宮腔紗條填塞聯合子宮下段環形縫合對前置胎盤剖宮產產后出血的防治效果分析

莫曉晨

賓陽縣人民醫院產科，廣西南寧 530400

前置胎盤是妊娠晚期的嚴重并發癥，是產科嚴重出血和子宮切除的主要原因，目前治療手段主要是剖宮產術[1-2]，由于子宮下段肌層薄，收縮能力差，止血困難，常用的保守治療方法有按摩子宮、應用宮縮劑、止血藥物；在保守治療無效的情況下，可行外科手術治療,其目的在于通過壓迫子宮及選擇性阻斷子宮血流達到止血目的[3]。常用手術治療方法有胎盤剝離面出血點“8”字縫合、盆腔血管結扎術、經導管動脈栓塞術（TAE）、子宮切除術，但這幾種手術難度大，耗時較長。近年來,子宮壓迫縫合術逐漸受到重視,它主要是通過壓迫子宮壁血管的方法以降低局部血流速度,進而有利于血栓的產生,最終達到止血的作用[4]，子宮壓迫縫合的方法有B-Lynch縫合、改良子宮壓迫縫合術、子宮下段環形縫合術等。該文探討前置胎盤剖宮產術中行宮腔紗條填塞聯合子宮下段環形縫合術對產后出血的防治效果,選取該院于2015年1月—2019年1月住院的前置胎盤進行剖宮產手術的患者97例作為研究對象，對兩組患者治療的效果進行比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院住院的前置胎盤進行剖宮產手術的患者97例作為研究對象，根據治療方法不同分成兩組，觀察組52例采用宮腔紗條填塞聯合子宮下段環形縫合術進行治療，對照組45例選擇宮腔紗條填塞進行治療。其中觀察組52例，年齡21～42歲,平均年齡（29.2±3.5）歲；身高148～165 cm,平均身高（156.5±3.5）cm；體質量59.2～82.8 kg,平均體質量（70.2±5.3）kg；孕周28+5～38+2周,平均孕周（37.5±1.9）周;27例初產婦、25例經產婦;孕次1～5次,平均孕次（3.1±0.9）次,其中完全性前置胎盤22例、部分性前置胎盤16例、邊緣性前置胎盤14例；妊娠合并糖尿病6例，妊娠合并高血壓疾病9例；因出血多手術13例，4例邊緣性前置胎盤因試產失敗改剖宮產，急診手術共17例，擇期手術35例。對照組45例，年齡22～41歲,平均年齡（28.8±3.7）歲;身高149～164 cm,平均身高（155.5±3.2）cm；體質量58.3～80.1 kg,平均體質量（71.1±4.9）kg；孕周29+1～38+5周,平均孕周（37.1±2.5）周;25例初產婦、20例經產婦;孕次1～4次,平均孕次（3.5±0.5）次；其中完全性前置胎盤19例、部分性前置胎盤14例、邊緣性前置胎盤12例；妊娠合并糖尿病5例，妊娠合并高血壓疾病7例；因出血多手術9例，5例邊緣性前置胎盤因試產失敗改剖宮產，急診手術共14例，擇期手術31例。兩組的年齡、孕產次、孕周、身高、體質量、前置胎盤類型、妊娠合并癥、手術時機等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）,具有可比性。見表1。

納入標準：①前置胎盤、產后出血診斷符合人民衛生出版社出版第9版《婦產科學》[5]中相關標準，前置胎盤包括完全性前置胎盤、部分性前置胎盤、邊緣性前置胎盤；②孕周28～40周、單胎、無胎兒窘迫；③符合剖宮產手術指征者；④患者同意參加該次研究，并簽署了知情同意書。該次研究全部內容均已經過該院倫理委員會批準通過。

排除標準：①瘢痕子宮；②巨大兒、胎兒窘迫、羊水過多；③凝血功能障礙者；④孕婦有嚴重合并癥及并發癥；⑤心、肝、腎、肺等重要器官疾病合并功能不全者；⑥陰道感染性疾病；⑦妊娠合并中、重度貧血（血色素≤100 g/L)。

1.2 方法

兩組孕婦均為剖宮產，根據治療方法不同分為兩組。

1.2.1 對照組 材料：（1）自制宮腔填塞紗條寬5 cm，厚4層，長6 m，消毒備用。（2）1號PGA可吸收合成縫合線（國械注準20173654723）。剖宮產術中發生胎盤剝離面多量出血，常規使用縮宮素20 U子宮肌注射和10 U加入液體維持靜滴、卡前列素氨丁三醇250μg肌注促子宮收縮、剝離面出血點“8”字縫合，如無法止血，為迅速減少出血，行宮腔填塞紗條。操作方法：①填塞前用0.5%碘伏浸濕紗條并擰干，經子宮切口自宮底及雙側宮角部開始，逐層填滿宮腔到切口處；②取紗條另一端經宮頸內口送入陰道，逐漸填滿子宮下段；③縫合子宮切口，1-0號可吸收腸線連續縫合子宮切口肌層，同號線間斷縫合漿膜層；④子宮下段肌層太薄時，填塞不宜太緊。腹腔留置引流管觀察術后出血量。術后使用二代頭孢類抗生素48～72 h預防感染，如果頭孢類過敏，選用克林霉素預防感染，24～48 h取出紗條。

1.2.2 觀察組 適應證同對照組，即術中發生胎盤剝離面多量出血，常規使用縮宮素、卡前列素氨丁三醇等藥物促子宮收縮（用法同對照組）、剝離面出血點“8”字縫合，仍無法止血，即行宮腔紗條填塞聯合子宮下段環形縫合術，子宮環形縫合術具體操作方法：①第一道：1號可吸收線于子宮切口上緣2～3 cm，左側闊韌帶距宮旁1～2 cm無血管區前葉進針，后葉出針，繞過子宮后壁于子宮右側對應部位進出針，均勻適度拉緊后打結。②第二道：1號可吸收線于子宮切口下緣約2 cm，下推膀胱，子宮動靜脈下行支外側緣進針，避免損傷血管，繞過子宮后壁在子宮右側對稱部位進針，均勻適度拉緊后打結。③縫合膀胱子宮返折腹膜。

1.3 觀察指標

①記錄兩組產婦術中出血量、術后2 h出血量、術后24 h出血量、產后出血率、輸血率（包括紅細胞、血漿、血小板）、盆腔血管結扎術；②記錄兩組手術時間、術后住院時間、術后轉ICU情況；③記錄兩組術后并發癥：體溫升高、麻痹性腸梗阻、靜脈血栓形成、切口愈合不良；④術后5～7 d復查B超了解宮腔情況，術后60 d內隨訪惡露及子宮復舊情況，6個月內月經恢復情況，觀察有無宮腔感染、宮腔粘連、子宮壞死；⑤記錄新生兒窒息情況。

1.4 統計方法

采用SPSS 18.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料采用[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕婦一般資料比較

兩組的年齡、孕產次、孕周、身高、體質量等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組孕婦一般資料比較（±s）

表1 兩組孕婦一般資料比較（±s）

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2.2 兩組孕婦妊娠合并癥以及手術種類比較

兩組的妊娠合并癥、手術種類經對比差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組孕婦妊娠合并癥以及手術種類比較[n(%)]

2.3 兩組孕婦前置胎盤類型比較

兩組前置胎盤類型比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組孕婦前置胎盤類型比較[n(%)]

2.4 兩組孕婦止血量比較

觀察組術中出血量、術后2 h出血量、術后24 h出血量低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組孕婦止血量比較[（±s）,mL]

表4 兩組孕婦止血量比較[（±s）,mL]

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2.5 兩組孕婦產后出血率、輸血率、盆腔血管結扎術比較

觀察組產后出血率、輸血率、盆腔血管結扎術低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組產后出血率、輸血率、盆腔血管結扎術比較[n(%)]

2.6 兩組孕婦手術時間、術后住院時間比較

兩組孕婦手術時間差異無統計學意義（P>0.05），觀察組術后住院時間低于對照組,差異有統計學意義（P＜0.05）。見表6。

2.7 兩組孕婦術后轉ICU比較

觀察組術后轉ICU發生率低于對照組,差異有統計學意義（P＜0.05）。見表7。

表6 兩組孕婦手術時間、術后住院時間比較（±s）

表6 兩組孕婦手術時間、術后住院時間比較（±s）

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表7 兩組孕婦術后轉ICU比較[n(%)]

2.8 兩組產婦術后月經恢復、并發癥及其新生兒窒息情況比較

兩組患者均在術后24～48 h取紗條，均未出現取紗條困難。觀察組術后有12例體溫升高至37.5～39.2℃，均在術后5 d內恢復正常體溫，2例手術切口愈合不良，經門診換藥理療后愈合好，2例出現麻痹性腸梗阻，經對癥治療治愈，4例新生兒輕度窒息。所有新生兒均母乳喂養，術后隨訪6個月內有49例月經恢復。對照組術后有9例體溫升高至37.8～39.0℃，均在術后5 d內恢復正常體溫，3例手術切口愈合不良，經門診換藥理療后愈合好，5例出現麻痹性腸梗阻，經對癥治療治愈；2例新生兒輕度窒息，1例新生兒重度窒息（術前出血多但未出現胎兒窘迫）。所有新生兒均母乳喂養，術后隨訪6個月內有43例月經恢復。6個月內隨訪兩組均無宮腔感染、宮腔粘連、靜脈血栓形成、子宮壞死病例，兩組患者術后在麻痹性腸梗阻、體溫升高、切口愈合不良、新生兒窒息、6個月內月經恢復率比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表8。

表8 兩組產婦術后月經恢復、并發癥及其新生兒窒息情況比較[n(%)]

3 討論

近年來,人流術、剖宮產率、高齡孕婦、輔助生殖技術、孕婦生殖系統感染率呈現上升趨勢[6]。故前置胎盤發生率也有所上升。前置胎盤在妊娠晚期易出現反復無痛性陰道流血，常需采取剖宮產術終止妊娠。剖宮產中因胎盤附著的子宮下段肌層，收縮能力差、往往出血量大且較難控制,為此及時、準確、安全的對前置胎盤剖宮產術中出血進行積極處理,這對減少并發癥、保障產婦生命安全具有重要意義[7-12]。現今臨床上針對前置胎盤剖宮產術中大出血治療方法較多。藥物治療、局部縫扎及宮腔填塞等傳統方法對于前置胎盤，尤其是中央性前置胎盤導致的出血治療效果差，術后再次出血風險高[8-10]；盆腔血管結扎、介入治療等手術難度較大、時間長，費用大；切除子宮對患者可造成嚴重的生理及心理負擔；宮腔填塞在下段子宮較薄時難度大，填塞過程反復操作，肌層進一步變薄甚至撕裂，止血困難。宮腔填塞后行子宮動脈結扎時縫針易鉤到紗條。近年來,子宮下段環形縫合術逐漸受到重視，該手術能夠快速止血、縮短手術時間[13]，但單獨行下段環形縫合術，需等待子宮切口縫合完畢才能進行，縫合子宮切口過程可能會出現大量出血，失去最佳的止血時機，產后出血的防治宜盡早進行。該研究結果顯示，宮腔紗條填塞聯合子宮下段環形縫合在前置胎盤產后出血的防治上有較好的效果，術中首先宮腔填塞紗條，能夠初步快速止血，然后進行子宮下段環形縫合，進一步鞏固止血效果,對子宮下段肌層過薄填塞無法過緊者尤其突出該方法的優勢，且該術式操作簡便,能快速止血。該次研究結果得出,兩組術中出血量、產后出血率、輸血率、盆腔血管結扎率、術后轉ICU率、術后住院時間觀察組低于對照組（P＜0.05）。由此可見,宮腔紗條填塞聯合子宮下段環形縫合止血效果確切。關于子宮壓迫縫合術后近、遠期并發癥（術后6個月界定為近期并發癥）臨床上報道有子宮局部壞死、子宮廣泛壞死、宮腔積膿、宮腔粘連、再次妊娠子宮破裂、Asherman綜合征，臨床上未見報道有腸嵌頓者。該院前置胎盤應用宮腔紗條填塞聯合子宮下段環形縫合術的病例目前未發現近、遠期并發癥患者，分析認為宮腔紗條填塞聯合子宮下段環形縫合既可暫時增加局部壓迫力量起到止血作用，宮腔紗條又同時起到引流積血的作用，子宮的復舊縮小是較迅速的，24~48 h止血后取出紗條可減輕子宮持續受壓狀況、恢復子宮血液循環，減少子宮近、遠期并發癥發生的機會。可吸收縫線未進入子宮肌層和黏膜層，避免縫線穿過宮腔紗條，減少宮腔粘連感染等發生概率。當然，存在隨訪時間不夠長的問題，今后可加強研究，延長隨訪時間。該次研究結果顯示，觀察組手術時間（57±20）min、術中出血量（621±356）mL均低于對照組（61±28）min、（852±380）mL（P＜0.05），這與陳明芳等[14]學者在《子宮下段橫形環狀壓迫縫合術治療中央性前置胎盤剖宮產后出血的臨床效果》中實驗組手術時間（50±12）min、出血量（530±240）mL均低于對照組（83±19）min、（890±360）mL(P＜0.05)的結果一致。

綜上所述,將宮腔紗條填塞聯合子宮下段環形縫合用于前置胎盤剖宮產術中止血確切、操作簡單且對機體損傷小,可減少產后出血與術后并發癥發生率,值得臨床推廣。