簡化計算CT增強廓清率在鑒別小于4 cm的腎上腺轉移瘤與腎上腺腺瘤中的價值

戴國嬌，鄭海瀾，鄭永飛，黃丹江

腎上腺腺瘤是腎上腺最常見的良性腫瘤，根據平掃CT值是否＞10 HU進行分類，平掃CT值＞10 HU者定義為腎上腺乏脂腺瘤，平掃CT值≤10 HU者為腎上腺富脂腺瘤［1-2］。腎上腺腫瘤是轉移的好發部位，腎上腺轉移瘤的原發灶最常來源于肺［3］，但即使是患有已知原發性腎上腺外惡性腫瘤的患者，只有26%～36%的腎上腺腫塊是轉移性的［4］。腎上腺富脂腺瘤與腎上腺轉移瘤較易鑒別，以平掃CT值10 HU為界值，其靈敏度為55%～70%，特異度約為100%，但仍有30%～40%的腎上腺乏脂腺瘤與腎上腺轉移瘤難以鑒別［5-6］。而當腎上腺偶發瘤直徑＞4 cm時，惡性腫瘤的發生概率增加到70%左右［3，7-8］。國外研究針對腎上腺偶發瘤，推薦延遲15 min的掃描方式計算絕對廓清率與相對廓清率［1，7，9］，雖然特異度和靈敏度高，但是掃描時間過長。本研究旨在針對＜4 cm的單發腎上腺偶發瘤，通過簡化計算CT增強廓清率的方式鑒別腎上腺轉移瘤與腎上腺腺瘤，判斷腎上腺是否存在轉移繼而評估預后和指導治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月—2019年12月臺州市第一人民醫院經臨床隨訪證實或擬診非腎上腺腺瘤病變后手術病理證實并行CT增強掃描的腎上腺轉移瘤患者78例和腎上腺腺瘤患者50例。依據納入和排除標準最終本研究納入腎上腺轉移瘤患者37例（腎上腺轉移瘤組）和腎上腺腺瘤患者47例（腎上腺腺瘤組）；其中腎上腺轉移瘤包含原發灶為肺癌患者16例、原發灶為其他腫瘤患者21例（肝癌患者4例、胃腸道腫瘤患者14例、胰腺癌患者1例、膀胱癌患者1例、涎腺癌患者1例），腎上腺腺瘤包含腎上腺乏脂腺瘤患者15例、腎上腺富脂腺瘤患者32例。納入標準：（1）腎上腺轉移瘤被臨床隨訪證實（患者有腎上腺外惡性腫瘤的病史，腎上腺結節在1年的隨訪中出現了30%的大小增加/壞死/出血性改變［5］）或手術病理證實，腎上腺腺瘤均為手術病理證實；（2）患者行CT掃描增強檢查；（3）獲得完整臨床記錄。排除標準：（1）腎上腺多發結節或形態非結節狀；（2）腫瘤病灶大小＞4 cm。本項研究通過臺州市第一人民醫院醫學倫理委員會批準（編號：2021-KY003-01），研究對象均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 亞組分析 腎上腺是腫瘤轉移的好發部位，而腎上腺腺瘤是腎上腺最常見的良性腫瘤，因此腎上腺轉移瘤需要與腎上腺腺瘤相鑒別。腎上腺腺瘤根據平掃CT值是否＞10 HU分為腎上腺乏脂腺瘤和腎上腺富脂腺瘤，所以將腎上腺轉移瘤與腎上腺乏脂腺瘤和腎上腺富脂腺瘤分別進行鑒別，由于腎上腺富脂腺瘤診斷的特異度及靈敏度高，腎上腺乏脂腺瘤與腎上腺轉移瘤鑒別困難，而肺癌作為腎上腺轉移瘤最常見的原發灶，特將肺癌腎上腺轉移瘤與腎上腺乏脂腺瘤單獨鑒別。

1.2.2 收集一般資料 收集患者年齡、性別、高血壓發生情況、病灶部位（左側/右側）、腫瘤大小。

1.3 影像學檢查 采用德國西門子公司生產的SOMATOM Definition AS 64排螺旋CT機，所有患者仰臥位行CT平掃及動態增強掃描。掃描參數如下：管電壓120 kV，自動mAs，螺距0.8，卷積核B30f，層厚層距3 mm，常規重建薄層1 mm，連續無間斷掃描，DFOV為300 mm，矩陣為512×512。掃描范圍：T11椎體掃描至左腎門。均用離子型對比劑碘海醇（含碘350 mg/ml），從肘靜脈以3.0～3.5 ml/s的流率注射，劑量1.5 ml/kg。掃描獲取30 s動脈期、80 s靜脈期增強圖像。CT圖像分析由2名放射科醫師使用PACS系統各自獨立完成，意見不統一時協商達成一致。分析CT內容如下：（1）病灶部位（左側、右側）；（2）腫瘤大小（取腫瘤最大層面的最大長徑和與之垂直的短徑的平均值）［6］；（3）CT值測量：感興趣區面積測量為腫瘤最大層面的全面積，反復多次測量取平均值，包括平掃CT值、增強后動脈期與靜脈期CT值；（4）廓清率：絕對廓清率=（動脈期CT值-靜脈期CT值）×100（/動脈期CT值-平掃CT值）；相對廓清率=（動脈期CT值-靜脈期CT值）×100/動脈期CT值［10］。

1.4 統計學方法 使用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析。數據正態分布檢驗采用Kolmogorov-Smirnov檢驗，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料以〔M（QR）〕表示，使用Mann-Whitney U檢驗；二分類變量的計數資料用相對數表示，兩組間比較采用χ2檢驗。對兩組腫瘤間有統計學意義的連續變量進行受試者工作特征曲線（ROC）分析，并計算曲線下面積（AUC）。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 腎上腺轉移瘤組與腎上腺腺瘤組患者、腎上腺轉移瘤組與腎上腺乏脂腺瘤組患者、腎上腺轉移瘤組與腎上腺富脂腺瘤組患者、肺癌腎上腺轉移瘤組與腎上腺乏脂腺瘤組患者年齡、性別、高血壓發生率、病灶部位及腫瘤大小比較，差異均無統計學意義（P＞0.05，見表1～4）。

表1 腎上腺轉移瘤組與腎上腺腺瘤組一般資料比較Table 1 Comparison of the baseline data between the adrenal metastasis group and adrenal adenoma group

表2 腎上腺轉移瘤組與腎上腺乏脂腺瘤組一般資料比較Table 2 Comparison of the baseline data between the adrenal metastasis group and lipid-poor adrenal adenoma group

表3 腎上腺轉移瘤組與腎上腺富脂腺瘤組一般資料比較Table 3 Comparison of the baseline data between the adrenal metastasis group and lipid-rich adrenal adenoma group

表4 肺癌腎上腺轉移瘤組與腎上腺乏脂腺瘤組一般資料比較Table 4 Comparison of the baseline data between the lung cancer adrenal metastasis group and lipid-poor adrenal adenoma group

2.2 平掃CT值、絕對廓清率、相對廓清率比較 腎上腺轉移瘤組平掃CT值高于腎上腺腺瘤組，差異有統計學意義（P＜0.001）；腎上腺轉移瘤組與腎上腺腺瘤組絕對廓清率和相對廓清率比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表5）。腎上腺轉移瘤組平掃CT值高于腎上腺乏脂腺瘤組，絕對廓清率和相對廓清率低于腎上腺乏脂腺瘤組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表6）。腎上腺轉移瘤組平掃CT值及相對廓清率高于腎上腺富脂腺瘤組，差異有統計學意義（P＜0.05）；腎上腺轉移瘤組與腎上腺富脂腺瘤組絕對廓清率比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表7）。肺癌腎上腺轉移瘤組平掃CT值高于腎上腺乏脂腺瘤組，絕對廓清率和相對廓清率低于腎上腺乏脂腺瘤組，差異均有統計學意義（P＜0.05，見圖1～4、表 8）。

表5 腎上腺轉移瘤組與腎上腺腺瘤組平掃CT值、絕對廓清率和相對廓清率比較〔M（QR）〕Table 5 Comparison of the plain CT value，absolute percentage washout and relative percentage washout between the adrenal metastasis group and adrenal adenoma group

表6 腎上腺轉移瘤組與腎上腺乏脂腺瘤組平掃CT值、絕對廓清率和相對廓清率比較〔M（QR）〕Table 6 Comparison of the plain CT value，absolute percentage washout and relative percentage washout between the adrenal metastasis group and lipid-poor adrenal adenoma group

表7 腎上腺轉移瘤組與腎上腺富脂腺瘤組平掃CT值、絕對廓清率和相對廓清率比較〔M（QR）〕Table 7 Comparison of the plain CT value，absolute percentage washout and relative percentage washout between the adrenal metastasis group and lipid-rich adrenal adenoma group

表8 肺癌腎上腺轉移瘤組與腎上腺乏脂腺瘤組平掃CT值、絕對廓清率和相對廓清率比較〔M（QR）〕Table 8 Comparison of the plain CT value，absolute percentage washout and relative percentage washout between the lung cancer adrenal metastasis group and lipid-poor adrenal adenoma group

圖1 右側肺癌腎上腺轉移瘤Figure 1 Right lung cancer adrenal metastasis

圖2 右側結腸癌腎上腺轉移瘤Figure 2 Right colon cancer adrenal metastasis

圖3 右側腎上腺乏脂腺瘤Figure 3 Rightlipid-poor adrenal adenoma

圖4 右側腎上腺富脂腺瘤Figure 4 Right lipid-rich adrenal adenoma

2.3 ROC曲線分析 以結果2.2中差異有統計學意義的指標進行ROC曲線分析。在腎上腺轉移瘤與腎上腺腺瘤ROC曲線分析中，平掃CT值的截斷值為21.00 HU（平掃CT值＞21.00 HU為腎上腺轉移瘤，平掃CT值≤21.00 HU為腎上腺腺瘤），AUC、靈敏度、特異度分別為0.894、81.1%、89.4%。在腎上腺轉移瘤與腎上腺乏脂腺瘤ROC曲線分析中，平掃CT值的截斷值為28.50 HU（平掃CT值＞28.50 HU為腎上腺轉移瘤，平掃CT值≤28.50 HU為腎上腺乏脂腺瘤），AUC、靈敏度、特異度分別為0.746、64.9%、86.7%；絕對廓清率的截斷值為-21.54%（絕對廓清率＞-21.54% 為腎上腺乏脂腺瘤，絕對廓清率≤-21.54% 為腎上腺轉移瘤），AUC、靈敏度、特異度分別為0.733、80.0%、83.8%；相對廓清率的截斷值為-9.65%（相對廓清率＞-9.65% 為腎上腺乏脂腺瘤，相對廓清率≤-9.65% 為腎上腺轉移瘤），AUC、靈敏度、特異度分別為0.760、73.3%、89.2%。在腎上腺轉移瘤與腎上腺富脂腺瘤ROC曲線分析中，平掃CT值的截斷值為11.50 HU（平掃CT值＞11.50 HU為腎上腺轉移瘤，平掃CT值≤11.50 HU為腎上腺富脂腺瘤），AUC、靈敏度、特異度分別為0.964、91.9%、100.0%；相對廓清率的截斷值為-64.10%（相對廓清率＞-64.10% 為腎上腺轉移瘤，相對廓清率≤-64.10% 為腎上腺富脂腺瘤），AUC、靈敏度、特異度分別為0.677、89.2%、53.1%。在肺癌腎上腺轉移瘤與腎上腺乏脂腺瘤ROC曲線分析中，平掃CT值的截斷值為29.50 HU（平掃CT值＞29.50 HU 為肺癌腎上腺轉移瘤，平掃CT值≤29.50 HU為腎上腺乏脂腺瘤），AUC、靈敏度、特異度分別為0.881、81.3%、93.3%；絕對廓清率的截斷值為-24.89%（絕對廓清率＞-24.89% 為腎上腺乏脂腺瘤，絕對廓清率≤-24.89% 為肺癌腎上腺轉移瘤），AUC、靈敏度、特異度分別為0.721、80.0%、81.3%；相對廓清率的截斷值為-10.58%（相對廓清率＞-10.58% 為腎上腺乏脂腺瘤，相對廓清率≤-10.58% 為肺癌腎上腺轉移瘤），AUC、靈敏度、特異度分別為0.733、73.3%、87.5%（見圖5～8）。

圖5 平掃CT值鑒別腎上腺轉移瘤與腎上腺腺瘤的ROC曲線Figure 5 The ROC curve of the plain CT value for distinguishing adrenal metastasis from adrenal adenoma

圖6 平掃CT值、絕對廓清率和相對廓清率鑒別腎上腺轉移瘤與腎上腺乏脂腺瘤的ROC曲線Figure 6 The ROC curve of the plain CT value，absolute percentage washout and relative percentage washout in distinguishing adrenal metastasis from lipid-poor adrenal adenoma

圖7 平掃CT值、相對廓清率鑒別腎上腺轉移瘤與腎上腺富脂腺瘤的ROC曲線Figure 7 The ROC curve of the plain CT value and relative percentage washout in distinguishing adrenal metastasis and lipid-rich adrenal adenoma

圖8 平掃CT值、絕對廓清率和相對廓清率鑒別肺癌腎上腺轉移瘤與腎上腺乏脂腺瘤的ROC曲線Figure 8 The ROC curve of the plain CT value，absolute percentage washout and relative percentage washout in distinguishing lung cancer adrenal metastasis and lipid-poor adrenal adenoma

3 討論

在腎上腺轉移瘤與腎上腺腺瘤、腎上腺轉移瘤與腎上腺乏脂腺瘤組、腎上腺轉移瘤與腎上腺富脂腺瘤組、肺癌腎上腺轉移瘤與腎上腺乏脂腺瘤組中，各組的平掃CT值均有統計學意義，而且在腎上腺轉移瘤與腎上腺富脂腺瘤組ROC曲線分析中，以平掃CT值11.50 HU為界值時，曲線下面積為0.964，具有91.9 %的靈敏度、100.0%的特異度，與既往文獻［5-6］中關于平掃CT值以10 HU為界值或更小時的結果相仿。

在腎上腺轉移瘤與腎上腺乏脂腺瘤組的絕對廓清率及相對廓清率、腎上腺轉移瘤與腎上腺富脂腺瘤組的相對廓清率、肺癌腎上腺轉移瘤與腎上腺乏脂腺瘤組的絕對廓清率及相對廓清率的中位數均為負值。這與單昌彤等［10］針對腎上腺轉移瘤與腎上腺乏脂腺瘤研究中的相對廓清率亦為負值結果相同，表明靜脈期腎上腺轉移瘤、腎上腺乏脂腺瘤及富脂腺瘤多進一步強化，而少有強化減低。本研究顯示相對廓清率的靈敏度和特異度均高于平掃CT值，提示對于腎上腺乏脂腺瘤與轉移瘤鑒別有重要的價值。在KOROBKIN等［9］與PE?A等［11］的研究中，對于已發現CT值大于10 HU的非增強CT腎上腺病變可在增強CT掃描上應用廓清率鑒別出腎上腺腺瘤，而不一定需要進一步隨訪CT掃描。

在腎上腺轉移瘤與腎上腺乏脂腺瘤組和肺癌腎上腺轉移瘤與腎上腺乏脂腺瘤組中，乏脂腺瘤的絕對廓清率和相對廓清率均高于腎上腺轉移瘤及肺癌腎上腺轉移瘤。這可能是由于腎上腺轉移瘤雖然具有較高水平的血管內皮生長因子，可以通過增強血管壁的通透性影響腫瘤的強化，但血管形成及微血管密度比腎上腺腺瘤低［12-13］，而且惡性腫瘤細胞對正常動脈系統的侵犯又導致了增強作用的減少和減慢［14］。

在腎上腺轉移瘤與腎上腺富脂腺瘤組中，腎上腺富脂腺瘤的相對廓清率遠低于腎上腺轉移瘤，基于腎上腺富脂腺瘤含胞漿內脂肪，而大多數腎上腺惡性病變不含脂肪成分［8，15］。

在腎上腺轉移與腎上腺乏脂腺瘤組中，既往研究中使用60 s增強掃描，然后在15 min進行延遲增強掃描的掃描方式，以絕對廓清率60%為界值，其靈敏度為86%，特異度為82%，以相對廓清率40%為界值，其靈敏度為82%，特異度為92%［1，9］。在本研究中，腎上腺轉移瘤與腎上腺乏脂腺瘤組ROC曲線分析中，以絕對廓清率-21.54%為界值時，其靈敏度、特異度分別為80.0%、83.8%，以相對廓清率-9.65%為界值時，其靈敏度、特異度分別為73.3%、89.2%。這表明使用本研究中的掃描方法計算廓清率鑒別腎上腺轉移瘤及腎上腺乏脂腺瘤具有較高的靈敏度及特異度。

本研究存在一定的局限性。首先，這是一個回顧性研究，有不可避免的選擇偏倚。其次，本研究中對感興趣區測量采用最大層面的面積，盡管多次測量取平均值，但存在鄰近組織被納入測量區域或測量面積不能完全涵蓋最大層面的可能性。最后，本研究的納入例數較少，有待更多的樣本支持本研究的結果。本研究對CT增強廓清率在鑒別肺癌腎上腺轉移瘤與腎上腺乏脂腺瘤的效能進行分析，下一步可以探討CT增強廓清率在鑒別不同類型的腎上腺轉移瘤與腎上腺乏脂腺瘤的價值。

總而言之，本研究證實了對小于4 cm的單發腎上腺偶發瘤通過簡化計算CT增強廓清率以鑒別腎上腺轉移瘤與腎上腺腺瘤的可行性，對比延遲15 min的掃描方式縮短了檢查時間，符合我國目前CT檢查的現況。

作者貢獻：戴國嬌進行研究設計與實施、資料收集整理、撰寫論文并對文章負責；鄭海瀾、鄭永飛進行資料評估、收集；黃丹江進行質量控制及審校，對文章整體負責。

本文無利益沖突。