經椎間孔腰椎間融合術治療腰椎融合術后鄰近節段病變的中長期療效及并發癥分析

陳志明，吳繼功，姬 勇，沙 鑫，張漢清，馬華松

腰椎退變性疾病行腰椎融合術治療后會對鄰近節段產生不良影響，導致鄰近節段退變和病變，增加腰椎的再手術率并影響最終手術效果[1]。對于癥狀性鄰近節段病變的患者，當非手術治療無效時，常常需要再次手術治療。腰椎融合術后鄰近節段病變的再手術方式報道[2-6]較多，其中后路減壓、延長固定融合是脊柱外科的經典術式，技術成熟，療效良好，但中長期的隨訪文獻較少。2011年1月～2016年1月，我科采用經椎間孔腰椎間融合術(TLIF)治療腰椎融合術后鄰近節段病變的患者，并對患者進行了≥4年隨訪，本研究對中長期療效和并發癥進行分析，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標準：① 初次手術為腰椎退變性疾病行腰椎融合術；② 經CT、MRI證實為腰椎融合術后鄰近節段病變，且癥狀、體征與影像學表現相符合；③ 一側或雙側下肢放射痛，伴有或不伴有一側或雙側下肢肌力減退、神經根支配區域麻木或感覺減退，且經過≥3個月的非手術治療無效；④ 再次手術采用TLIF治療；⑤ 再次手術后隨訪時間≥4年。排除標準：① 初次手術是因腰椎骨折、感染、畸形或腫瘤等行腰椎融合的患者；② 腰椎融合術后鄰近節段病變采取單純減壓治療(包括后路開放下椎板切除減壓和通道或椎間孔鏡下的減壓)；③ 原手術節段翻修。

1.2 病例資料共納入30例，男13例，女17例，年齡40～77(63.2±10.2)歲。初次手術節段：單節段18例，其中L4～517例，L5～S11例；兩節段10例，其中L3～57例，L4～S13例；四節段2例，其中L1～51例，L2～S11例。初次手術方式：除1例L4～S1患者在L5～S1節段采用后路椎板間融合、L4～5節段采用后路腰椎椎體間融合術(PLIF)外，其余患者所有節段采用PLIF或TLIF。初次術后鄰近病變節段：L5～S111例，L4～51例，L3～49例， L2～31例，L1～21例，T12～L11例，L2～41例，L1～31例，L1～41例；L5～S1+L3～41例，L5～S1+ L2～31例，L5～S1+L2～41例。再手術距初次手術時間1～19(6.0±4.5)年，從出現鄰近節段病變癥狀到再手術的時間為3～26(8.2±5.6)個月。

1.3 治療方法氣管插管全身麻醉。患者俯臥位。沿原手術切口向上或向下延長顯露，根據術前影像學資料，若原手術節段已融合，則可完整取出原手術節段內固定，于鄰近病變節段上、下椎體按常規手術方法置入椎弓根螺釘。若原手術節段未融合或融合不佳，則保留原內固定，于鄰近病變節段置入椎弓根螺釘后，更換長連接桿固定。C臂機透視確定螺釘位置滿意后，顯露并切除病變節段上、下關節突及部分椎板，切除椎間盤、處理椎間隙后TLIF植骨融合。切口放置引流管。原融合節段椎弓根螺釘取出、鄰近節段再固定融合8例；保留原融合節段螺釘、更換連接棒延長固定22例。術后48 h左右拔除引流管。術后5 d開始在腰圍保護下下地活動。術后3、6個月及1、2年定期復查，2年后每年復查1次。

1.4 觀察指標與療效評價① 記錄術后并發癥發生情況。② 術前、術后1周及末次隨訪時記錄腰痛、下肢痛VAS評分及腰椎JOA評分。③ 末次隨訪時采用腰椎JOA評分評價療效。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間4.3～9.0(6.0±1.9)年。

2.1 手術情況患者均順利完成手術。手術時間135～350(187.9±57.4)min，術中出血量200～2 400(550.3±509.6) ml，9例輸血。

2.2 治療效果見表1。下肢痛VAS評分、腰椎JOA評分：術后1周、末次隨訪時較術前明顯改善，差異均有統計學意義(P<0.05)；末次隨訪時與術后1周比較差異均無統計學意義(P>0.05)。腰痛VAS評分：術后1周較術前明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)；末次隨訪時與術前比較差異無統計學意義(P>0.05)。末次隨訪時采用腰椎JOA評分評價療效：優10例，良8例，可10例，差2例，優良率為18/30。

表1 手術前后VAS評分、JOA評分比較[n=30,分，

2.3 術后并發癥及其處理術后均未發生椎弓根螺釘松動或斷裂等內固定相關并發癥，15例(50%)出現18例次并發癥:① 術后1個月內4例患者出現4例次并發癥：肺部感染1例，經抗感染治療后治愈；切口愈合不良1例，給予清創縫合后切口愈合良好；殘留一側下肢神經疼痛2例，經脫水、營養神經及非甾體類消炎鎮痛藥物治療2～3周后癥狀消失。② 術后1個月～1年3例患者出現5例次并發癥：1例初次行L4～S1固定融合(L5～S1節段采用后路椎板間植骨融合)，再次手術時取出了原內固定螺釘，僅行L3～4固定融合，4個月后出現L5融合椎板骨折，腰骶部劇烈疼痛，又再次行L5～S1固定融合術，但術后持續存在腰骶部疼痛，需長期口服消炎鎮痛藥物治療；1例術后5個月出現相鄰L2椎體壓縮骨折，L2～3椎間盤突出，給予翻修手術，再次向上延長固定，但翻修術后1個月出現切口深部感染，行切口切開清創、置管持續灌洗，敏感抗生素治療6周后治愈；1例患者術后6個月出現遠隔T7椎體壓縮骨折，給予骨水泥強化后治愈。③ 術后1年至末次隨訪時8例患者出現9例次并發癥：1例在術后15個月出現近端交界性后凸，給予翻修延長固定，術后持續腰骶部疼痛，VAS評分4～5分，多次給予局部痛點封閉后緩解；2例在術后6年出現相鄰頭側節段椎管狹窄，取出原內固定物，相鄰節段減壓、行Dynesys固定；2例分別在術后4、7年出現鄰近節段病變，給予減壓、延長固定；3例分別在術后4、5、8年出現鄰近節段病變，2例給予硬膜外封閉、1例經非手術治療后癥狀部分緩解，未再手術。

2.4 典型病例見圖1～4。

3 討論

腰椎融合術治療腰椎退變性疾病會導致原有退變的椎間盤進一步加劇或鄰近節段新的退變發生，其發生率與患者的年齡、融合方式、融合節段數、隨訪時間均有一定的相關性[7]。隨著腰椎融合術后鄰近節段病變的不斷發展，非手術治療無效的患者往往需要通過再次手術來緩解癥狀。關于腰椎融合術后鄰近節段病變再次手術的治療方式目前尚無統一標準，由于涉及到初次手術節段，處理較為復雜，多種術式均有報道[2-8]，最常見的是后路翻修手術。

3.1 TLIF治療腰椎融合術后鄰近節段病變的療效后路翻修手術方式為廣大脊柱外科醫師所熟悉，尤其對于多節段鄰近節段病變、合并嚴重椎管狹窄、腰椎滑脫、近端交界性后凸及側凸畸形的患者，采用后路翻修手術可進行徹底減壓、椎間植骨融合，還可對椎體進行復位，矯正后凸及側凸畸形。任東林 等[5]采用延長鏈接固定 PLIF 治療25例 PLIF 術后發生鄰近節段病變患者，VAS 評分及ODI術后均較術前明顯改善。Miwa et al[6]回顧性分析了18例PLIF術后因鄰近節段病變需要再次行PLIF翻修的患者，患者改良JOA評分從術前平均7.7分改善到術后平均11.4分，末次隨訪時，10例(10/18)患者認為效果優良。但這些研究都缺乏中長期的隨訪結果，對并發癥的分析也較少。本研究證實了采用TLIF治療腰椎融合術后鄰近節段病變的療效與PLIF相當， VAS評分和JOA評分術后1周均較術前明顯改善。但經平均6年的隨訪也發現，患者的各項評分末次隨訪時均較術后1周變差，雖然下肢痛VAS評分和JOA評分末次隨訪時與術前比較差異仍有統計學意義，但末次隨訪時臨床療效的優良率只有18/30，而且腰痛VAS評分末次隨訪時與術前比較差異已無統計學意義，這可能與后路翻修需進行廣泛的軟組織剝離以暴露原內固定是分不開的，而且由于反復手術，腰部肌肉瘢痕化，也會導致慢性腰痛的發生。

3.2 TLIF治療腰椎融合術后鄰近節段病變的并發癥分析黃霖 等[9]報道了654例行后路腰椎融合術圍手術期內并發癥發生率為11.6%。韓建福 等[10]報道了166例腰椎退行性疾病行小切口減壓固定融合的早期并發癥發生率為13.2%。本研究術后1個月并發癥發生率為13.3%(4/30)，與文獻[9-10]中初次行腰椎融合手術相當。雖然手術區域瘢痕廣泛形成，解剖層次不清，但由于鄰近節段初次手術并未減壓，只要沿椎板下緣仔細清除瘢痕組織，切除椎板完成減壓并不困難，硬膜囊及神經根周圍一般也無瘢痕粘連。因此，采用TLIF治療腰椎融合術后鄰近節段病變并沒有使圍手術期手術風險增加。再次手術后隨著融合節段的延長，其相鄰節段的應力會進一步增加，再加上隨著患者年齡的增大，椎間盤本身退變加重，這些患者繼續發生鄰近節段病變的風險也相對較大[7]。Miwa et al[6]的18例PLIF翻修患者中，隨訪40個月后有8例(44%)鄰近節段再次發生退變，其中有2例進行了第3次手術。本組平均6年的隨訪中，有9例次患者再次出現了鄰近節段病變(包括近端交界性后凸和相鄰椎體骨折)，其中6例進行了第3次手術，這遠遠高于初次手術后鄰近節段病變的發生率。而且，隨著隨訪時間的延長，鄰近節段病變的發生率只會越來越高。由于本研究只關注于癥狀性鄰近節段病變，故對只有影像學退變而沒有產生臨床癥狀的患者未做統計。因此，實際上后路延長固定后相鄰節段退變的發生率會遠遠高于這個比例。

3.3 腰椎融合術后鄰近節段病變的預防近年來，皮質骨通道螺釘技術、微創TLIF或斜外側腰椎融合術治療腰椎融合術后鄰近節段病變的臨床應用越來越多，文獻[3-4,8,11-12]研究顯示這些術式創傷小、并發癥少，對脊柱后方韌帶復合體的破壞小，手術效果理想，可作為傳統術式的補充，但長期隨訪效果還有待進一步觀察，是否能明顯減少鄰近節段退變還不清楚。為了防止或減少鄰近節段病變的發生，初次手術融合指針的選擇以及術中盡量減少醫源性損傷對預防鄰近節段病變的發生意義重大。初次手術的策略不當會引發或加速鄰近節段病變的形成，處理好初次手術是脊柱外科醫師抉擇的重中之重。初次手術術前應充分評估，注意篩查并減少鄰近節段病變的危險因素，盡量減少早期固定融合，考慮早期能否行脊柱微創手術解決病變，能夠選擇非融合技術應盡量選擇非融合技術[13]，行固定融合時考慮能否減少固定融合節段，對一些存在相鄰節段退變高危因素的患者可采用相鄰節段動態固定技術[14-15]。

圖1 患者，男，40歲，13年前因L5椎體滑脫癥行后路L5～S1椎管減壓PLIF，現因腰痛伴雙下肢疼痛、無力、間歇性跛行1年入院，再次行TLIF治療 A. L5～S1節段初次PLIF術后13年腰椎X線片,顯示L5～S1椎間融合良好，L4椎體輕度向前滑移；B. 再次手術前椎管造影后腰椎X線片，顯示L4～5節段造影劑中斷；C.再次手術前CT，顯示L4～5節段椎管狹窄；D. 再次行L4～5節段TLIF術后X線片，顯示原椎弓根螺釘已取出，L4～5螺釘和椎間融合器位置良好；E.再次TLIF術后6年腰椎X線片，顯示內固定位置良好，L3～4椎間隙輕度狹窄；F.再次TLIF術后6年腰椎MRI，顯示L3～4節段椎管狹窄；G. L3～4節段行Dynesys系統固定術后腰椎X線片，顯示原椎弓根螺釘已取出，L3～4節段Dynesys系統螺釘位置良好；H. Dynesys系統固定術后3年腰椎MRI，顯示L2～3椎間盤突出，椎管輕度狹窄；I. Dynesys系統固定術后40個月腰椎X線片，顯示內固定位置良好，L2～3間隙前方張開，后方狹窄 圖2 患者，女，63歲，5年前因腰椎管狹窄癥行后路L4～S1椎管減壓TLIF，現因腰痛伴雙下肢麻木、疼痛、間歇性跛行3月余入院，再次行TLIF治療 A. L4～S1節段初次TLIF術后5年腰椎X線片，顯示L4～S1內固定位置良好，L3～4椎間隙輕度狹窄；B.L4～S1節段初次TLIF術后5年腰椎MRI，顯示L3～4節段椎間盤突出、椎管狹窄；C. 再次行L3～4節段TLIF術后X線片，顯示更換連接棒向上延長固定到L3，內固定位置良好；D. 再次行L3～4節段TLIF術后4年腰椎X線片，顯示內固定位置良好，L3～4間隙狹窄；E. 再次行L3～4節段TLIF術后6年腰椎MRI，顯示L3～4椎間隙狹窄，L3～4節段椎管輕度狹窄

圖3 患者，女，58歲，16個月前因腰椎管狹窄癥行后路L4～5椎管減壓TLIF，現因腰痛伴左下肢麻木、疼痛6個月入院，再次行TLIF治療 A. L4～5節段初次TLIF術后16個月腰椎X線片，顯示L4～5內固定位置良好，相鄰節段椎間隙無明顯狹窄；B. L4～5節段初次TLIF術后16個月腰椎MRI，顯示L5～S1 椎間盤偏左側突出、神經根受壓；C. 再次行L5～S1節段TLIF術后腰椎X線片，顯示更換連接棒向下延長固定到S1，內固定位置良好；D. 再次行L5～S1節段TLIF術后64個月腰椎X線片，顯示內固定位置良好，相鄰節段椎間隙無狹窄 圖4 患者，女，58歲，1年前因腰椎間盤突出癥行后路L3～5椎管減壓TLIF，現因左下肢放射性疼痛4月余入院，再次行TLIF治療 A. L3～5節段初次TLIF術后1年腰椎X線片，顯示L3～5內固定位置良好，L2～3椎間隙狹窄；B. L3～5節段初次TLIF術后1年腰椎CT，顯示左側S1上關節突上移，L5～S1 左側椎間孔狹窄；C. L3～5節段初次TLIF術后1年腰椎MRI，顯示L2～3、L5～S1 椎間盤退變，L2～3椎間隙變窄，椎管無明顯狹窄；D. 再次行L5～S1節段TLIF術后X線片，顯示L5～S1左側小關節切除減壓、TLIF融合，更換連接棒延長固定；E. 再次行L5～S1節段TLIF術后56個月腰椎X線片，顯示內固定位置良好，L2～3間隙狹窄；F. 再次行L5～S1節段TLIF術后72個月腰椎MRI，顯示L2～3椎間隙狹窄，L2～3節段椎管輕度狹窄