體表精確定位微創股骨近端防旋髓內釘固定治療老年股骨轉子間骨折

張 亞，蔣學軍，李健華，楊 挺，秦敬合，李 博

股骨轉子間骨折是老年人常見的創傷性疾病。非手術治療容易出現嚴重的臥床并發癥，導致高致殘率及致死率[1]，早期手術內固定骨折端已成為治療的共識。近年來，髓內固定以獨有的優勢已逐步取代髓外固定。2016月1月～2019年1月，我科采用體表精確定位微創股骨近端防旋髓內釘(PFNA)固定治療28例老年股骨轉子間骨折患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組28例，男19例，女9例，年齡60～91歲。均為新鮮股骨轉子間骨折。骨折Evans分型：Ⅰ型1 例，Ⅱ型12例，Ⅲ 13例，Ⅳ型2 例。受傷原因：車禍傷1例，摔傷27例。受傷至手術時間1～5 d。

1.2 術前準備入院后完善相關檢查及評估。對于無頭部損傷及凝血異常的患者給予低分子肝素鈣抗凝至術前1 d。合并內科基礎疾病的患者必要時請相關科室會診，積極調整至可耐受手術后盡早手術。注意檢查電解質情況，預防電解質紊亂。加強營養，預防肺部感染及壓瘡等并發癥發生。

1.3 手術方法硬膜外麻醉或全身麻醉。患者仰臥位，健肢置于外展架上，患肢內收伸直位內旋10°～15°于牽引架上，患側臀部稍墊高。C臂機透視髖關節正、側位，當骨折復位滿意后，在髖關節大轉子頂點處用1枚克氏針定位髓內釘導針的進針點及確定切口的位置，另外沿股骨頸方向在體表放置2枚克氏針，透視確定導針的進入方向及切口的位置，然后標記定位。于股骨轉子近端做2.0～2.5 cm縱行切口，鈍性分離，于股骨大轉子頂點中前1/3稍偏內處鉆孔并插入導針，沿導針擴髓后插入合適的髓內釘，C臂機透視瞄準器經過定位點，鉆入導針至股骨頸內，使導針正位處于股骨頸的中下1/3處，側位處于股骨頸正中部，使導針尖部不要穿過股骨頭且距離股骨頭關節面0.5～1.0 cm，測量導針長度，沿導針使用空心鉆鉆孔后打入長度合適的螺旋刀片，逆時針旋轉將螺旋刀片鎖定，瞄準器下經皮置入1枚遠端鎖釘，主釘近端擰入螺帽完成固定。沖洗切口，仔細止血，不放置引流，逐層縫合。

1.4 術后處理術后24～48 h應用抗生素預防感染。術后6 h皮下注射低分子肝素鈣0.2 ml，術后第1天開始每天皮下注射低分子肝素鈣0.4 ml直至出院，出院后改口服利伐沙班預防深靜脈血栓至術后5周。術后當天指導患者進行患肢小幅度被動功能鍛煉，對于無肌間靜脈血栓的患者使用下肢氣壓泵預防深靜脈血栓形成。術后第1天指導患者進行股四頭肌等長收縮鍛煉及患肢小幅度主動伸屈功能鍛煉，之后逐漸增加患肢伸屈活動范圍。術后3～5 d出院。術后6周根據骨折愈合情況決定患肢負重情況。

2 結果

術中均未輸血，術中出血量10～80 ml，手術時間45～90 min，住院時間5～12 d。術后均未出現切口感染、深靜脈血栓等并發癥。患者均獲得隨訪，時間12～24個月。骨折愈合時間2.5～3.5個月。末次隨訪時，攝X線片復查顯示骨折端均愈合良好，無內固定松動、斷裂等；采用髖關節功能Harris評分評定療效：優17例，良9例，可2例，優良率26/28。

典型病例見圖1～4。

3 討論

3.1 手術方式及內固定物的選擇過去因條件限制，股骨轉子間骨折常采用皮牽引或骨牽引術治療，并發癥多，致殘率及病死率均較高。隨著社會發展以及醫療器械不斷的改進，如果沒有明顯手術禁忌，內固定手術已成為治療股骨轉子間骨折的首選。手術治療股骨轉子間骨折可分為髓外固定和髓內固定2種方式。髓外固定有鎖定鋼板及動力髖螺釘等。過去動力髖螺釘被認為是治療股骨轉子間骨折的金標準，但手術創傷大、手術時間長、出血多、抗旋轉能力差，其用于治療粉碎性骨折時易導致髖內翻畸形及內固定物疲勞性斷裂等。目前髓內固定手術治療是老年股骨轉子間骨折的臨床主流選擇[2]。因髓內固定系統力臂短、彎矩小，接近負重力線，更加符合生物力學的要求；且術中多不用顯露骨折端，軟組織損傷小，與髓外固定相比更有優越性[3]。髓內固定目前常用的有Gamma釘、InterTan髓內釘及PFNA等。閉合復位PFNA固定治療股骨轉子間骨折，可有效減少因長期臥床引起的并發癥，術后患者可早期活動[4]，骨折端固定牢固且愈合快，可早期恢復髖關節的功能，提高患者生活質量。本研究均采用體表精確定位微創PFNA固定治療股骨轉子間骨折，療效滿意。我們認為體表精確定位微創PFNA固定術有如下優點：① 切口小，創傷小，術后無需引流，患者術后疼痛明顯減輕，骨折端愈合較快，關節功能恢復良好。② 手術操作時間短，出血量少，術中無需輸血，減少了輸血風險，節約了緊張的血液資源。③ 內固定可靠，可以早期進行功能鍛煉，術后并發癥少。④ 住院時間短，節約了醫療資源，也大大減輕了患者的經濟負擔。

3.2圍手術期注意事項① 老年患者基礎疾病較多，術前應完善檢查，積級治療基礎疾病，必要時請相關科室會診，待病情平穩后盡早手術。② 術前應在電腦中測量髓腔的粗細。術中選用髓內釘時應先選擇稍細的主釘，如果髓內釘過粗，插入時易致復位好的骨折端移位。髓內釘插入時要感覺稍有阻力為宜。③ 要合理利用復位技巧，盡可能閉合復位，減少對骨折斷端血運的破壞，以利于骨折端的愈合。對于難復位的股骨轉子下及轉子間骨折，如要獲得良好的復位，需術者在C臂機透視下反復調整[5]。

圖1 患者，女，69歲，摔傷致左股骨轉子間骨折，行體表精確定位微創PFNA固定治療 A.術前X線片，顯示左股骨轉子間骨折；B.術前體表定位；C.術后3 d X線片，顯示骨折復位良好，內固定位置滿意；D.術后1.5個月X線片，顯示骨折對位良好

在牽引床上骨折復位滿意后體表精確定位可明顯減小切口的長度，減少創傷。④ 大轉子的進針點應選擇在股骨大轉子頂點中前1/3稍偏內處。若進針點偏外可導致大轉子劈裂，而偏內會從梨狀窩進入，可引起骨折端移位，偏前或偏后時又都難以使螺旋刀片產生有效加壓。近端開髓時要快鉆慢進，確保股骨近端完整的骨性隧道，防止插主釘時骨折端移位[6]。⑤ 髓內釘主釘插入時應當勻力緩慢旋入，如果暴力錘擊主釘尾部易致內固定物周圍骨折。⑥ 術后應加強營養及早期進行功能鍛煉。對于無肌間靜脈血栓及深靜脈血栓的患者建議早期使用氣壓泵治療以促進雙下肢血液循環。⑦ 圍手術期應合理使用低分子肝素鈣以預防深靜脈血栓。對于合并腦外傷的患者，為防止腦血管意外發生，禁用低分子肝素鈣。⑧ 定時翻身，注意預防壓瘡、肺部感染、尿路感染等并發癥的發生。

綜上所述，采用體表精確定位微創PFNA固定治療老年股骨轉子間骨折不僅切口小，而且還具有手術時間短、出血量少、住院時間短、內固定可靠、并發癥少、關節功能恢復良好的優點。

圖3 患者，女，70歲，摔傷致左股骨轉子間粉碎性骨折，行體表精確定位微創PFNA固定治療 A.術前X線片，顯示左股骨轉子間骨折；B.術前體表定位；C.術后5 d X線片，顯示骨折復位良好，內固定位置滿意；D.術后3個月X線片，顯示骨折愈合良好 圖4 患者，女，67歲，摔傷致左股骨轉子間粉碎性骨折，行體表精確定位微創PFNA固定治療 A.術前X線片，顯示左股骨轉子間粉碎性骨折；B.術前體表定位； C.術后3 d X線片，顯示骨折復位良好，內固定位置滿意；D.術后2.5個月X線片，顯示骨折愈合良好