經椎板間入路脊柱內鏡治療重度脫垂型腰椎間盤突出癥

袁超農,杜文喜

近年來,經皮脊柱內鏡下腰椎間盤切除術以創傷小、恢復快、對脊柱骨性結構破壞小等優點逐漸成為治療脫垂型腰椎間盤突出癥的首選方法[1-2],其常見手術入路有經椎間孔入路(PETD)和經椎板間入路(PEID)。PETD適用于大多數類型的腰椎間盤突出癥,包括極外側型、中央型、旁中央型等。對于重度脫垂型腰椎間盤突出癥,由于骨性結構的阻擋及狹小的椎間孔操作空間,常規PETD因手術通道置入困難或髓核摘除不徹底而易導致手術失敗。而PEID則可以彌補這一缺陷,特別是在處理L5～S1節段時可以不受高髂棘的影響,通過PEID建立手術通道,從而順利摘除脫垂的髓核組織。2017年6月～2019年5月,浙江中醫藥大學附屬第一醫院骨傷科采用PEID脊柱內鏡治療14例單節段重度脫垂型腰椎間盤突出癥患者,療效滿意,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標準：① 腰痛伴有不同程度的單側下肢放射痛、麻木等癥狀;② 影像學資料提示脫出髓核向下超過下一腰椎的椎弓根下緣或向上超過上一腰椎的椎弓根下緣[3],且與臨床癥狀及體征一致;③ 非手術治療≥4周無效或癥狀加重者。排除標準：① 合并腰椎滑脫伴不穩、結核、腫瘤等;② 基礎疾病嚴重及其他原因無法手術者。

1.2 病例資料本組14例,男11例,女3例,年齡29～82(47.9±15.1)歲。均為單節段重度脫垂,脫垂節段：L3～42例,L4～57例,L5～S15例。病程1～24(11.2±6.1)個月。術前MRI提示髓核向上脫垂4例、向下脫垂10例。

1.3 手術方法全身麻醉。患者俯臥位,盡可能屈髖屈膝,減少腰椎前凸。C臂機透視定位手術節段并作標記。棘突旁開0.5 cm為穿刺點,穿刺針到達目標椎間隙,C臂機正、側位透視無誤后,取7 mm皮膚切口,依次切開皮膚、皮下、深筋膜,鈍性置入逐級擴張器,再通過擴張器放入工作套管,其斜面朝向黃韌帶,移除擴張器,置入內鏡操作通道。根據髓核脫垂的靶點,內鏡下采用可視化環鋸行椎板擴大成形,暴露黃韌帶后使用鈍頭的分離探針或藍鉗縱行分開黃韌帶,顯露硬膜囊和神經根,沿神經根尋找脫垂髓核并摘除,繼續探查病變椎間隙,椎管如有殘留游離髓核碎片一并摘除,直至神經根和硬膜囊充分減壓。應用射頻對纖維環成形,探查見神經根及硬膜囊搏動佳且椎管內無殘留髓核后結束手術。縫合切口并用無菌創可貼覆蓋。

1.4 術后處理常規進行抗感染、營養神經等治療。術后第2天可佩帶腰圍下地行走,并逐漸開始康復鍛煉。術后1個月內避免負重、彎腰及重體力勞動。

1.5觀察指標與療效評價① 手術時間;② 術后并發癥;③ 術前及術后3、12個月的疼痛VAS評分及ODI評分;④ 末次隨訪時采用改良MacNab標準評價療效。

2 結果

14例患者均順利摘除脫垂的髓核組織。手術時間 50～100(68.4±11.6) min。術后均未出現神經根、硬膜囊損傷等并發癥;1例出現腰痛不適,予臥床、消炎止痛等對癥處理后癥狀緩解。患者均獲得隨訪,時間12～20(15.0±2.1)個月。VAS 評分及ODI評分：術后3、12個月均較術前改善,差異均有統計學意義(P<0.05)；術后3、12個月比較差異均無統計學意義(P>0.05)；見表1。末次隨訪時采用改良 MacNab 標準評價臨床療效：優11例,良 2 例,可1例,優良率13/14。

典型病例見圖1～5。

3 討論

3.1 治療脫垂型腰椎間盤突出癥的入路方式脫垂型腰椎間盤突出癥既往常采用開放手術治療,其優點是直視下摘除脫垂髓核,減壓徹底,但創傷大、術后恢復時間長。而PETD雖然具有經皮脊柱內鏡下腰椎間盤切除術的微創優勢,但對于脫垂型腰椎間盤突出癥患者常因為摘除不徹底而導致手術失敗,因此一些學者開始嘗試改良PETD技術來治療脫垂型腰椎間盤突出癥。Kim et al[4]采用PETD椎弓根環狀切開技術治療重度向下脫垂型腰椎間盤突出癥患者取得了良好的結果。環鋸切除上關節突的腹側部分、椎弓根的上切跡以及下椎體后上緣,以增加椎間孔的寬度并暴露腹側硬膜外腔。椎間孔成形術雖然增加了手術的成功率,但該技術要求較高,操作過程中可能會損傷神經。另外,切除腹側關節突、椎弓根遠期可能導致小關節退變,影響脊柱穩定性。而PEID則結合了微創技術和開放手術減壓徹底的優勢,幾乎不影響脊柱的穩定性,對于有開放腰椎手術經驗的醫生更容易適應鏡下操作。L5～S1節段較寬的椎板間隙是天然的大骨窗,直接采用后路PEID就能順利摘除突出的髓核,甚至還能處理上一節段脫出的髓核組織。Inomata et al[5]報道采用L5～S1椎板間隙入路治療L4～L5向下脫垂型椎間盤突出癥,療效滿意。對于L4～5及以上節段,椎間隙逐漸變窄,同時椎間盤平面往往被椎板阻擋,直接通過椎間隙層面將脫垂的髓核取出難度較大。Choi et al[6]認為7 mm寬的上下椎板間隙是被允許的最小操作通道寬度,因此必要的椎板擴大成形有助于工作管道置入從而順利摘除脫垂的髓核組織。隨著環鋸、磨鉆及咬骨鉗等工具的出現,更利于通過內鏡下椎板擴大成形來擴大椎間隙,PEID的手術適應證也隨之增大。本組14例重度脫垂型腰椎間盤突出癥患者均采用PEID脊柱內鏡治療,順利摘除脫垂的髓核組織,使神經根充分減壓,術后癥狀明顯緩解;末次隨訪時改良 MacNab 標準優良率13/14,效果滿意,且無神經根及硬膜囊損傷等并發癥發生。

表1 手術前后VAS評分、ODI評分比較[n=14, 分,

圖1 患者,男,35歲,L5～S1椎間盤向上脫垂,采用PEID脊柱內鏡治療 A.術前X線片,顯示腰椎無滑脫、不穩及側彎等情況;B.術前MRI,顯示L5～S1椎間盤向右上脫垂;C.術后3個月MRI,顯示L5～S1突出椎間盤完全摘除 圖2 患者,女,82歲,L4～5椎間盤髓核破裂向上脫垂,采用PEID脊柱內鏡治療 A.術前X線片,顯示腰椎退行性改變,無滑脫、不穩及明顯側彎等情況;B.術前MRI,顯示L4～5椎間盤向右上脫垂;C.術后6個月MRI,顯示L4～5突出椎間盤完全摘除 圖3 患者,女,40歲,L5～S1椎間盤向上脫垂,采用PEID脊柱內鏡治療 A.術前X線片,顯示腰椎無滑脫、不穩及側彎等情況;B.術前MRI,顯示L5～S1椎間盤向左上脫垂;C.術后1個月MRI,顯示L5～S1突出椎間盤完全摘除 圖4 患者,男,49歲,L3～4椎間盤向下脫垂,采用PEID脊柱內鏡治療 A.術前X線片,顯示腰椎無滑脫、不穩及側彎等情況;B.術前MRI,顯示L3～4椎間盤向左下脫垂;C.術后1個月MRI,顯示L3～4突出椎間盤完全摘除 圖5 患者,男,39歲,L4～5椎間盤向下脫垂,采用PEID脊柱內鏡治療 A.術前X線片,顯示腰椎無滑脫、不穩及側彎等情況;B.術前MRI,顯示L4～5椎間盤向右下脫垂;C.術后1年MRI,顯示L4～5突出椎間盤完全摘除

3.2PEID脊柱內鏡治療脫垂型腰椎間盤突出癥的優勢① 可視化環鋸下操作安全,且無需切除椎弓根及關節突等骨性結構,幾乎不影響脊柱的穩定性;② PEID脊柱內鏡下解剖關系更清楚,可根據需要行椎板擴大成形,套管可以移動到達靶區(肩上、肩下),有助于探索游離的髓核組織,減壓更徹底;③ 通過椎板開窗擴大椎管容積來減少神經根張力,從而減少術后并發癥的發生,患者術后康復快。

3.3PEID脊柱內鏡治療脫垂型腰椎間盤突出癥的治療體會① 椎板成形的范圍對于手術的成功起著至關重要的作用,術前需要制定詳細的手術計劃。在CT和MRI的橫斷位片上,觀察突出髓核的位置及其與神經根的解剖關系(肩上型、腹型和腋下型),并將其投影在X線平面上。在X線片上測量椎間隙的高度及椎間隙的大小,確定椎間隙與手術節段椎間盤的位置關系,估算需要擴大的椎板間隙范圍。一般來說,神經根入口區與相應椎間隙之間重疊區域的骨性組織即為椎板開窗需要切除的骨組織[7],術中可根據需要減壓的范圍及髓核移位的方向使用環鋸或咬骨鉗對相應椎間隙行二次擴大成形。同時為了方便術中探查神經根減壓情況及減少對神經根的牽拉,我們建議對上位椎板下緣外上側進行適當的骨性切除,在整個環鋸過程中應盡量保留黃韌帶;另外,環鋸不要太深,在接近骨面腹側緣時通過擺動的力量即可取出骨塊,從而減少環鋸對硬膜囊和神經損傷的風險。② 在手術入路選擇方面,李振宙 等[8]根據硬膜囊及神經根的出發點不同,建議對于腹型或肩型椎間盤突出癥, 神經根向內下移位,單純采用肩路；對于腋下型腰椎間盤突出癥, 如果走行神經根在硬膜囊的發出點位于椎間盤平面或椎間盤平面以上, 單純采用腋路，但如果走行神經根在硬膜囊上的發出點位于椎間盤平面以下, 則先采用腋路摘除腋部脫出或游離椎間盤組織,然后再采用肩路摘除椎間盤內松動髓核組織。③ 在麻醉選擇方面,局部麻醉或者全身麻醉均可。局部麻醉下患者處于清醒狀態,可實時反饋術中情況,從而減少術中對神經根及硬膜囊損傷的風險,同時具有術后恢復快及住院時間短等優勢[9]。由于PEID需要行椎板擴大成形,對于耐受性較差的患者局部麻醉下手術體驗較差,因此,對于術中椎板成形范圍較大的患者建議在全身麻醉下手術。