個體化方案治療不同類型尺骨冠狀突骨折的肘關節恐怖三聯征

成 欣，周立建，高炳俊，蔣波逸

肘關節后脫位合并尺骨冠狀突以及橈骨頭骨折稱為肘關節恐怖三聯征，其中，尺骨冠狀突復位固定是恢復和維持肘關節穩定的關鍵。根據骨折塊的高度，Regan和Morrey(1989年)將尺骨冠狀突骨折分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，反映了不同的骨折嚴重程度。2012年1月～2014年12月，我科對42例肘關節恐怖三聯征患者依據尺骨冠狀突骨折不同分型采用個體化方案治療，本研究旨在探討該方案的臨床療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組42例，男32例，女10例，年齡20～53(36.86±10.36)歲。均為閉合骨折。尺骨冠狀突骨折根據Regan-Morrey分型：Ⅰ型14例，Ⅱ型21例，Ⅲ型7例。傷后至手術時間3 h～7 d。

1.2 治療方法患者入院后予消腫、止痛治療。肘關節后脫位予手法復位，石膏臨時固定。術前攝肘關節正、側位X線片，行CT+三維重建檢查。待皮膚條件允許后，予切開復位內固定治療。臂叢神經阻滯麻醉下手術。患者健側臥位。采用肘外側和前內側聯合入路，暴露尺骨冠狀突骨折。Ⅰ型骨折的骨折塊較小，有時難以找到，需用指腹仔細觸摸定位，采用套索縫合法固定或用帶線錨釘固定于尺骨冠狀突。Ⅲ型骨折的骨折塊較大，可逆行打入拉力螺釘固定，或采用小鋼板固定。Ⅱ型骨折情況較為復雜：若骨折塊較大，可采用固定Ⅲ型骨折的方法；若骨折塊較小或粉碎，使用拉力螺釘或鋼板有骨折塊爆裂、內固定失效的風險，可以從尺骨鷹嘴后側打入2枚克氏針，采用張力帶原理固定，或將克氏針作為導針逆行穿鋼絲套索配合小鋼板固定。橈骨頭骨折采用鋼板固定，外側副韌帶采用錨釘修復。術后常規置引流管1～2 d。患肢屈曲90°，前臂旋后位石膏固定3～4周，X線片顯示有骨痂形成可去除石膏。口服非甾體抗炎類藥物止痛并預防異位骨化形成。術后疼痛緩解后即鼓勵功能鍛煉(鍛煉時臨時去除石膏)，包括肘關節主、被動屈伸練習和前臂旋轉練習，每天3～4次，每次15～30 min，以不引起疼痛為度，鍛煉結束后冰敷30 min，緩解局部充血、預防血腫機化。

1.3 觀察指標及療效評價從術后第1周開始，每周攝肘關節正、側位X線片復查，觀察手術復位和固定情況，以骨痂形成作為骨折愈合的標志。記錄肘關節屈伸及前臂旋轉活動度，采用Mayo評分評價肘關節功能。觀察切口愈合不良、骨折延遲愈合、內固定失效、異位骨化、遲發性尺神經炎、創傷性關節炎等并發癥發生情況。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間4～6(4.93±0.75)年。

2.1 術后并發癥術后切口感染3例(Ⅰ型1例，Ⅱ型1例，Ⅲ型1例)，經抗菌藥物及換藥治療后順利愈合；遲發性尺神經炎2例(均為Ⅱ型)；創傷性關節炎2例(Ⅱ型1例，Ⅲ型1例)。骨折愈合時間9～18(13.90±2.85)周，無內固定失效及異位骨化發生。

2.2 肘關節與前臂旋轉活動度見表1、2。① 肘關節伸直、屈曲活動度：術后3、6、9個月，尺骨冠狀突骨折Ⅰ型患者均差于Ⅱ、Ⅲ型患者(P<0.05)，Ⅱ、Ⅲ型患者比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后1、12個月以及末次隨訪時3種類型比較差異均無統計學意義(P>0.05)，提示術后12個月Ⅰ型患者的肘關節活動度才達到Ⅱ、Ⅲ型患者水平。② 前臂旋轉活動度：術后各時間點3種類型比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

表1 不同類型尺骨冠狀突骨折患者肘關節屈伸活動度恢復情況

2.3 Mayo評分末次隨訪時，采用Mayo評分評價肘關節功能：Ⅰ型70～100(88.93±9.03)分，優10例，良2例，中2例，優良率12/14；Ⅱ型70～100(90.00±9.62)分，優16例，良2例，中3例，優良率18/21；Ⅲ型70～100(89.29±9.04)分，優5例，良1例，中1例，優良率6/7；Mayo評分和優良率3種分型比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.4 典型病例見圖1～6。

表2 不同類型尺骨冠狀突骨折患者前臂旋轉活動度恢復情況

圖1 患者，女，47歲，左肘關節恐怖三聯征，尺骨冠狀突骨折Regan-Morrey 分型Ⅰ型，采用切開復位縫線縫合骨折塊治療 A.術前X線片，顯示橈骨頭骨折，肘關節后脫位，尺骨冠狀突骨折；B.術后3個月X線片，顯示骨折復位滿意，內固定在位 圖2 患者，女，53歲，右肘關節恐怖三聯征，尺骨冠狀突骨折Regan-Morrey 分型Ⅰ型，采用切開復位縫線縫合骨折塊并修復關節囊及外側副韌帶治療 A.術前X線片，顯示橈骨頭骨折，肘關節后脫位，尺骨冠狀突骨折；B.術后3個月X線片，顯示骨折復位滿意，內固定在位 圖3 患者，女，34歲，右肘關節恐怖三聯征，尺骨冠狀突骨折Regan-Morrey 分型Ⅱ型，采用切開復位鋼絲套索法配合小鋼板固定以及錨釘修復內側副韌帶治療 A.術前X線片，顯示橈骨頭骨折，肘關節后脫位，尺骨冠狀突骨折；B.術后3個月X線片，顯示骨折復位滿意，內固定在位

圖4 患者，男，52歲，左肘關節恐怖三聯征，尺骨冠狀突骨折Regan-Morrey 分型Ⅱ型，采用切開復位拉力螺釘固定并修復關節囊和外側副韌帶治療 A.術前X線片，顯示橈骨頭骨折，肘關節后脫位，尺骨冠狀突骨折；B.術后3個月X線片，顯示骨折復位滿意，內固定在位 圖5 患者，女，45歲，右肘關節恐怖三聯征，尺骨冠狀突骨折Regan-Morrey 分型Ⅲ型，采用切開復位逆行拉力螺釘固定治療 A.術前X線片，顯示橈骨頭骨折，肘關節后脫位，尺骨冠狀突骨折；B.術后3個月X線片，顯示骨折復位滿意，內固定在位 圖6 患者，男，38歲，右肘關節恐怖三聯征，Regan-MorreyⅢ型尺骨冠狀突骨折，采用切開復位鋼板固定治療 A.術前X線片，顯示橈骨頭骨折，肘關節后脫位，尺骨冠狀突骨折；B.術后3個月X線片，顯示骨折復位滿意，內固定在位

3 討論

肘關節恐怖三聯征多由高能量創傷引起，由于累及多個解剖部位，治療較為復雜。Regan和Morrey根據骨折線位置將尺骨冠狀突骨折分為3型，Ⅰ型為冠狀突頂部的小撕脫骨折，Ⅱ型和Ⅲ型分別為不超過和超過冠狀50%的骨折，可為單一或粉碎骨折，每一型根據是否伴隨肘關節脫位又分為A、B兩個亞型。Ⅲ型骨折和骨折塊較大的Ⅱ型骨折，肘關節前方完全失去骨性阻擋，肘關節穩定性較差，手術復位后必須牢固固定，才能允許關節的早期功能鍛煉[1-2]。本研究表明，經過復位固定，Ⅱ、Ⅲ型骨折患者術后肘關節屈伸及前臂旋轉活動恢復良好，肘關節功能滿意。若Ⅱ型骨折塊較小難以置釘，可逆行打入克氏針，采用張力帶原理固定，同樣可以獲得很好的穩定性。Ⅰ型骨折塊非常小，以往認為是肌肉、韌帶附著點的撕脫骨折，無需固定[3-4]。也有學者[5]認為，Ⅰ型骨折可能導致關節囊、內側副韌帶力學支點的喪失，使肘關節穩定復合體失去整體平衡性，嚴重影響肘關節的穩定性，故主張積極修復并牢固固定。但無論是錨釘還是縫線，牢固程度均不如拉力螺釘和張力帶，肌肉組織縫合端易發生再撕脫。因此，限制了患者術后早期功能鍛煉。本研究中，Ⅰ型骨折患者肘關節屈伸活動恢復時間較Ⅱ、Ⅲ型骨折患者延遲。但前臂旋轉活動度無論是恢復效果還是恢復速度，3種類型比較差異均無統計學意義，可能是因為前臂旋轉功能主要依靠上、下尺橈關節，而與肱橈關節關系不大。

綜上所述，手術治療肘關節恐怖三聯征時，尺骨冠狀突Regan-Morrey分型是制定個體化治療方案的重要依據。