（low grade intraepithelial neoplasim，LGIN），7例有中度異型。對照組62例為腺瘤性息肉，41例伴有低級別上皮內瘤變（LGIN），1例有中度異型。

表1 兩組患者結直腸息肉病理類型比較[n(%)]

2.2 并發癥發生情況

①出血：治療組術后因鈦夾脫落遲發性出血1例，再次內鏡下鈦夾止血治療，總并發癥發生率2.1%；對照組術中2例出血，術后出血1例，成功下鈦夾止血治療；②穿孔：治療組無穿孔，對照組術后穿孔1例，外科修補，總并發癥發生率4.8%，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者并發癥發生率比較

3 討論

大腸息肉是消化系統的常見疾病，早期大多無典型癥狀。結腸息肉形態分為山田Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型，結腸腫瘤性息肉根據其組織學特征又可分為管狀腺瘤、乳頭狀腺瘤、混合性腺瘤,非腫瘤性息肉根據其組織學特征又可分為增生性息肉、炎性息肉、錯構瘤性息肉等。盡管結腸息肉起病隱匿，早期可典型無癥狀，但隨著內鏡技術的完善，無痛腸鏡的開展，無癥狀人群結直腸息肉通過腸鏡檢查被發現。根據統計該院2018年電子結腸鏡檢查1 712例，息肉檢出率27.4%，大腸癌檢出率4.5%，40歲以下息肉檢出率16.3%，大腸癌檢出率1%，40歲以下息肉檢出率30.1%，大腸癌檢出率5.5%。

結直腸息肉的內鏡下黏膜剝離術配合麻醉技術,減少患者痛苦，與外科手術向比較創傷更小，并發癥少，可獲得完整的病理標本，內鏡下切除術治療結直腸息肉是安全、有效。

雍和禮等[4]研究結果顯示,結腸息肉內鏡下切除治療組患者住院時間、花費、術后禁食時間均低于外科手術組(P<0.05)，術后并發癥發生率低于外科手術組(P<0.05)，同傳統的外科手術治療方法比較,內鏡治療有明顯的優勢，內鏡下治療結腸息肉臨床療效較好,住院日、并發癥更少[5]。

楊微微報告顯示[6]，1 700例結腸息肉患者進行內鏡下電凝切除治療，無出血、穿孔等并發癥，能夠顯著減少不良反應發生率，具有較好的臨床效果[7]。邢玲等[8]研究結果：與內鏡下高頻電切術組比，內鏡下氬離子凝固術組的總有效率95.00%、內鏡下黏膜切除術組的總有效率96.67%均明顯提高，而無效率5.00%、3.33%則均明顯降低；與內鏡下高頻電切術組比，內鏡下黏膜切除術組患者出血、穿孔等并發癥總發生率0.83%顯著降低；與內鏡下氬離子凝固術組比，內鏡下黏膜切除術組患者出血、穿孔等并發癥總發生率略有降低（P>0.05）。內鏡下氬離子凝固術和內鏡下黏膜切除術對結腸息肉患者臨床療效的提升，生存質量的改善，及安全性的保障均優于內鏡下高頻電切術。

Nakajima等[9]研究結果顯示內鏡下切除術治療腸息肉的成功率58%～100%，聯合內鏡手術（Combined Endoscopic Laparoscopic Surgery，CELS）成功率74%～91%，患者住院日內鏡下切除術治療短于CELS，當單獨內鏡下切除無法完成治療時CELS應被視為腸道節段性切除的可替代方法。

Placek等研究顯示聯合內鏡手術（CELS）可以及時處理內鏡下切除術中出現的嚴重出血、穿孔并發癥，治療較大、復雜的良性息肉是安全、有效的，對于單純內鏡下無法切除的良性息肉患者來說，是一個可行的選擇。

Crawford等[10]研究顯示腹腔鏡輔助下息肉切除術(LAEP)治療較大復雜結腸息肉住院日短，復發率低,臨床療效好

該研究中130例結直腸息肉患者，治療組47例均完整切除病灶，治愈性切除率100.0%，對照組83例中有較大息肉予分塊電凝切除，76例完整切除病灶，治愈性切除率91.6%，EMR的治愈性切除率高于電凝切除術（P<0.05）；術后病理治療組42例（89.4%）為腺瘤性息肉，其中30例伴有低級別上皮內瘤變（LGIN），7例中度異型增生。對照組62例(74.7%)腺瘤性息肉，其中41例伴有低級別上皮內瘤變（LGIN），1例中度異型增生。130例結直腸息肉患者中，腺瘤性息肉104例（96.9%），有惡變潛在可能，內鏡下切除治療是必要的。治療組EMR治療患者47例，術后遲發性出血1例，無穿孔病例，總并發癥發生率2.1%，對照組電凝切除術治療患者83例，術中2例出血，術后出血1例，術后穿孔1例，總并發癥發生率4.8%，治療組并發癥發生率少于對照組，但差異無統計學意義（P>0.05）。研究結果顯示，EMR治療≤25 mm的結直腸息肉治愈性切除率高，術后標本病變組織完整，并發癥較少，是安全、有效的內鏡下治療方法。王志國等[11]研究顯示結腸息肉患者內鏡下切除治療，EMR組治愈率為95.2%(39/41)，明顯高于高頻電切術組的78.1%(32/41)(P<0.05)；EMR組并發癥發生率為2.4%(1/41)，明顯低于對照組的17.1%(7/41)，EMR治療結腸息肉的臨床療效顯著，且安全性高、并發癥少。李倩等[12]內鏡下黏膜切除術治療結直腸息肉437例分析顯示EMR治療息肉，一次性切除率為99.70%，并發癥發生率為1.14%。該研究結果與其研究結果類似。

由于該研究中內鏡下切除息肉均為良性，大小≤25 mm，對于較大的復雜性息肉尚不能確定療效。大腸腺瘤癌變與腺瘤大小有關，腺瘤越大，癌變概率越大[13]，>20 mm的結腸息肉的癌變率達10%～20%[14]，對于較大的、復雜的息肉，單純內鏡下無法切除的良性息肉患者可以選擇內鏡黏膜下剝離術（ESD）、聯合內鏡手術（CELS）治療。

綜上所述，EMR治療結直腸息肉的完整切除率高,并發癥少，安全性好，臨床療效好，是≤25 mm的結直腸良性息肉的首選治療方法。