中線腰椎融合技術(shù)治療合并骨質(zhì)疏松的腰椎間盤突出癥

祁家龍，劉藝明，王曉陸，王 濤，裴少保，郁賢舜，韓國嵩

2014年Mizuno et al[1]提出了中線腰椎融合技術(shù),即后路中線融合固定技術(shù)，一個小切口同時完成保留棘突的微創(chuàng)椎板切除、椎管減壓、椎體間植骨融合和皮質(zhì)骨通道(CBT)螺釘固定。2017年9月～2018年12月，合肥市濱湖醫(yī)院脊柱骨科采用中線腰椎融合技術(shù)治療25例合并骨質(zhì)疏松的腰椎間盤突出癥患者，療效確切，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 典型的腰腿痛或合并神經(jīng)源性間歇性跛行，經(jīng)過系統(tǒng)非手術(shù)治療無效，嚴重影響生活或者工作；② 無明顯后凸畸形或其他引起腰痛的致病因素；③ 既往無腰椎手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 2個節(jié)段以上的腰椎融合或合并其他致病因素；② 合并明顯手術(shù)禁忌證的基礎(chǔ)疾病。本組共納入25例，男12例，女13例，年齡61～73歲。病程均在5年以上，且經(jīng)過系統(tǒng)的非手術(shù)治療無效。手術(shù)均為同一主刀醫(yī)師完成。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉。患者俯臥位。后背正中切口，長約5 cm，逐層切開，暴露棘突，骨膜下剝離，暴露至椎板外側(cè)緣，無需暴露上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣及橫突水平，不破壞關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。暴露完畢后用拉鉤撐開，椎弓根峽部外側(cè)緣偏內(nèi)2 mm為進釘點，保持外傾 10°、尾傾 25°，磨鉆開孔、準(zhǔn)備釘?shù)溃べ|(zhì)骨攻絲后，探子探查四壁，以外傾 10°、尾傾 25°放置定位導(dǎo)針，C臂機透視確認位置無誤后，拔除定位導(dǎo)針，骨蠟臨時封堵。超聲骨刀切除部分椎板和下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部分，行微創(chuàng)椎板減壓，咬除部分黃韌帶，超聲骨刀切除部分上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，打開側(cè)隱窩，保護硬膜囊和神經(jīng)根，摘除椎間盤和髓核，仔細處理植骨床后在椎間植骨并置入融合器。取出骨蠟，置入合適尺寸CBT螺釘，長度30～35 mm，? 5.0～5.5 mm，置釘過程中如棘突阻擋，則可適當(dāng)磨除棘突尖部。大量生理鹽水、雙氧水、碘伏沖洗后放置引流管，縫合時將腰背筋膜縫合至棘突韌帶復(fù)合體，以保持后方棘突韌帶復(fù)合體與腰背部肌筋膜的完整性。

1.3 術(shù)后處理予以鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)神經(jīng)、消腫治療。術(shù)后24 h內(nèi)引流量<20 ml時拔除引流管，而后在腰圍保護下正常下地活動。

1.4 觀察指標(biāo)手術(shù)時間，術(shù)中出血量，術(shù)后引流量，手術(shù)前后疼痛VAS評分和JOA評分，圍手術(shù)期并發(fā)癥，骨融合情況。

2 結(jié)果

患者均獲得12個月隨訪。

2.1 手術(shù)情況25例患者均順利完成手術(shù)。手術(shù)時間90～195(137.6±29.6)min。術(shù)中出血量150～400(237.6±61.1)ml。術(shù)后引流量80～150(109.6±23.4) ml。

2.2 VAS評分與JOA評分見表1。① VAS評分：術(shù)后1、6、12個月較術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；術(shù)后各時間點比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。② JOA評分：術(shù)后1、6、12個月較術(shù)前升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；術(shù)后各時間點比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 并發(fā)癥術(shù)中均未發(fā)生醫(yī)源性神經(jīng)根損傷和硬脊膜損傷，1例出現(xiàn)椎弓根輕度劈裂，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)螺釘穩(wěn)定、無明顯松動，術(shù)后予以延長臥床時間。25例術(shù)后腰痛及下肢癥狀均得到改善，未發(fā)生切口感染或深部椎間隙感染。末次隨訪時，23例骨融合，2例未融合，融合率為23/25;均未發(fā)生融合器移位和螺釘松動、退出。

2.4 典型病例見圖1。

3 討論

3.1 中線腰椎融合的定義中線腰椎融合不單純是一種融合方式，而是一種融合固定方式。本質(zhì)上中線腰椎融合的椎間植骨融合方式采用的仍是后路腰椎椎體間融合術(shù)，但不同于傳統(tǒng)意義上的后路腰椎椎體間融合術(shù)輔助椎弓根螺釘固定，中線腰椎融合采用保留棘突的微創(chuàng)椎板切除輔助CBT螺釘固定，具有軟組織剝離少、出血少等優(yōu)勢，尤其在合并高髂棘的L5～S1節(jié)段。Hung et al[2]、Orita et al[3]研究結(jié)果表明, 術(shù)中出血量中線腰椎融合技術(shù)比傳統(tǒng)椎弓根螺釘少。Tschugg et al[4]研究結(jié)果表明,中線腰椎融合技術(shù)治療腰椎間盤突出癥療效確切，術(shù)中未出現(xiàn)神經(jīng)根和硬脊膜損傷，術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)螺釘松動。與以上研究結(jié)果相比，本研究中手術(shù)時間更短，我們分析可能和術(shù)中透視次數(shù)較少有關(guān)；但術(shù)中出血量有所增加，可能和操作有關(guān)，也不排除計算方法存在差異。本研究結(jié)果顯示，VAS評分和JOA評分術(shù)后1、6、12個月與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，癥狀明顯改善，說明采用中線腰椎融合技術(shù)治療腰椎間盤突出癥是安全、有效、可行的。

表1 術(shù)前及術(shù)后各時間點VAS評分和JOA評分比較[n=25，分，

圖1 患者，女，65歲，L4～5椎間盤突出，采用中線腰椎融合技術(shù)治療 A.術(shù)前MRI，顯示L4～5椎間盤突出壓迫硬膜囊致椎管狹窄；B.術(shù)前CT，顯示L4～5椎間盤突出壓迫神經(jīng)根，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚；C.術(shù)前X線片，顯示腰椎退變，關(guān)節(jié)間隙無明顯丟失，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變；D.術(shù)后1個月X線片，顯示內(nèi)固定位置佳；E.術(shù)后6個月X線片，顯示內(nèi)固定無明顯松動移位，椎間植骨塑形完整，但未見明顯吸收及透亮區(qū)；F.術(shù)后12個月X線片，顯示內(nèi)固定無明顯松動移位，椎間植骨塊融合塑形完整，存在連續(xù)骨小梁，未見明顯透亮區(qū)

3.2 傳統(tǒng)椎弓根螺釘強化技術(shù)不足傳統(tǒng)椎弓根螺釘因其安全、有效、簡單的特點廣泛應(yīng)用于臨床，適用于各類脊柱外科手術(shù)。隨著生活水平的提高，患者對生活質(zhì)量的要求越來越高，高齡患者手術(shù)的比例較過去大大提升，合并骨質(zhì)疏松癥的腰椎退變性疾病的手術(shù)也越來越多。學(xué)者們開始關(guān)注傳統(tǒng)椎弓根螺釘治療骨質(zhì)疏松患者的缺點及不足。骨質(zhì)疏松患者骨量丟失明顯，且主要發(fā)生于松質(zhì)骨，導(dǎo)致椎弓根螺釘?shù)尼數(shù)揽拱纬隽头€(wěn)定性減弱。針對椎弓根螺釘在骨質(zhì)疏松癥患者中容易松動的缺點，學(xué)者們[5-10]對椎弓根螺釘強化做了大量的研究和嘗試。一些學(xué)者[6-7]建議使用較長、較粗的螺釘，通過增大螺釘與釘?shù)赖慕佑|面積來增強把持力和穩(wěn)定性。也有學(xué)者[5,8-10]建議采用骨水泥強化來增強螺釘?shù)陌殉至ΑＮ覀冋J為，這些方法雖然可以減少骨質(zhì)疏松患者術(shù)中及術(shù)后螺釘松動的發(fā)生率，但有增加手術(shù)時間、患者經(jīng)濟負擔(dān)、骨水泥外漏發(fā)生等缺點。不同于以上基于傳統(tǒng)軌跡的椎弓根螺釘強化技術(shù)，Santoni于2009年首次正式報道了CBT螺釘技術(shù)，CBT螺釘技術(shù)與傳統(tǒng)椎弓根螺釘強化技術(shù)最大的不同在于置釘軌跡不一樣，由于置釘軌跡中螺釘-皮質(zhì)骨接觸面積大，把持力明顯優(yōu)于螺釘-松質(zhì)骨界面的把持力。10年來，這項技術(shù)得到許多學(xué)者的認可和進一步研究驗證[11-13]。

3.3 中線腰椎融合技術(shù)的優(yōu)、缺點優(yōu)點：① 傳統(tǒng)椎弓根螺釘需暴露至上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣區(qū)域，容易引起該區(qū)域的內(nèi)側(cè)神經(jīng)支損傷，引起術(shù)后失神經(jīng)支配；CBT螺釘進釘點更靠內(nèi)，術(shù)中無需暴露該區(qū)域，理論上避免了對其的損傷[12-13]。② 皮質(zhì)骨螺釘?shù)闹冕旤c不同于傳統(tǒng)椎弓根螺釘?shù)闹冕旤c，其由下往上、由內(nèi)往外，置釘更方便、安全。在肌肉發(fā)達或者肥胖的患者中，傳統(tǒng)椎弓根螺釘進釘軌跡內(nèi)傾，置釘暴露困難，容易導(dǎo)致外展角較小，內(nèi)固定失敗。皮質(zhì)骨螺釘?shù)耐鈨A置釘更方便、安全，從上腰椎到下腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)逐漸由矢狀面向冠狀位移行，尤其是在L5～S1關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，L5下關(guān)節(jié)突基本完全覆蓋S1上關(guān)節(jié)突，所以在L5～S1節(jié)段其偏離中線的置釘空間更大，優(yōu)勢更明顯，置釘準(zhǔn)確率更高。③ CBT螺釘由于往外只需暴露至峽部平面，無需暴露至上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣平面甚至橫突平面，不損傷關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊，理論上大大減少了傳統(tǒng)椎弓根釘融合術(shù)中對鄰近節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)損傷導(dǎo)致的鄰近節(jié)段退變[14]。有文獻[15]指出，CBT組術(shù)后鄰近節(jié)段退變發(fā)生率在5.92%，而椎弓根組術(shù)后鄰近節(jié)段退變則高達14.39%。④ 術(shù)后下腰部疼痛的發(fā)生率較低。Hung et al[2]研究表明，中線腰椎融合技術(shù)術(shù)后下腰痛發(fā)生率低、程度輕，可能與CBT 螺釘技術(shù)術(shù)中多裂肌損傷小以及術(shù)后脂肪組織浸潤率低有關(guān)。缺點：① 合并峽部裂的患者術(shù)中置釘困難，甚至部分患者不適合行CBT螺釘固定。② CBT螺釘力臂較短，沒有達到三柱固定，Sakaura et al[16]研究發(fā)現(xiàn)在腰椎滑脫癥中，融合率CBT螺釘組較傳統(tǒng)椎弓根螺釘組低，其認為導(dǎo)致CBT螺釘組融合率較低的原因可能和軸向旋轉(zhuǎn)以及側(cè)方彎曲有關(guān)。本研究末次隨訪時骨融合率為23/25，與傳統(tǒng)后路腰椎椎體間融合術(shù)、經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)等腰椎經(jīng)典椎體間融合術(shù)式融合率相似[9,17]。③ 中線腰椎融合技術(shù)無論是減壓還是融合器置入過程中，實質(zhì)上屬于保留棘突的微創(chuàng)后路腰椎椎體間融合術(shù)，相比經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)，其對神經(jīng)根和硬脊膜的牽拉幅度更大，理論上有增加損傷的風(fēng)險[17]。

綜上所述，中線腰椎融合技術(shù)采用小切口下微創(chuàng)椎板切除、減壓融合固定治療腰椎間盤突出癥，臨床療效確切，值得進一步推廣和應(yīng)用，尤其是在高髂棘的L5～S1節(jié)段，因解剖學(xué)特點，其置釘?shù)姆奖阈院桶踩愿撸瑑?yōu)勢更明顯。