斜外側腰椎椎體間融合治療腰椎退行性疾病的療效及術后融合器沉降情況

宋國浩，張建喬，曾忠友

斜外側腰椎椎體間融合(OLIF)是從前側方斜行在腹膜后經腰大肌與腹部大血管鞘之間的自然間隙建立直視椎間隙的工作通道，完成前中柱的椎間融合，恢復椎間隙及椎間孔的高度，間接減壓狹窄的椎管或神經根管，適用于腰椎退行性疾病、脊柱結核、腫瘤、側后凸畸形、術后翻修、創傷骨折等情況[1-2]。OLIF具有手術創傷小、術中出血少、住院時間短、康復過程快等優點[3-5]。但OLIF術式同樣也存在多種并發癥，其中術后融合器沉降發生率較高。2016年7月～2018年11月，我科采用OLIF治療109例腰椎退行性疾病患者，觀察術后融合器沉降發生情況，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組109例，男46例，女63例，年齡30～77(53.2±11.6)歲。椎間盤源性腰痛28例，腰椎輕度滑脫(Ⅰ度)伴或不伴節段性不穩81例?；颊咧饕Y狀均為反復腰痛或腿痛(臥床休息時腿部無神經癥狀)，伴間歇性跛行7例，伴下肢麻木16例。病程為5個月～21年。手術節段：L4～579例，L3～430例。單純OLIF 29例，OLIF聯合后路椎弓根螺釘內固定80例。

1.2 手術方法氣管插管全身麻醉。患者右側臥位。C臂機透視確定腰椎病變節段椎間盤位置，于左下腹部腋前線與目標椎間隙水平線交點處做長約4 cm的直切口，鈍性分離腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌和腹膜后脂肪，經腹膜后間隙繼續鈍性分離至腰大肌與大血管鞘間隙顯露椎體。再次C臂機透視確定目標椎間隙后置入逐級擴張器，放置可照明的工作通道(OLIF系統，美敦力公司)。前側方切開纖維環，以刮匙和椎間盤鉸刀清除髓核組織和椎間隙上下的軟骨終板組織，注意避免損傷骨性終板。椎間隙內置入試模，C臂機透視確認試模的型號和位置正確，植入填充有同種異體骨(北京大清生物技術有限公司)或自體骨的融合器(美敦力公司)。再次正、側位C臂機透視確認椎間融合器位置良好，椎間隙增寬，椎間孔高度及腰椎前凸角度改善。行單純OLIF的患者置入融合器后即逐層縫合腹壁肌肉、筋膜、皮下組織和皮膚，結束手術。行OLIF聯合后路椎弓根螺釘內固定術的患者改為俯臥位后再次置入椎弓根螺釘。

1.3 術后處理術后24 h靜脈滴注頭孢呋辛1.5 g，每天2次，預防感染。鼓勵患者盡早起床進行康復鍛煉，術后第2天可佩帶腰椎支具下床活動。術后常規攝腰椎正、側位X線片并行CT三維重建、MRI檢查。

1.4 觀察指標與療效評價(1)置入融合器的高度、寬度，手術時間，術中出血量，術后住院時間。(2)采用疼痛VAS評分和ODI評分評估臨床療效。(3)隨訪時攝腰椎正位、側位、動力位X 線片并行腰椎CT三維重建檢查，了解植骨融合狀況。植骨融合的評價標準：① 融合器與植骨床界面消失，有連續骨小梁通過；② 在動力位X 線片上無異?；顒哟嬖凇?4)根據術后影像學資料判定是否有融合器沉降情況。與術后第1次復查時的影像學資料相比，融合器嵌入鄰近椎體超過3 mm即為融合器沉降。椎間隙高度減少<25%為0度沉降；減少25%～50%為Ⅰ度沉降；減少>50%～75%為Ⅱ度沉降；減少>75%為Ⅲ度沉降。

2 結果

置入融合器的高度為10～14(12.3±1.2) mm、寬度為45～55 (49.8±2.6) mm。手術時間56～118(74±21) min，術中出血量30～290(64±33) ml，術后住院時間3～7 (4.3±2.1) d?；颊呔@得隨訪，時間13～39個月。術后患者腰腿痛癥狀明顯緩解，VAS評分及ODI評分均較術前下降(P<0.05)，見表1。末次隨訪時植骨融合103例(94.49%)，未出現假關節形成及螺釘松動、斷裂等并發癥，腰椎生理曲度維持良好。

表1 手術前后VAS評分、ODI評分比較[n=109，分，

術后共14例發生融合器沉降：① 2例術后1個月發現，6例術后3個月發現，6例術后6個月發現。② 80例行OLIF聯合后路椎弓根螺釘內固定治療的患者中4例(5.0%)發生融合器沉降，均為無癥狀性0度沉降，且無進一步沉降加重。29例行單純OLIF治療的患者中10例(34.5%)發生融合器沉降，其中6例為無癥狀性0度沉降，且無進一步沉降加重；4例為Ⅰ度沉降(1例伴側方移位)，主要表現為腰部疼痛，無神經根性疼痛癥狀，行后路椎弓根螺釘固定后沉降及移位無繼續進展。融合器沉降發生率單純OLIF治療方式高于OLIF聯合后路椎弓根螺釘內固定方式(P<0．05)。③ 5例合并重度骨質疏松，4例肥胖(BMI≥30 kg/m2)，2例術前后方小關節增生融合、椎間隙嚴重狹窄，2例術中出現終板損傷。④ 患者均否認術后有過早的腰部劇烈活動、負重等不恰當康復鍛煉。

典型病例見圖1～4。

3 討論

OLIF通過腹膜后于腰大肌和腹主動脈[和(或)髂總動脈]之間的自然間隙完成手術，無需牽拉、分離腹腔大血管，顯著減少了前路手術造成的血管損傷的風險；同時由于該入路不經過腰大肌，有效地避免了直接側方入路手術所導致的腰大肌和腰叢神經損傷等并發癥。因而，近幾年該術式得到了極大的推廣。OLIF的優勢顯而易見，但術后椎間融合器沉降作為常見的并發癥亦不可忽視。輕度的融合器沉降是融合器與上、下終板互相貼緊的一個過程。由于椎體的上、下終板呈凹狀，因此術后即刻一般只有融合器的邊緣可以接觸到上、下終板。當術后患者負重時，融合器受到終板的應力就會發生一定程度的沉降，這樣融合器與上、下終板才能夠更好的接

圖1 患者，男，65歲，L4～5椎管狹窄癥，采用單純OLIF治療 A.術前側位X線片，顯示腰椎退變，L4～5椎間隙變窄;B.術前MRI，軸位顯示L4～5椎間盤突出伴椎管狹窄,矢狀位顯示L4～5椎間盤突出伴椎間隙變窄;C.術前軸位CT，顯示L4～5椎間盤突出、骨化伴椎管狹窄;D.術后側位X線片，顯示L4～5椎間融合器在位良好，椎間隙高度明顯改善;E.術后MRI，軸位顯示L4～5椎管容積改善,矢狀位顯示L4～5椎間隙高度改善;F.術后CT，軸位顯示L4～5椎管容積改善，矢狀位顯示L4～5椎間隙高度明顯改善;G.術后3個月側位X線片，顯示L4～5椎間隙高度維持良好;H.術后12個月側位、過屈位、過伸位X線片，顯示L4～5椎間隙高度維持良好，椎間無不穩征象;I.術后12個月冠狀位、矢狀位CT，顯示L4～5椎間隙高度維持良好，椎體間連續性骨小梁通過 圖2 患者，女，51歲，L4椎體滑脫癥，采用單純OLIF治療 A.術前側位X線片，顯示L4椎體向前退行性滑移，L4～5椎間隙高度下降；B.術前矢狀位MRI，顯示L4椎體向前滑移，L4～5椎間隙高度下降；C.術后側位X線片，顯示L4～5椎間融合器在位良好，椎間隙高度較術前改善；D.術后矢狀位MRI，顯示L4～5椎間隙高度明顯改善；E、F.術后3個月側位X線片、矢狀位CT，顯示L5上終板塌陷，L4～5椎間融合器沉降；G、H.二期行后路L4～5椎弓根螺釘內固定術后側位X線片、矢狀位CT，顯示L4～5內固定在位良好，椎間隙高度較前改善觸，而這一過程也就會帶來椎間隙高度的部分丟失。一般界面愈合后沉降即終止，除非沉降導致椎間孔狹窄致神經根受壓，否則不至于引起嚴重后果。

圖3 患者，男，60歲，L4～5椎管狹窄癥，L4～5終板炎，采用OLIF聯合后路經肌間隙椎弓根螺釘內固定術 A.術前側位X線片，顯示腰椎退變，L4～5椎間隙變窄；B.術前MRI，軸位顯示L4～5椎間盤突出伴椎管狹窄，矢狀位顯示L4～5椎間終板炎伴椎間盤突出，椎間高度下降；C.術前矢狀位CT，顯示L4～5椎間終板炎，椎間隙高度下降；D.術后側位X線片，顯示L4～5椎間融合器在位良好，椎間隙高度明顯改善；E.術后MRI，軸位顯示L4～5椎管容積改善，矢狀位顯示L4～5椎間隙高度明顯改善；F.術后矢狀位CT，顯示L4～5椎間隙高度明顯改善；G.術后13個月正位、側位、過屈位、過伸位X線片，顯示L4～5椎間隙高度維持良好，椎間無不穩征象；H.術后13個月矢狀位MRI、CT，顯示L4～5椎間隙高度維持良好 圖4 患者，女，68歲，L4椎體滑脫癥，L4～5椎管狹窄癥，采用OLIF聯合后路經肌間隙椎弓根螺釘內固定術 A.術前側位、過伸位、過屈位X線片，顯示腰椎退變，L4椎體向前滑移，椎間不穩；B.術前軸位、矢狀位MRI，顯示L4～5椎間盤突出伴椎管狹窄，L4椎體向前滑移，L4～5椎間盤突出；C.術后側位X線片，顯示L4～5內固定在位良好，L4椎體滑移較術前改善；D.術后軸位MRI，顯示L4～5椎管容積改善；E.術后矢狀位CT，顯示L4椎體滑移明顯改善，內固定在位良好；F.術后3個月側位X線片，顯示腰椎序列及L4～5椎間隙高度維持良好；G.術后12個月側位X線片，顯示腰椎序列及L4～5椎間隙高度維持良好；H.術后12個月MRI，矢狀位顯示腰椎序列及L4～5椎間隙高度維持良好，椎管容積較術前改善，軸位顯示L4～5椎管容積較術前改善，內固定在位良好；I.術后12個月CT，矢狀位顯示L4～5椎間隙高度維持良好，椎體間連續性骨小梁通過，軸位顯示L4～5椎管容積較術前改善，內固定在位良好

我們分析術后融合器沉降進一步加重可能的原因為：① 術中終板刮除過多導致椎體松質骨外露甚至導致終板骨折，無法承受融合器的應力，因此術中如發現終板損傷應盡量選擇后路經皮椎弓根螺釘固定，有效地分擔融合器和終板的應力。② 椎間隙重度狹窄或伴有后方小關節融合增生，術中強行撐開椎間隙導致終板骨折。③ 融合器的型號選擇不當。部分術者術中為追求盡可能撐開椎間隙以達到擴大椎間孔的目的[6]，從而選擇過高的融合器導致椎間隙過撐、終板承受的應力過大從而導致終板切割、融合器沉降。融合器高度的選擇應該根據相鄰上、下椎間隙高度的平均值來確定。另外，所選融合器的橫截面積太小，也會使終板接觸面局部應力過大而導致終板塌陷、融合器沉降。④ 重度骨質疏松。⑤ 嚴重肥胖。⑥ 術后未行有效外固定或行劇烈運動等。

本組14例發生術后融合器沉降，4例(5.0%)為行OLIF聯合后路椎弓根螺釘內固定治療的患者，10例(34.5%)為行單純OLIF治療的患者。因此，本組術后融合器沉降主要發生于單純OLIF治療的患者中。在單純OLIF的治療中，融合器置入后的撐開力量使椎間盤纖維環和前、后縱韌帶均處于拉伸狀態，而自身體重及椎旁肌動態收縮，通過“撐開-壓縮張力帶”效應提供術后即刻穩定性，使融合器處于自穩狀態，可以不結合內固定單獨應用。但由于沒有釘棒系統分散應力，導致應力完全集中在融合器和相鄰終板上，這使得術后發生融合器沉降的概率明顯增高[7-8]，特別是在重度骨質疏松的老年患者中。

OLIF治療腰椎退行性疾病具有手術創傷小、效果確切、恢復快的優點，術后融合器沉降作為常見的并發癥，與適應證的選擇、術者的手術技巧密切相關，嚴格把握適應證、熟悉解剖結構才能熟練掌握OLIF，減少并發癥的發生，提高手術的安全性。