射頻消融聯合經皮椎體成形術治療脊柱轉移瘤

李 杰，江 偉，彭立鵬

骨轉移已成為晚期惡性腫瘤的常見并發癥之一，脊柱是其轉移的常見部位[1-2]。大多數脊柱轉移瘤患者為溶骨性破壞，最常見的癥狀為慢性難治性疼痛，也可伴發高鈣血癥、神經損害、繼發椎體壓縮骨折、脊髓壓迫等[3]。開放手術創傷大、并發癥多、恢復時間長，不僅耽誤原發腫瘤的治療，而且不適用于多發性脊柱轉移瘤的治療[4-5]。微創手術因具有創傷小、手術禁忌證少等優勢被越來越廣泛地用于治療脊柱轉移瘤患者[3]。射頻消融(RFA)及經皮椎體成形術(PVP)均屬于脊柱的微創術式[6]。2013年10月～2018年10月，我科采用單純PVP和RFA聯合PVP治療62例脊柱轉移瘤患者，本研究探討RFA聯合PVP的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① 有明確的惡性腫瘤病史并經病理學檢查證實；② 經X線、CT、MRI、ECT或PET-CT檢查證實為脊柱椎體破壞，或經病理學或細胞學診斷為脊柱轉移瘤；③ 胸腰段椎體病灶均為溶骨性病變或以溶骨性病變為主；④ 椎體后緣骨皮質結構完整，不存在明確的神經根受壓癥狀和體征；⑤ 有不同程度的胸、背、腰部疼痛癥狀；⑥ 經藥物等非手術治療無效；⑦ 預計術后生存期≥3個月。排除標準：① 成骨性病變；② 合并嚴重的器官功能障礙或凝血功能障礙。本研究共納入62例，按治療方法的不同將患者分為對照組(行單純PVP治療,30例)和觀察組(行RFA聯合PVP治療，32例)。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。入院后患者完善術前檢查，明確腫瘤位置。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組術前一般資料的比較

1.2 手術方法患者俯臥位，定位并標記手術區域，2%利多卡因局部麻醉。① 觀察組：在C臂機引導下選擇穿刺部位、角度和路徑，將骨穿刺針經椎弓根穿刺到病變部位，拔出針芯，建立工作通道，于病變中心部位行活檢。將射頻消融儀電極沿工作通道送入病灶，調整電極針在病灶中心位置，打開電極，設置消融參數：功率150 W，溫度75 ℃，維持溫度在70～80 ℃，持續時間8～15 min。在不損傷神經和血管的前提下，消融范圍應盡量完全覆蓋腫瘤病灶并超過其邊界0.5～1.0 cm。RFA治療結束后行PVP。將電極針退回并拔出后，將骨穿刺針芯重新置入穿刺針套管內，C臂機透視下將骨穿刺針穿至椎體前中1/3處，拔出針芯，將拉絲期骨水泥緩慢注入。在側位透視下觀察骨水泥緩慢散開，當充盈接近椎體后壁時停止注入，整個過程中密切觀察患者生命體征及雙下肢運動及感覺情況。待部分骨水泥硬化后拔出穿刺針，無菌敷料覆蓋創口。② 對照組：除采用單純PVP治療外，穿刺定位和骨水泥注入均同觀察組。

1.3觀察指標與療效評價① 記錄骨水泥滲漏率；② 采用VAS評分評價疼痛情況；③ 采用ODI評估功能障礙改善情況；④ 采用KPS評分評估生活質量。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間3～12個月。

2.1 兩組VAS評分、ODI、KPS評分比較見表2。VAS評分、ODI兩組術后各時間點均明顯低于術前(P<0.05)；術后7 d、1個月、3個月VAS評分及ODI觀察組均明顯低于對照組(P<0.05)。KPS評分兩組術后各時間點均高于術前(P<0.05)，兩組間各時間點比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組骨水泥滲漏率比較見表3。骨水泥滲漏率觀察組明顯低于對照組(P=0.013)。患者均未出現脊髓或神經根壓迫癥狀，未發生出血、感染、肺栓塞等并發癥。

2.3 兩組典型病例見圖1～6。

3 討論

3.1 脊柱轉移瘤的治療現狀脊柱轉移瘤的發病率為3%～30%，其最常見的原發腫瘤為乳腺癌、前列腺癌、肺癌及腎癌[7]。脊柱轉移瘤患者中位生存時間約7個月，出現硬膜外轉移的患者生存時間 3～6 個月[8]。雖然脊柱轉移瘤患者生存期較短，但劇烈的疼痛、大小便功能障礙、肢體無力甚至癱瘓嚴重影響患者的生存質量[9-10]。目前，臨床上多提倡多學科聯合協作綜合治療脊柱轉移瘤以改善患者生活質量，延長生存期[4]。脊柱轉移瘤的外科手術能夠迅速緩解患者疼痛，維持脊柱穩定性，是綜合治療中重要的一部分,其主要包括整體切除、減壓內固定術及微創手術。微創技術符合現代外科手術“損傷控制”的發展趨勢，以手術創傷小、禁忌證少、效果明確等優勢被越來越廣泛地用于治療脊柱轉移瘤。

表2 兩組手術前后VAS評分、ODI、KPS評分比較

表3 兩組骨水泥滲漏率比較[例(%)]

圖1 患者，女，66歲，甲狀腺癌骨轉移，行RFA聯合PVP治療 A～C.依次為術前T7、T8、T10椎體CT橫斷面，顯示均有明顯溶骨性破壞；D.術前CT冠狀位，顯示椎體破壞；E、F.術后24 h CT,顯示冠狀面及橫斷面骨水泥均填充在位;G～I.依次為術后1個月T7、T8、T10椎體CT橫斷面，顯示骨水泥填充滿意 圖2 患者，女，58歲，乳腺癌骨轉移，行RFA聯合PVP治療 A.術前X線片，顯示T8和T9椎體壓縮、破壞；B.術后3個月X線片，顯示椎體高度部分恢復，骨水泥填充滿意，無滲漏

圖3 患者，男，52歲，直腸癌多發骨轉移，行RFA聯合PVP治療 A.術前CT,顯示T11不同層面溶骨性骨質破壞并椎體略變扁，周圍軟組織腫脹，提示轉移瘤并病理性骨折；B.術前MRI,顯示T11和胸腰椎部分附件骨質破壞，以T11為著且椎體壓縮，周圍軟組織腫脹，后方椎管變窄(前后徑約0.5 cm)，該平面髓內示斑片狀稍長T2信號影，結合病史提示骨轉移瘤，并T11病理性骨折，椎管明顯變窄且脊髓受壓稍腫脹；掃描區骨質信號稍高(T2WI、DWI)；C.術后24 h CT,顯示骨水泥填充滿意，無滲漏

圖4 患者，男，68歲，肺癌多發骨轉移，行單純PVP治療 A、B.術前X線片及CT,顯示椎體骨質破壞，蟲蝕樣改變，考慮骨轉移瘤，其中T10椎體病理性骨折；C.術前MRI,顯示掃描區多發脊柱和肋骨骨質信號異常，呈長T1稍短T2信號，抑脂序列為高信號，并T10椎體病理性骨折像；D.術后X線片，顯示骨水泥滲漏入椎管

圖5 患者，男，72歲，肺癌骨轉移，行單純PVP治療 A.術前X線片，顯示雙側多條肋骨、多個胸腰椎骨密度欠均勻，骨質破壞；B、C.術前CT及MRI,顯示多處骨質(肋骨、椎骨和髂骨)信號異常；T8、T9、L1椎體變扁，以L1為著，其高度壓縮約2/3，T8、T9、L1椎體內示斑片狀長T1、短T2信號影，抑脂序列呈高信號，鄰近軟組織稍腫脹，相鄰后方椎管略變窄，最窄前后徑約0.9 cm；掃及骨質信號欠均勻(T1WI、T2WI)；D.術后X線片，顯示骨水泥填充滿意，前方椎旁滲漏 圖6 患者，男，64歲，肺癌胸椎轉移，行單純PVP治療 A.術前MRI，顯示T2～6各椎體緣稍變尖，T6椎體變扁，椎體前緣壓縮約椎體高度1/3，T3～7各椎體及T7右側肋骨頭示斑片狀呈等或長T1、T2信號影，STIR呈高信號，以T6椎體為著，增強掃描呈輕度強化(T6、T7)，T3～7平面椎旁軟組織腫脹；B.術前CT，顯示T6椎體稍變扁，椎旁軟組織稍腫脹，其內骨質密度欠均勻；C.術后24 h CT，顯示骨水泥填充滿意

3.2 PVP治療脊柱轉移瘤的療效及局限性PVP是指在影像系統導向下，利用穿刺針經皮穿刺至椎體內，經通道向腫瘤破壞區注入主要成分為聚甲基丙烯酸甲酯的骨水泥，從而達到快速緩解疼痛、加固病變椎體、控制局部腫瘤進展的目的[3]。PVP的主要作用機制[3]：① 骨水泥在凝固過程中產熱并釋放細胞毒性物質從而殺傷腫瘤細胞；② 破壞感覺神經末梢而減輕疼痛；③ 破壞腫瘤組織的血液供應，造成腫瘤組織缺血性壞死；④ 骨水泥滲透到骨小梁間隙后固化，可增強椎體強度、維持其原有高度，解除對脊髓的壓迫。本研究表明，PVP應用于脊柱轉移瘤能較好地緩解溶骨性破壞引起的疼痛，改善患者生活質量，但骨水泥滲漏為其主要并發癥。另有研究[11]表明，骨水泥凝固過程中產生的溫度維持時間較短，不能徹底破壞椎體內的腫瘤細胞，可能會較快復發。

3.3 RFA聯合PVP治療脊柱轉移瘤的療效分析RFA是指通過影像引導，將射頻電極探針定位于腫瘤組織，并通過高速離子震動和摩擦產生一個60～100 ℃的高溫區域，使腫瘤組織發生變性壞死，從而滅活腫瘤細胞，達到治療目的[1]。RFA的主要作用機制[3]：① 通過滅活腫瘤細胞，減少炎性介質和細胞因子(包括白細胞介素、腫瘤壞死因子等)的產生；② 高溫破壞了進入骨膜及骨皮質的痛覺傳導神經；③ 抑制了腫瘤的破骨細胞生長，從而減輕疼痛。但單純行RFA不能維持椎體的高度，腫瘤壞死后留下的空洞可能造成椎體壓縮骨折及相應的椎管狹窄，RFA聯合PVP則可產生互補效應而提高臨床療效[12]。本研究表明，術后7 d、1個月、3個月VAS評分及ODI觀察組均明顯低于對照組(P<0.05)；骨水泥滲漏率觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。RFA聯合PVP能更有效地緩解患者疼痛，減輕其功能障礙，這可能與RFA能滅活更廣范圍的腫瘤細胞有關。我們發現，脊柱轉移瘤往往并不規則，骨水泥很難均勻分布在椎體內，而腫瘤壞死后產生的空間更大、更規則，較利于骨水泥均勻分布，能更好地維持椎體高度，從而增強椎體強度及穩定性。本研究中，兩組在術中透視下發現骨水泥滲漏即立刻停止注射，患者均未出現脊髓或神經根壓迫癥狀，未發生出血、感染、肺栓塞等并發癥。

綜上所述，與單純PVP相比，RFA聯合PVP治療脊柱轉移瘤能更有效緩解患者疼痛，減輕其功能障礙并降低骨水泥的滲漏率。但本研究樣本量較少，可能導致結果偏倚，還需多中心、大樣本的研究。