微創鋼板內固定治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的療效

張 瑒

跟骨骨折治療不當常導致不同程度的殘疾[1-3]。目前，外側L形切口鋼板內固定是治療跟骨關節內移位骨折的常用方法，但術后切口難愈合，常伴切口感染、皮膚壞死等并發癥，嚴重影響患者術后恢復[4]。隨著新興材料及生物學內固定理念的不斷更新，微創鋼板內固定(MIPO)因具有切口小、對骨折斷端血供影響小、固定牢固等優勢，在外科骨折的治療中受到廣泛關注。2018年1～12月，我科采用MIPO治療46例Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者，臨床療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① 確診為Sanders Ⅱ、Ⅲ型的單側跟骨骨折；② 新鮮閉合骨折；③ 骨折至手術時間≤7 d。排除標準：① 合并糖尿病、周圍血管病變及皮膚感染等疾病；② 既往有足跟部、小腿手術史，已造成足踝部皮膚、血管、神經改變；③ 合并頭部損傷、脊椎損傷及其他骨折；④ 合并骨質疏松；⑤ 嚴重精神功能障礙無法完成醫囑。本研究共納入95例，按照手術方式不同將患者分為MIPO組(采用經跗骨竇MIPO治療，46例)及對照組(采用外側L形切口鋼板內固定治療，49例)。① MIPO組：男33例，女13例，年齡25～50(36.12±5.37)歲；骨折Sanders分型：Ⅱ型31例，Ⅲ型15例；致傷類型：交通事故傷13例，墜落傷27例，其他傷6例；傷后至手術時間2～7(4.02±1.06) d。② 對照組：男31例，女18例，年齡25～47(35.87±5.31)歲；骨折Sanders分型：Ⅱ型35例，Ⅲ型14例；致傷類型：交通事故傷6例，墜落傷36例，其他傷7例;傷后至手術時間2～7(4.02±1.08) d。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 術前準備患者入院后均予以冰敷以減少患肢腫脹，待患肢腫脹消退出現皮膚皺褶后再行手術。術前30 min靜脈滴注頭孢呋辛鈉預防感染。

1.3 手術方法腰硬聯合麻醉。患者健側臥位，于患肢大腿近端扎氣囊止血帶。① MIPO組：從外踝尖端至腓骨后緣及跟腱外側緣連線中點做長約4 cm的切口。將腓骨長短肌腱鞘及跟骨外側壁皮下組織剝離至暴露跟骨外側壁，使內翻跟骨充分暴露出距下關節面，翻開跟骨外側壁骨折塊，清除血塊，撬起凹陷的骨關節面，恢復距下關節面平整。將Steinmann釘插入至跟骨結節，并沿足部長軸施加牽引力，同時經切口伸入骨膜剝離器，由跟骨結節上方向下施壓以矯正跟骨塌陷及內翻，恢復跟骨高度及寬度。復位外側壁骨塊后用骨膜剝離器擠壓平整，防止發生撞擊綜合征。若關節面下方骨缺失嚴重，可取患者髂骨或人工骨植入。C臂機透視跟骨軸、側位及Broden位，骨解剖復位效果良好后，將預彎的跟骨鋼板插入至跟骨皮下外側通道中，在跟骨后關節面下方打入2枚螺釘。C臂機透視確認螺釘固定位置正確后將螺釘上鎖固定跟骨骨折。沖洗切口并放置負壓引流管1根，逐層縫合切口。② 對照組：采用標準足跟外側L形切口，在外踝尖端上方 3～4 cm處做長約8 cm的切口，形成全層皮瓣。整個跟骨側壁完全暴露在外，且翻轉側壁的骨折塊后可直接觀察到距下關節面。對跟骨進行解剖復位，在C臂機透視下采用鋼板及螺釘固定。沖洗切口并放置負壓引流管1根，逐層縫合切口。

1.4 術后處理靜脈滴注頭孢呋辛鈉預防感染，并行鎮痛治療1周。術后48 h拔除引流管。切口2 d換藥1次，直至拆線。術后2～7 d給予患肢抬高、冰敷并行向心性加壓按摩等治療，被動屈伸足趾至最大范圍后恢復至正常生理位，重復運動3～4次為一組，每天6組。術后2～6周主動活動踝關節，背伸、跖屈至疼痛能忍受的最大程度并分別保持20 s，往返運動3～5次為1組，每天6組。術后 7～12周繼續擴大踝關節活動范圍，松動距下關節、跟骰關節及距舟關節，被動活動距下關節，逐步恢復關節的活動范圍，并用徒手抗阻手法對脛骨前肌、后肌及腓骨長短肌行等長抗阻練習，以增加踝關節周圍肌肉力量。術后8周患肢負重15 kg拄拐行走。術后12周患肢負重25 kg繼續練習。術后14周完全負重行走。

1.5 觀察指標與療效評價① 切口長度，術中出血量，手術時間，切口并發癥，住院時間，骨折愈合時間，疼痛VAS評分。② 術前及術后6個月跟骨的高度和寬度、B?hler角、Gissane角。③ 術后6個月采用Maryland評分及AOFAS踝-后足評分標準評價患足踝關節功能。

2 結果

兩組各3例失訪，未納入統計；89例患者均獲得6個月隨訪。

2.1 兩組手術情況比較見表1。切口長度、術中出血量、手術時間、切口并發癥、住院時間、術后1周VAS評分MIPO組均明顯優于對照組(P<0.05)；骨折愈合時間兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組手術前后影像學指標比較見表2。兩組各影像學指標術后6個月均明顯優于術前(P<0.05)；術后6個月各影像學指標兩組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.3 兩組術后6個月Maryland評分、AOFAS踝-后足評分比較見表3。術后6個月，Maryland評分、AOFAS踝-后足評分MIPO組高于對照組，但差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組均未見明顯骨折移位或畸形改變，踝關節活動功能均滿意。

2.4 兩組典型病例見圖1～4。

表1 兩組手術情況比較

表2 術前及術后6個月兩組影像學指標比較

表3 術后6個月兩組Maryland評分、AOFAS踝-后足評分比較[分，

3 討論

3.1 跟骨骨折的治療難點跟骨骨折往往會造成跟骨塌陷、縮短，骨折后復位是跟骨骨折治療的難點，尤其對于嚴重的軟骨損傷患者，復位重建的難度顯著增加。在恢復骨折移位的同時重建關節面也是跟骨骨折治療的另一難點。

3.2 兩種術式的優、缺點比較① 外側L形切口鋼板內固定:擴大了外側切口，手術創面較大，可將骨折創面完全暴露，手術視野清晰[5]，并可在術中根據患者實際骨折情況進行相應處理。但常發生切口延遲愈合、術后切口感染等并發癥，使患者的住院時間及住院費用大大增加，對患者的生活質量造成一定程度影響，甚至需要二次手術[6]。② MIPO術式：切口較小，從根本上減少了術后切口感染、不愈合及瘢痕形成等并發癥發生的風險，更利于跟骨長度、寬度、高度的恢復。另外，對軟組織影響較小，手術可在損傷后短時間內進行，不必等患肢水腫完全消退，更利于患者患肢活動功能的恢復。但本研究為更好觀察MIPO的療效，選擇在患肢水腫消退后進行手術。采用克氏針將骨折移位的跟骨進行排釘支持復位，可有效復位跟距后關節面，固定效果良好[7-10]。本研究結果顯示，切口長度、手術時間、術中出血量、切口并發癥、住院時間、術后1周VAS評分MIPO組均明顯優于對照組(P<0.05)，兩組各影像學指標術后6個月明顯優于術前(P<0.05)，提示MIPO采用微創切口可有效縮短手術時間，減少術中出血量和住院時間，減輕患者術后疼痛程度和經濟負擔，更利于患者患肢術后恢復及盡早開始功能鍛煉。骨折愈合時間、各影像學指標及術后6個月Maryland評分、AOFAS踝-后足評分兩組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。術后6個月，兩組均未見明顯骨折移位或畸形改變，踝關節活動功能均滿意，提示MIPO在糾正患者骨折后畸形、恢復活動功能等方面與常規術式相似。

綜上所述，MIPO治療Sanders Ⅱ、Ⅲ 型跟骨骨折的臨床療效與常規外側L形切口鋼板內固定相似，并具有切口小、手術時間短、術中出血量少、切口并發癥少、住院時間短、術后疼痛程度輕等優勢。但MIPO術式要求術者熟悉跟骨解剖學，且需具有豐富的手術經驗。本研究的不足：納入樣本量有限，部分患者失訪，隨訪時間較短，因此還需納入更多的患者做長期的隨訪研究。

圖1 患者，男，34歲，左側跟骨骨折，Sanders Ⅱ 型，采用MIPO治療 A.術前X線片，顯示左側跟骨骨折、移位；B.術后X線片，顯示骨折復位滿意；C.術后2個月X線片，顯示骨折愈合良好；D.術后3個月X線片，顯示骨折愈合滿意 圖2 患者，男，49歲，右側跟骨骨折，Sanders Ⅲ 型，采用MIPO治療 A.術前X線片，顯示右側跟骨骨折、移位；B.術后X線片，顯示骨折復位滿意；C.術后2個月X線片，顯示骨折愈合良好；D.術后3個月X線片，顯示骨折愈合滿意 圖3 患者，男，44歲，右側跟骨骨折，Sanders Ⅱ型，采用外側L形切口鋼板內固定治療 A.術前X線片，顯示右側跟骨骨折；B.術后X線片，顯示骨折復位滿意；C.術后2個月X線片，顯示骨折愈合良好；D.術后4個月X線片，顯示骨折愈合滿意 圖4 患者，男，29歲，左側跟骨骨折，Sanders Ⅲ 型，采用外側L形切口鋼板內固定治療 A.術前X線片，顯示左側跟骨骨折；B.術后X線片，顯示骨折復位滿意；C.術后3個月X線片，顯示骨折愈合滿意