體位復位經皮椎體成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折

唐雪彬，謝 林，李 華，魏 東，王云清

骨質疏松性椎體壓縮骨折發生后，椎體的高度及形態發生了改變，按照Genant分型可分為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 4型。體位復位經皮椎體成形術(PVP)能有效緩解骨質疏松性椎體壓縮骨折患者的臨床癥狀[1-3]，但其對壓縮程度不同的椎體骨折療效是否一致，報道較少。2017年6月～2018年6月，我們采用體位復位PVP治療88例GenantⅠ、Ⅱ、Ⅲ 型骨質疏松性椎體壓縮骨折患者，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組88例，男36例，女52例，年齡60～94歲。致傷原因：摔倒傷68例，扭傷14例，原因不明6例。骨折部位：腰椎48例，胸椎40例。病程1～6周。骨折Genant分型：① Ⅰ型27例，男12例，女15例，年齡60～92歲；② Ⅱ型40例，男16例，女24例，年齡60～94歲；③ Ⅲ型21例，男8例，女13例，年齡60～90歲。

1.2 治療方法患者俯臥位。予以吸氧及局部麻醉監測。G臂機透視定位骨折椎體并作標記，將骨折部位置于手術床腰橋部，手術床反折，使患者軀體過伸。以1%鹽酸利多卡因局部浸潤皮下至關節突關節。然后再以雙手重疊交叉，手掌置于骨折處按壓5 min左右。再次透視，用5 ml注射器針頭精準定位責任椎體并椎弓根投影，使用細穿刺針行雙側椎弓根穿刺，穿刺針盡量置于骨折區，使用引導絲更換工作套管，使工作套管前緣位于椎體后緣約0.5 cm，取出針芯，骨鉆鉆至距椎體前緣約0.5 cm后撤出，再次使用引導絲確認椎體前壁是否完整(如椎體前壁不完整，用明膠海綿封堵)。調制骨水泥，在G臂機透視下緩慢、勻速注入拉絲期骨水泥，每推注1/3時透視查看骨水泥分布及填充情況。見骨水泥填充良好時，停止推注，推出多余的骨水泥，轉動工作套筒。待骨水泥發熱時，拔出工作套筒，按壓切口1 min左右，見穿刺針眼無滲血，予以碘伏消毒后敷料包扎。將手術床緩慢恢復原位，術畢。

1.3觀察指標與療效評價① 傷椎前緣高度比：骨折椎體前緣高度/[(骨折相鄰上一椎體前緣高度+骨折相鄰下一椎體前緣高度)/2]×100%。② 傷椎后凸角：骨折椎體上終板連線與下終板連線所形成的交角。③ 采用疼痛VAS評分評價患者手術前后疼痛情況。④ 記錄骨水泥滲漏、脊髓神經損傷、肺栓塞、下肢靜脈血栓形成等并發癥。

2 結果

患者均順利完成手術。88例均獲得隨訪，時間3～12個月。GenantⅠ、Ⅱ、Ⅲ 型骨折患者的傷椎前緣高度比、傷椎后凸角、VAS評分術后2 d均較術前顯著改善，差異均有統計學意義(P<0.01)，見表1。術后患者均未發生脊髓神經損傷、肺栓塞及下肢靜脈血栓形成等并發癥。術后17例(19.3%)發生骨水泥滲漏，其中13例滲漏到椎體旁，4例滲漏到椎間盤，無椎管內滲漏發生，均未產生臨床癥狀。骨水泥滲漏發生率GenantⅠ型較Genant Ⅱ、Ⅲ型低，差異有統計學意義(P<0.05)，Genant Ⅱ、Ⅲ型比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 手術前后療效評價指標比較

表2 不同Genant分型患者術后骨水泥滲漏情況比較

典型病例見圖1～6。

3 討論

3.1 骨質疏松性椎體壓縮骨折治療的術式及療效骨質疏松性椎體壓縮骨折目前主要的手術方式有PVP、經皮椎體后凸成形術(PKP)、體位復位聯合PVP或PKP、切開復位骨水泥螺釘強化固定、切開復位骨水泥螺釘固定+傷椎骨水泥強化。手術目的主要為減輕患者疼痛，恢復傷椎高度，降低血栓、感染、后凸畸形等并發癥發生率。傷椎注入骨水泥后，疼痛迅速緩解，鎮痛療效滿意。在恢復傷椎的高度方面，通過球囊擴張、體位復位、骨折切開復位都可取得較好的療效。但隨著研究的深入，我們發現體位復位壓縮程度不同的骨折術后椎體高度和后凸角恢復存在著較大的差異。

3.2 體位復位在恢復傷椎高度和后凸角中的作用恢復骨質疏松性椎體壓縮骨折椎體的高度有著重要的意義，椎體高度丟失程度與脊柱后凸畸形有顯著相關性，嚴重的脊柱后凸畸形影響心肺功能。Ottardi et al[4]通過生物力學研究認為，術后傷椎高度的恢復能夠減少鄰近椎體的應力，故在術中應盡可能恢復傷椎的高度。PKP通過球囊擴張能較好地恢復椎體的高度，取得良好的效果，但在球囊擴張過程中存在終板移位、椎體骨折端縫隙增寬以及骨水泥滲漏風險，醫療費用相對較高。體位復位是一種漸進性的柔性復位，通過過伸體位使前縱韌帶崩緊牽拉椎體，盡可能恢復傷椎的高度，同時以傷椎為中心手法按壓，更有利于椎體高度的恢復。本研究發現，體位復位PVP術后2 d Genant Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 型骨折傷椎前緣高度比分別較術前平均增大了3.4%、9.4%、22.3%，隨著椎體高度的恢復，傷椎后凸角也得到了改善，分別較術前平均減小了2.1°、5.8°、10.1°。對于椎體壓縮程度較輕的GenantⅠ型骨折，雖然使用同樣的復位方法，但傷椎前緣高度及傷椎后凸角改善不如Genant Ⅱ、Ⅲ型，可能因為Genant Ⅱ、Ⅲ 型骨折椎體高度壓縮較重，骨小梁破壞較重，存在較大的恢復空間。GenantⅠ型骨折椎體壓縮程度較輕，且主要靠近于椎體終板位置，骨小梁的結構較密集，椎體高度恢復困難。

圖1 患者,女，60歲，L2椎體壓縮骨折， Genant Ⅰ型，行體位復位PVP治療 A.術前MRI，顯示L2椎體新鮮壓縮骨折；B.術后2 d X線片，顯示傷椎前緣高度比為82%，傷椎后凸角為11° 圖2 患者,男，82歲，T12椎體壓縮骨折，Genant Ⅱ型，行體位復位PVP治療 A.術前MRI，顯示T12椎體新鮮壓縮骨折；B.術后2 d X線片，顯示傷椎前緣高度比為80%，傷椎后凸角為16° 圖3 患者,女，66歲，L1椎體壓縮骨折，Genant Ⅱ型，行體位復位PVP治療 A. 術前MRI，顯示L1椎體新鮮壓縮骨折；B.術后2 d X線片，顯示傷椎前緣高度比為75%，傷椎后凸角為14°

圖4 患者,女，83歲，L1椎體壓縮骨折，Genant Ⅱ型，行體位復位PVP治療 A.術前MRI，顯示L1椎體新鮮壓縮骨折；B.術后2 d X線片，顯示傷椎前緣高度比為74%，傷椎后凸角為10° 圖5 患者，女，75歲，L1椎體壓縮骨折，Genant Ⅲ型，行體位復位PVP治療 A.術前MRI，顯示T12椎體新鮮壓縮骨折；B.術后2 d X線片，顯示傷椎前緣高度比為73%，傷椎后凸角為16° 圖6 患者，女，81歲，L2椎體壓縮骨折，Genant Ⅲ型，行體位復位PVP治療 A.術前MRI，顯示L2椎體新鮮壓縮骨折；B.術后2 d X線片，顯示術后傷椎前緣高度比為67%，傷椎后凸角為12°

3.3 骨水泥滲漏及預防措施骨水泥滲漏是椎體成形術常見的并發癥。戴守達 等[5]報道PVP和PKP治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的骨水泥滲漏發生率分別為38.67%和12.00% 。本研究中共發生17例骨水泥滲漏，滲漏率為19.3%。骨折Genant Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 型患者骨水泥滲漏的發生率分別為3.7%、22.5%、 33.3%，隨著椎體壓縮程度的加重，骨水泥滲漏風險增加。我們認為，骨質疏松性椎體壓縮骨折隨著壓縮程度的加重，椎體周圍的骨壁及骨小梁的完整性逐漸遭到破壞，在體位復位過程中，前縱韌帶的牽拉椎體高度得到不同程度的恢復，但同時也增加了骨折線間隙增寬風險，導致骨水泥滲漏率的上升。骨水泥主要通過骨折端縫隙及血管滲漏。本研究17例骨水泥滲漏中有13例滲漏到椎體旁，4例滲漏到椎間盤。雖然這17例骨水泥滲漏無臨床癥狀，但術中仍應高度重視，若滲漏的骨水泥一旦進入椎管壓迫脊髓神經，或隨血管滲漏引起肺栓塞，后果將是災難性的。如何有效地降低骨水泥滲漏的發生率，我們認為應注意以下幾點：① 在體位復位過程中逐步增加背伸的角度，使壓縮的椎體高度逐步恢復，降低椎體骨壁張嘴風險。② 在進行手法按壓復位時，根據患者的體型，手法要適中，避免用力過猛，造成椎體的二次損傷，增加骨水泥滲漏風險。③ 靶區強化精準治療，控制骨水泥黏度及注入量來降低骨水泥滲漏風險。④ 局部應用明膠海綿。如發現椎體前緣張嘴或椎體內滲血較多，暫不行骨水泥灌注，經工作套筒置入明膠海綿以起到封堵及止血作用，降低骨水泥隨血管及骨折端滲漏風險。⑤ 一旦發生骨水泥滲漏，應暫停推注，然后將骨水泥推桿適當后撤，減輕椎體內壓力，觀察有無神經癥狀，如無癥狀則少量推注、多次透視，如有神經癥狀應終止推注。切不可為追求骨水泥量，給患者帶來不必要的損傷。

綜上所述，體位復位PVP治療骨質疏松性椎體壓縮骨折效果良好，能有效減輕患者疼痛，較好改善 GenantⅡ、Ⅲ 型的傷椎前緣高度比及后凸角。但隨著椎體壓縮程度的增加，骨水泥滲漏風險增高。