建設中國特色國際一流整合型優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務體系：以深圳市羅湖醫(yī)院集團為例

宮芳芳，孫喜琢，李亞男

“十二五”期間特別是黨的十八大以來，我國衛(wèi)生與健康事業(yè)取得巨大成就，人民群眾健康水平明顯提高，但中國的醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不足且分布不均衡，資源短缺與資源浪費現(xiàn)象依然存在［1］。因此，對醫(yī)療資源進行有效整合，構建整合型醫(yī)療服務體系，建立公立醫(yī)院之間、公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的分工協(xié)作機制，恢復三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡，實行分級診療、雙向轉診的醫(yī)療服務模式［2］，成為我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的當務之急。總結國內(nèi)外經(jīng)驗，組建區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體是資源整合的有效形式之一，通過試點工作的開展，我國已經(jīng)形成包括城市醫(yī)療集團、縣域醫(yī)共體、跨區(qū)域專科聯(lián)盟及遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)4種比較成熟的醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展模式，醫(yī)聯(lián)體總數(shù)已超過10 000個。其中，作為城市醫(yī)療集團代表的深圳市羅湖醫(yī)院集團是其中被認為最有效的縱向醫(yī)療資源整合方式的體現(xiàn)，并且作為城市醫(yī)聯(lián)體建設樣板向全國推廣。本文通過對羅湖區(qū)緊密型整合醫(yī)療服務體系探索的主要舉措和取得的成效進行介紹和分析，在實施“健康中國”戰(zhàn)略的背景下，依據(jù)自身實踐并結合國內(nèi)外整合醫(yī)療的發(fā)展經(jīng)驗，提出“中國特色國際一流整合型優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務體系”的概念，對于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、建立分級診療制度、擴大優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源供給，以及保障民生幸福、實現(xiàn)健康中國具有積極的意義。

1 國內(nèi)外整合醫(yī)療發(fā)展及國際一流整合型優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務體系的提出

1.1 國際整合醫(yī)療的提出 條塊分割是世界各國醫(yī)療衛(wèi)生體系面臨的普遍問題，嚴重影響醫(yī)療資源的利用效率和醫(yī)療服務的質(zhì)量，也是醫(yī)療費用高漲的主要原因。為此，世界各國從20世紀70年代便開始了對整合型醫(yī)療服務的探索，英國、美國、日本、德國等發(fā)達國家對醫(yī)療服務的整合模式做了一定探索和實踐［3］。對于整合型衛(wèi)生服務，WHO在2008年將其定義為“對體系內(nèi)衛(wèi)生服務所涵蓋的各項資源進行組織和管理，使人們在需要的時候能夠通過‘友好’的方式獲得應得的系統(tǒng)性衛(wèi)生服務，從而得到想要的健康結果并產(chǎn)生經(jīng)濟價值”［4］。凱撒醫(yī)療集團是美國整合醫(yī)療模式的典范，是美國最大的健康維護組織（HMO），其將原本分割的初級治療與專科治療、門診治療與住院治療納入一個整合的醫(yī)療系統(tǒng)中，加強了慢性病管理過程中不同部門之間的協(xié)作與資源共享，使醫(yī)療機構更加注重預防性醫(yī)療，為居民的長期健康負責，用更低的成本實現(xiàn)更高的績效［5］。

1.2 中國整合醫(yī)療的提出與發(fā)展 中國的醫(yī)療資源整合開始于20世紀80年代，主要模式是醫(yī)院之間的兼并、合并、托管和集團化等。其中有些雖然整合了區(qū)域三級醫(yī)院、二級醫(yī)院甚至包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心［6］，但多為擴大市場份額以取得規(guī)模經(jīng)濟的橫向整合。縱向整合的快速發(fā)展是從2009年開始的，如上海市2011年成立了“瑞金-盧灣醫(yī)療聯(lián)合體”，建立“瑞金-盧灣影像中心”等，通過三級醫(yī)院專家下沉、對社區(qū)全科醫(yī)生進行培訓等促進醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。2017年7月，財政部、原衛(wèi)生計生委、人社部及世界銀行、WHO等共同發(fā)布的有關中國深化醫(yī)改研究報告中提出“以人為本的價值整合醫(yī)療服務（People Centered Integrated Care，PCIC）”模式，其中3個關鍵環(huán)節(jié)是“全科醫(yī)生是基礎，醫(yī)聯(lián)體是紐帶，醫(yī)保融合是動力”［7］。

1.3 國際一流整合型優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務體系的提出 2018年8月，國務院印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2018下半年重點工作任務》（國辦發(fā)〔2018〕83號）中明確提出“建立優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系”，研究提出整合型服務體系框架和政策措施，促進預防、治療、康復服務相結合。2019年8月，中共中央 國務院發(fā)布的《關于支持深圳建設中國特色社會主義先行示范區(qū)的意見》提出：“深圳要加快構建國際一流的整合型優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務體系和以促進健康為導向的創(chuàng)新型醫(yī)保制度”，這是國家第一次站在全國層面對整合型醫(yī)療服務體系做出的戰(zhàn)略部署，為深圳乃至全國的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系未來發(fā)展描繪了一張壯闊藍圖。

2 羅湖整合醫(yī)療的探索

2.1 創(chuàng)新現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度，組建唯一法人代表緊密型醫(yī)療聯(lián)合體 2015-08-20，羅湖區(qū)政府啟動醫(yī)療衛(wèi)生服務體系改革，整合所有區(qū)屬醫(yī)療機構，即5所區(qū)屬醫(yī)院（區(qū)人民醫(yī)院、區(qū)中醫(yī)院、區(qū)婦幼保健院、區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合老年病醫(yī)院和區(qū)康復分院）和23所社區(qū)健康服務中心［8］，成立了深圳市羅湖醫(yī)院集團，實行唯一法人代表管理。集團以讓居民“少生病、少住院、少負擔、看好病”為宗旨進行全面的改革。集團成立后首先梳理各醫(yī)療機構現(xiàn)有的功能定位，然后從集團層面統(tǒng)籌，結合分級診療的要求形成各具特色的功能定位，對集團內(nèi)資源進行深化整合，合并集團內(nèi)部運營支持體系的“同類項”，成立醫(yī)學檢驗、放射影像、超聲、消毒供應、物流配送和健康管理6個資源共享中心，按照“服務、人員、績效考核、招標采購和固定資產(chǎn)一體化管理”原則運營，集團內(nèi)各單位不再重復設置上述科室，避免重復建設和資源浪費，提高醫(yī)療資源利用率［9］。同時，對集團各單位行政后勤“合并同類項”，成立人力資源、財務管理、質(zhì)量控制、社康管理（下轄23個社區(qū)健康服務中心）、科教管理和綜合服務6個管理中心（見圖1），減少20%～30%的行政管理人員，降低了醫(yī)療服務體系運營成本。

圖1 深圳市羅湖醫(yī)院集團組織架構Figure 1 Organizational structure of Shenzhen Luohu Hospital Group

2.2 優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升基層服務能力 為提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務能力，羅湖區(qū)政府和羅湖醫(yī)院集團從各方面促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，做到讓老百姓小病不出社區(qū)。羅湖區(qū)政府調(diào)整財政投入方向和結構，從以醫(yī)院建設為主逐漸向社康中心傾斜，逐年增加對社康中心的投入，社康中心財政投入占醫(yī)院集團總投入百分比由10.7%提高至13.04%，同時建立了“以事定費、購買服務、專項補助”的公立醫(yī)院政府投入機制，對于醫(yī)院承擔的基本醫(yī)療服務采取“以事定費”的方式核補，與醫(yī)院基本醫(yī)療服務的數(shù)量、質(zhì)量和滿意度掛鉤，對醫(yī)院承擔的公共衛(wèi)生服務采取“購買服務”或“專項補助”的方式核補。與此同時，通過“以事定費”明確政府強化基層建設的政策性引導，拉開三級醫(yī)院和社康中心的補貼標準：社康中心每診療人次政府補貼37.02元，三級醫(yī)院每診療人次政府補貼30.85元，形成以基層為重點的差異化補償標準，依靠醫(yī)療保險的經(jīng)濟杠桿功能分流患者到社康中心進行診療。羅湖醫(yī)院集團同時破解了基層“缺醫(yī)、少藥、缺檢查”的難題，從人員配置、藥品提供和檢查設備等方面加大投入，如調(diào)整全科醫(yī)生薪酬制度，成立專科醫(yī)生工作室，聘請國外的全科專家開展業(yè)務培訓等提高社康中心醫(yī)生的水平；一類社康中心配置了智慧藥房、CT、胃鏡、眼底照相等設備；利用信息化手段，實現(xiàn)“社康檢查、醫(yī)院診斷”；集團內(nèi)各醫(yī)院將專科號源優(yōu)先配給社康中心，對社康中心上轉患者實行“一免三優(yōu)先”服務（免掛號費，優(yōu)先預約專家門診、優(yōu)先安排實驗室檢查、優(yōu)先安排住院）；社康中心藥品目錄與集團內(nèi)各醫(yī)院藥品目錄一致，達到1 350種，短缺藥品24 h內(nèi)可由集團調(diào)劑到位，“網(wǎng)絡藥師”通過移動審方APP指導患者用藥，解決社康中心用藥不全和用藥水平不高等問題，吸引優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務能力，有效地讓轄區(qū)居民“足不出戶”便能享受到高水平的醫(yī)療服務。

2.3 構建覆蓋全生命周期的醫(yī)療服務體系，保障轄區(qū)居民身心健康 醫(yī)療服務連續(xù)性的缺乏也是導致諸多醫(yī)療衛(wèi)生問題的主要原因。羅湖醫(yī)院集團率先建立起了覆蓋全生命周期的、連續(xù)的健康服務，從生命孕育階段、兒童青少年階段、中年階段到老年階段針對年齡分段易出現(xiàn)的健康問題進行總結分析，建立起不同的服務體系，促進居民的生命健康［10］。如針對老年人跌倒率較高，造成經(jīng)濟和生命損失嚴重的問題，羅湖醫(yī)院集團針對轄區(qū)獨居老人開展家庭防跌倒工程，通過培訓提高社區(qū)衛(wèi)生服務機構工作人員關于老年人跌倒的預防、診斷、治療等工作技術，建立一支預防老年人跌倒的社區(qū)衛(wèi)生服務專業(yè)隊伍。獨居老年人家庭防跌倒工程包括加強社區(qū)防跌倒知識普及，免費為獨居老年人安裝防跌倒扶手等設備，每1～2年在社區(qū)范圍內(nèi)進行1次老年人跌倒家居危險因素入戶評估及干預等內(nèi)容。通過防跌倒工程的開展，逐步提高轄區(qū)老年人預防跌倒的知信行水平，改善老年人家居環(huán)境，減少家居環(huán)境中的危險因素，降低老年人居家跌倒發(fā)生率。

2.4 進行以健康為導向的醫(yī)保支付方式改革 羅湖醫(yī)院集團將實行以健康為導向的按人頭付費制度，總額實施“總額包干、結余留用、超支自負、合理分擔”管理，深圳市醫(yī)保部門按現(xiàn)行醫(yī)療保險費用結算模式與羅湖醫(yī)院集團進行結算與年終清算。并且以與羅湖醫(yī)院集團簽約的參保人數(shù)為準，按上一年度參保人的人平均醫(yī)療費用（人均醫(yī)療費用）標準，結合人均醫(yī)療費用年度增長情況，確定本年度人頭付費標準［11］。羅湖醫(yī)院集團將“健康”融入醫(yī)保支付方式改革中，著重強調(diào)預防和治療效果的重要影響，也是符合“健康中國”發(fā)展戰(zhàn)略的總體目標。上一年度人均醫(yī)療費用、人均醫(yī)療費用年度增長率兩項指標可分別計算羅湖醫(yī)院集團本身簽約人群的數(shù)據(jù)及全市醫(yī)保參保人的數(shù)據(jù)，按就高不就低的原則選用。同時還要促進其配套制度的改革，推動醫(yī)保支付方式改革順利進行。

2.5 醫(yī)療與預防、教育、養(yǎng)老高度融合 除了對醫(yī)療資源的整合之外，羅湖醫(yī)院集團著力打造防治結合、教衛(wèi)融合和醫(yī)養(yǎng)融合的全方位整合型醫(yī)療服務典范。在轄區(qū)內(nèi)各項預防保健和健康管理舉措有序開展，對簽約居民進行糖尿病、高血壓等慢性病篩查與管理，流感季節(jié)為轄區(qū)居民免費發(fā)放防流感湯等，將防治結合的理念融入日常工作中；開展教衛(wèi)融合，以中小學為重點，建立健全健康教育體系，普及健康科學知識，引導學生樹立正確的健康觀，如家庭醫(yī)生協(xié)助對小學生進行晨檢、開展寶寶手衛(wèi)生計劃與健康青少年行動計劃等，將醫(yī)療、預防和教育緊密結合；創(chuàng)新醫(yī)養(yǎng)融合，以老人為核心，由社康中心提供養(yǎng)老和基本醫(yī)療保健服務，為老人提供長期托養(yǎng)、短期入住、日間照護、家庭病床、安寧療護等多種服務，并且為老年人進行認知障礙篩查，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

至此，整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系基本形成，羅湖醫(yī)院集團打破原有的按醫(yī)療機構、科室劃分管理的壁壘，突破有形的機構藩籬，充分整合原有各類醫(yī)療資源，使其能夠在集團內(nèi)充分流動，同時加強標準化和一體化建設，實現(xiàn)集團內(nèi)各項服務的同質(zhì)化，確保人們進入醫(yī)院集團后能夠獲得系統(tǒng)性、整合性、連續(xù)性的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

3 羅湖整合醫(yī)療建設取得的主要成效

3.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力提升 集團辦社康中心基本診療量由2014年的53萬人次增加至2019年的199萬人次，平均增長率為34.22%。在集團辦社康中心基本診療量快速增長的背景下，2014—2019年，醫(yī)院集團診療量平均增長率為10.24%，但集團所屬醫(yī)院診療量呈緩慢下降趨勢，平均增長率為-0.3%。集團辦社康中心基本診療量占集團總診療量比值由2014年的21.01%上升至2019年的49.00%。同時，借助信息化手段打通雙向轉診通道，實現(xiàn)病歷信息共享、優(yōu)先掛號、優(yōu)先檢查、優(yōu)先治療、優(yōu)先住院，2018年，集團內(nèi)累計上轉患者2.08萬人，下轉患者2.49萬人，破解困擾各地“上轉多于下轉”的難題。上述變化與分級診療“患者下沉基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、大醫(yī)院門診量減少”的要求完全相符。同時深圳市衛(wèi)生健康委員會委托專業(yè)第三方滿意度調(diào)查機構針對全市醫(yī)療行業(yè)開展公眾滿意度調(diào)查，羅湖醫(yī)院集團各成員單位名列前茅，2016、2017年連續(xù)兩年醫(yī)院集團社康中心服務居民滿意度保持全市第一，東門社康中心獲得國家衛(wèi)生健康委員會組織評選的“2017年全國優(yōu)質(zhì)服務示范社區(qū)衛(wèi)生服務中心”稱號。

3.2 居民健康素養(yǎng)提高 深圳市健康教育與促進中心開展深圳市民健康素養(yǎng)監(jiān)測工作，監(jiān)測對象包括社區(qū)居民、企業(yè)員工、公共場所從業(yè)人員、住院患者、小學教師、中學生、小學生及學齡前兒童共8類人群，監(jiān)測結果顯示，羅湖區(qū)居民健康素養(yǎng)水平由2016年的13.57%提高至2019年的41.59%，位列深圳市居民健康素養(yǎng)第二名，遠超《健康中國行動計劃》中2022年全國居民健康素養(yǎng)水平22%的目標值，居民整體健康素養(yǎng)水平較高。

3.3 居民健康水平持續(xù)提升 傳染病發(fā)病率降低，2019年羅湖區(qū)幼兒園手足口病聚集性疫情報告數(shù)較2016年降低86.2%，2019年羅湖區(qū)水痘發(fā)病例數(shù)較2017年降低32.9%；惡性腫瘤發(fā)病率降低，自2016年以來，羅湖區(qū)惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率均呈現(xiàn)下降趨勢，2018年惡性腫瘤發(fā)病率為239.8/10萬，較2016年的289.7/10萬下降17.2%，2018年惡性腫瘤死亡率為16.2/10萬，較2016年的40.8/10萬下降60.3%。羅湖醫(yī)院集團改革后居民健康水平和健康效果相比改革前有了持續(xù)的提升。

3.4 居民就醫(yī)負擔有效減輕 以醫(yī)院集團牽頭醫(yī)院——羅湖區(qū)人民醫(yī)院為例，醫(yī)保住院患者自付比例（不含異地就醫(yī)）持續(xù)下降，2019年降至12.88%，低于全國和深圳市平均水平（全國平均水平28%，深圳市平均水平17%［12］）。與此同時，集團的藥占比和耗占比持續(xù)下降，2019年集團醫(yī)療總收入藥占比為24.40%，較2015年的33.16%下降8.76個百分點；2019年集團醫(yī)療總收入耗占比7.90%，較2015年的8.03%下降0.13個百分點。隨著羅湖醫(yī)院集團的深入改革，居民就醫(yī)負擔明顯減輕，“看病難、看病貴”問題得到明顯緩解。

4 討論

根據(jù)WHO對整合醫(yī)療的定義，并結合國際與中國整合醫(yī)療的發(fā)展，可以將中國特色國際一流整合型優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務體系定義為：在中國共產(chǎn)黨的領導下，秉承以人為本的理念，堅持人民健康為中心，對中國衛(wèi)生服務體系所涵蓋的各項資源進行組織和管理，使人們在需要醫(yī)療服務時，可以得到優(yōu)質(zhì)的、公平可及的、全方位的、連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務，從而達到健康的目的。國際一流整合型優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務體系建設應至少包括以下6個要素：一是，堅持以人民健康為中心，推動“以治病為中心”向“以人民健康為中心”轉變，提高全人類的生命健康水平；二是，組建緊密型醫(yī)聯(lián)體，促使人財物統(tǒng)一管理調(diào)配，衛(wèi)生資源從“倒三角”轉變?yōu)椤罢恰保蝗牵⒁越】禐閷虻尼t(yī)療保險支付制度，根據(jù)居民健康效果支付醫(yī)保基金，將醫(yī)院、醫(yī)生、患者和政府四方的利益捆綁在一起，使得居民的健康收益最大化；四是，建設強大的基層衛(wèi)生服務體系，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力與服務水平，在根本上解決中國大醫(yī)院“看病難、看病貴”的問題；五是，構建以健康效果為導向的區(qū)域衛(wèi)生評價體系，選擇體現(xiàn)居民可直接獲得健康感受和健康效果的指標，以評判區(qū)域衛(wèi)生健康工作的開展情況；六是，打造高性能醫(yī)療器械、智能穿戴設備、健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)等健康產(chǎn)業(yè)集群，以健康產(chǎn)業(yè)集群為依托，發(fā)揮其對健康產(chǎn)業(yè)的帶動作用，創(chuàng)造新的經(jīng)濟增長點。

影響國際一流整合型優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務體系建設的要素眾多，結合羅湖醫(yī)改經(jīng)驗和此次我國新型冠狀病毒肺炎疫情防控的實踐，本文認為，現(xiàn)階段我國應將重點放在第四點的“建設強大的基層衛(wèi)生服務體系”，加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和專業(yè)公共衛(wèi)生機構的投入，繼續(xù)強化基層醫(yī)療和公共衛(wèi)生機構的職能，提高基層醫(yī)療支出比例。政府和社會不僅要維持醫(yī)療與健康領域的投資增量，還應重視改善醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置，使醫(yī)療衛(wèi)生體系中的結構功能和資源配置成為雙向“正金字塔”結構［13］。羅湖通過引進、培養(yǎng)、專科轉崗等形式，采用5年實踐，羅湖區(qū)每萬人全科醫(yī)生數(shù)從2015年的1.23人提高到4.55人，專業(yè)公共衛(wèi)生醫(yī)師（含助理）從2015年14人提高到101人，均顯著高于全國水平。為實現(xiàn)“健康中國2030”目標，建議在維持現(xiàn)有三級醫(yī)院投入的情況下，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生投入在衛(wèi)生總投入中的占比，使我國基層醫(yī)療投入占比從2018年的33%逐步提高至50%；同時，每萬人口家庭醫(yī)生數(shù)量從2.2名提高至6名左右；每萬人口公共衛(wèi)生技術人員數(shù)量從6.34名提高至10名左右［14］。

作者貢獻：孫喜琢負責文章的構思與設計、質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負責，監(jiān)督管理；宮芳芳負責文章的可行性分析、論文撰寫、論文的修訂；李亞男負責文獻/資料收集與整理。

本文無利益沖突。