CT血管成像腦側支循環評估與急性腦梗死動脈取栓療效的臨床研究

李皓楠，吳庭書，吳衛華

楚雄彝族自治州人民醫院神經內二科，云南楚雄 675000

腦梗死是指腦血供應突然中斷后導致的腦組織壞死，通常主要是由于供應腦部血液的動脈出現粥樣硬化和血栓形成，導致血管官腔出現狹窄甚至閉塞，造成血流阻斷或者血流量驟減而產生相應的支配區域的腦組織軟化和壞死[1]。臨床研究發現[2]，急性腦梗死的起病較為突然，患者常常在安靜休息或睡眠時突然發病，發病后的數小時或者1～2 d內患者的病情達到高峰。而CT血管成像可以清楚顯示腦動脈閉塞部位，明確頸內動脈、腦動脈病變，判斷側支循環情況，觀察病變部位的強化程度病評價缺血腦組織灌注情況，為臨床治療提供指導[3]。針對于此情況，該文對2016年6月—2018年12月于該院接受診療的120例急性腦梗死患者進行研究，探究CT血管成像評估的側支循環與動脈取栓術后急性腦梗死患者臨床預后的相關性，探索側支循環評估對于超時間窗腦梗死患者動脈取栓術治療的臨床意義?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將該院收治的120例急性前循環腦梗死患者作為研究對象，其中患者的年齡為51～78歲，平均年齡（60.56±0.23）歲；男性患者78例，女性患者42例。根據側支循環分級結果對患者進行分組，CTA-MIP評估為2～3分為側支循環良好組（n=66），CTA-MIP評估＜2分為側支循環不良組(n=54)，并且該次研究對側支循環分級良好的患者做了初步探索，時間窗延長至8 h。

納入標準：入院后頭顱CT顯示無占位性病變，患者卒中發作前mRS評分≤1分者，且在發病8 h內成功開通血管患者。

排除標準：將影像學資料不完整者、CT可見存在大面積梗死者，隨訪時間不足3個月者，不配合研究者。

該次研究已通過倫理委員會審核，所有患者及家屬均由知情同意權，并自愿參與研究。

1.2 方法

1.2.1 影像學診斷和分析 在該科確診的急性前循環腦梗死患者120例均先行CT平掃排除出血性腦卒中，再追加頭頸部CT血管成像檢查，使用CT雙筒高壓注射器以5 mL/s的速率經肘靜脈團注入非離子型造影劑80 mL。具體掃描參數為120 kV、300 mA，螺距0.923:1，層厚1 mm；證實有頸內動脈閉塞，隨后利用CTA-MIP評估側支循環評分，定義為0～3分，其中0分：動脈支配區完全無血流灌注；1分：僅有少量血流灌注，側支循環小于正常的50%；2分：有一定的血流灌注，但較正常差，側支循環大于正常的50%；3分：正常灌注，側支循環與正常側相同（100%）。影像學資料均導入OsiriX 5.6(32位)軟件分析得到動脈閉塞嚴重程度、側支循環評分、頸內動脈狹窄程度評分[4]。

1.2.2 動脈取栓術 在對患者的動脈閉塞嚴重程度、側支循環評分、頸內動脈狹窄程度評分進行評估后，所有患者均行動脈取栓術[5]。根據患者的配合程度給予患者局部麻醉加鎮靜或者全身麻醉，行腦動脈造影對具體動脈閉塞的部位予以確認，隨后將導引導管引入至責任血管的近端，通過將微導絲引導到Rebar微導管順利通過閉塞部位，使得微導管造影在遠端動脈真腔內部，然后在將SolitaireAB支架通過微導管置入并進行釋放，在3～5 min后將支架撤回，再采用微導管將血栓全部取出，針對血栓較多的情況下可以進行2～3次取栓操作，將血栓完全取出后根據TIMI分級用DSA評估血管再通情況[6]。在手術結束后需要對患者使用抗血小板凝聚、血壓控制、防治血管痙攣和再灌注損傷、防治并發癥等治療方式。

1.3 觀察指標及評價標準

分別采用NIHSS評分評估患者術前、術后48 h和出院時的神經功能；采用改良Rankin量表評估患者術后3個月的日常生活能力(MRS)，其中改良Rankin量表根據患者臨床轉歸情況進行定義式評分，總分為5分，分數越低表示轉歸定義越好。

1.4 統計方法

采用SPSS 18.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗，相關影響因素用多因素Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療后的NIHSS評分和日常生活能力

6 h時間窗內和6～8 h時間窗內，側支循環良好組和側支循環不良組的術前、術后48 h、出院時的NIHSS評分和MRS評分數據之間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 Logistic回歸分析

回歸分析結果分析顯示，基線NIHSS評分和側支循環評分是臨床轉歸的重要影響因素，基線NIHSS評分越低，側支循環評分越高，患者的臨床轉歸越好，見表2。

表2 臨床轉歸相關影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

腦梗死作為腦血管臨床最常見疾病之一，具有較高的致殘率及病死率高的特點。腦梗死是由于腦局部供血動脈出現突然的病理性減少或者停止，導致該處腦組織缺血進而缺氧，從而引發該處腦組織壞死的疾病[7]。在臨床研究中發現，急性腦梗死疾病的發病緣由是由于血栓阻塞管道引起的一系列病理反應，因此在臨床治療的主要目的是進行消栓、恢復血管的通暢性，而在臨產治療中常采用動脈溶栓治療的方式進行醫治，其主要是將溶栓藥物通過外周動脈注入，經過體內循環到達血栓處從而達到溶栓的作用。由于藥物是直接通過動脈進入人體內，使得藥物的起效作用較快，治療的效果較好[8]。

急性腦梗死患者在時間窗內如果能盡快開通閉塞的血管可以有效地改善疾病的預后，而且在取栓治療急診過程中將處置的流程進行改善優化，能夠有效地縮短院內延遲情況發生，這也使得患者的治療效果能夠得到有效地提升[9]。該次研究旨在評估在側支循環狀態下通過采用動脈取栓治療術治療急性腦梗死患者是否會影響到患者的實際臨床治療效果，結果顯示，6 h時間窗內，側支循環良好組術前（6.12±4.03）分，術后48 h的NIHSS評分為（5.01±3.12）分優于側支循環不良組為（15.14±6.97）分，（14.98±7.03）分（P＜0.05）。6～8 h時間窗內，側支循環良好組術前（7.61±4.23）分，術后48 h的NIHSS評分為（8.56±3.54）分優于側支循環不良組為（18.49±9.23）分、（20.45±9.47）分（P＜0.05）。這說明，對于側支循環良好患者給予早期診斷與治療，可獲得更為理想的預后效果。而這一結論剛好與劉亞東[10]的研究數據結果具有相似性，劉亞東在《急性缺血性腦卒中機械取栓術前側支循環評估與其預后相關性的臨床研究》一文中，選取61例急性缺血性患者為研究對象，研究側支循環評估與患者預后的相關性，結果顯示側支循環良好組患者術后24 h的NIHSS評分為（9.20±3.91）分，顯著優于側支循環較差患者的（12.00±3.41）分（P＜0.05）；側支循環良好組患者出院時的NIHSS評分為（5.16±2.15）分，顯著優于側支循環較差患者的（6.52±2.70）分（P＜0.05）。而該次研究測定的是術后48 h，雖選取的測定時間與劉亞東測定時間不同，但NIHSS評分的變化趨勢呈現出高度一致性。這主要是由于在血管疾病中側支循環能夠在腦血流下降的情況下為其提供血流代償的途徑路線，這樣腦血流能夠通過側支循環系統的側支啟用或新生成的血管吻合到達缺血區，這樣使得患者腦部各個缺血的組織能夠得到有效的血流代償。在人體腦部的側支循環可以根據患者的血流代償的途徑將其劃分為側支指通過Willis環的血流代償、側支為通過眼動脈、軟腦膜吻合支及其他相對較小的側支與側支管吻合支之間實現的血流代償；側支循環為新生血管即毛細血管這3種分級[11]。在急性腦梗死患者中存在著多種程度性的側支循環狀態，這也導致患者在腦部的腦缺血的程度和時間、梗死的病灶面積的大小也會存在較大的差異性，由而導致急性腦梗死患者在臨床癥狀和生理病理癥狀上出現差異性。這也使得急性腦梗死患者在發病后的發病時間期內，良好的側支循環能夠有效地幫助患者腦部缺血組織進行有效地補償，使缺血區域的血供應得到部分恢復，從而降低腦部組織的損傷程度，同時為血管再通治療爭取一定的時間，讓患者的腦部缺血組織得到完全恢復，提高患者的治療效果。從該次研究的數據結果顯示，側支循環良好的患者的神經功能的改善效果優于側支循環不良的患者，而且在回歸分析中也提示臨床轉歸與側支循環具有相關性，這也表示急性腦梗死患者在動脈溶栓再通治療中進行側支循環的評估，對治療效果具有影響性[12]。

表1 兩組患者治療后的NIHSS評分和日常生活能力對比[（±s）,分]

表1 兩組患者治療后的NIHSS評分和日常生活能力對比[（±s）,分]

注：術前NIHSS分、48 h的NIHSS評分、出院時NIHSS評分與同組數據對比，P＞0.05；同時間窗對比，P＜0.05；在MRS評分與同組對比，P＞0.05；同時間窗對比，P＜0.05

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由于目前對超時間窗患者進行血管內治療的研究報告較少，這也使得存在不同差異性的側支循環狀態的時間窗作為再治療的絕對依據存在局限性[13]。該次研究中平均再灌注的時間＞8 h，這主要是由于該次研究中有8例患者的發病時間至取栓時間在6～8 h內，NIHSS評分也呈現明顯下降趨勢。在回歸分析中顯示，臨床轉歸與再灌注時間之間不具有相關性，這也表明再灌注時間不是決定療效和預后的因素。雖然該次研究的所采用的分析方式在以往的研究中研究案例較少，但通過該次研究的數據結果和影響資料等對側支循環代償情況的綜合評估研究發現，在對側支循環與時間窗之間探究個體化最佳平衡點，動脈取栓等血管再通治療的篩選及決策進行把控，能夠對急性腦梗死動脈取栓病例的篩選及決策具有一定的指導意義，從而能夠增加對急性腦梗死患者的救治空間，更好地應用于臨床治療，具有可行性和臨床實際價值。

綜上所述，在進行動脈取栓術治療的急性腦梗死患者中，側支循環良好的患者在動脈取栓過程中的取栓效果更好，術后神經功能改善效果也更好，因此側支循環評分與NIHSS評分與臨床轉歸之間具有相關性。