探索中的居家醫(yī)療服務(wù)模式比較研究

柏萌，葛浩通，姚能亮，陳濤，吳秉憲

人口老齡化是世界面臨的共同難題，我國是老年人口基數(shù)最大的國家。截至2018年底，我國60歲及以上人口超過2.49億，占總?cè)丝诘?7.9%［1］，成為目前世界上唯一一個老年人口超過2億的國家。居家醫(yī)療已被證實是為老弱失能人群提供高可及性醫(yī)療服務(wù)的有效手段［2］。近年來，居家醫(yī)療逐漸受到重視，國家衛(wèi)生健康委指出，居家醫(yī)療是老年人需求較高的服務(wù)之一［3］，許多政策都在積極推動居家醫(yī)療服務(wù)。然而，國內(nèi)的居家醫(yī)療服務(wù)尚處于起步發(fā)展階段，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)都在積極推動，為發(fā)展適合我國國情的居家醫(yī)療服務(wù)模式進(jìn)行了多種探索。本文總結(jié)目前我國探索發(fā)展居家醫(yī)療服務(wù)模式的經(jīng)驗和存在的不足，旨在為國內(nèi)居家醫(yī)療的從業(yè)者和推動者提供參考和借鑒。

1 居家醫(yī)療的探索模式

通過居家醫(yī)療培訓(xùn)、居家醫(yī)療和養(yǎng)老論壇，以及居家醫(yī)療項目的考察，總結(jié)出我國目前正在探索的3種居家醫(yī)療服務(wù)模式，分別為以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為代表的家庭病床服務(wù)、以轉(zhuǎn)型期公立醫(yī)院為代表的上門醫(yī)療服務(wù)和以民營醫(yī)療為代表的居家醫(yī)療服務(wù)（見表1）。下面從發(fā)展背景、服務(wù)提供者、服務(wù)對象、支付方式等方面分析比較3種模式的經(jīng)驗和不足，為了讓讀者對3種模式有更直觀的認(rèn)識，對每種模式舉例說明。

表1 我國居家醫(yī)療的3種探索模式Table 1 Comparison of three models of home-based healthcare in an exploratory stage in China

1.1 以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為代表的家庭病床服務(wù) 我國“十一五規(guī)劃”中提出“9073”養(yǎng)老模式，即90%的老年人居家養(yǎng)老，7%的老年人在社區(qū)養(yǎng)老，3%的老年人由機(jī)構(gòu)提供養(yǎng)老服務(wù)。在“9073”養(yǎng)老模式下，如何為社區(qū)居家養(yǎng)老的居民提供連續(xù)性、可及性、方便性的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是當(dāng)前亟須解決的一個問題，而家庭病床是解決上述問題的理想途徑之一。另一方面，由于家庭病床涵蓋了基本醫(yī)療服務(wù)中的大部分內(nèi)容，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者可以通過家庭病床服務(wù)形式提高疾病診治、慢性病管理等專業(yè)技能，從而提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療水平，進(jìn)而更好地為社區(qū)居民服務(wù)［4］，因此家庭病床服務(wù)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要形式［5］。上海市于20世紀(jì)80年代開始在基層社區(qū)推廣家庭病床服務(wù)［6］，2010年在國內(nèi)率先建立家庭病床地方標(biāo)準(zhǔn)，從家庭病床收治標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)項目、人員資質(zhì)等方面規(guī)范了家庭病床工作［7］，目前上海市已經(jīng)建立了較為完善的以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為代表的家庭病床服務(wù)。

1.1.1 以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為代表的家庭病床服務(wù)模式內(nèi)容（以上海為例） 上海某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也在積極推進(jìn)家庭病床服務(wù)，從而服務(wù)于需要連續(xù)治療，又需依靠醫(yī)護(hù)人員上門服務(wù)的患者。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過開展家庭醫(yī)生簽約講座、門診、張貼宣傳海報等宣傳形式，進(jìn)一步宣傳家庭病床服務(wù)，增強(qiáng)居民主動簽約家庭醫(yī)生的意愿，為社區(qū)內(nèi)失能、半失能的居民辦理家庭病床，解決其居家醫(yī)療問題。社區(qū)居民可以向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提出建立家庭病床的申請，通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心上門評估和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評定符合家庭病床收治范圍的居民可在家辦理家庭病床服務(wù)。由社區(qū)全科醫(yī)生、醫(yī)院?？漆t(yī)生和護(hù)士、家庭藥師、護(hù)理員等組成的家庭醫(yī)生團(tuán)隊入戶訪視家庭病床服務(wù)對象，申請人或其家屬選擇家庭醫(yī)生團(tuán)隊并與其簽約，協(xié)商制定醫(yī)療護(hù)理服務(wù)方案。以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為依托，家庭醫(yī)生、醫(yī)療車能快速接觸到患者并提供家庭病床服務(wù)，從而為患者提供連續(xù)性的便捷服務(wù)。

上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭病床服務(wù)以醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)為主。家庭醫(yī)生團(tuán)隊可以提供的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)包括生命體征監(jiān)測、血糖監(jiān)測、吸氧、吸痰、導(dǎo)尿、鼻飼管置管、靜脈血標(biāo)本采集等醫(yī)療服務(wù)，以及洗發(fā)、手足部清潔、溫水擦浴、沐浴、協(xié)助更衣、協(xié)助進(jìn)食水等生活照料服務(wù)。但是由于服務(wù)團(tuán)隊人員緊缺、便攜式醫(yī)療器械不足、上門醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)不完善等原因，許多患者實際需要的醫(yī)療護(hù)理項目開展較少甚至難以開展。如由于專職護(hù)工人數(shù)較少，因此對患者的生活照料服務(wù)提供較少或由第三方公司提供。家庭病床醫(yī)療護(hù)理服務(wù)主要由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心團(tuán)隊家庭醫(yī)生、家庭醫(yī)生助理（護(hù)士）、康復(fù)師共同承擔(dān)，從而保證為患者提供診療、護(hù)理、康復(fù)等全方位、全過程的醫(yī)療服務(wù)。但是患者建立家庭病床后的家庭病床責(zé)任醫(yī)生是固定的，這樣服務(wù)相對會比較單一。根據(jù)上海醫(yī)療保險報銷指南，上海市家庭病床服務(wù)的報銷比例最高可達(dá)92%，較大程度上減輕了家庭病床患者的經(jīng)濟(jì)壓力。

1.1.2 以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為代表的家庭病床服務(wù)模式存在的問題與挑戰(zhàn) 由于國家對于家庭醫(yī)生簽約政策的鼓勵和引導(dǎo)，各地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為完成各自的家庭醫(yī)生簽約“任務(wù)”而積極推進(jìn)家庭病床服務(wù)。以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為代表的家庭病床服務(wù)是以政府為主導(dǎo)的探索，但是這種模式也存在一些問題和挑戰(zhàn)：（1）上門服務(wù)費低。對患者來說收費低是好事，但同時無法激勵社區(qū)醫(yī)護(hù)人員開展服務(wù)，醫(yī)護(hù)人員反映勞動價值難以體現(xiàn)。例如，上海市制定的家庭醫(yī)生收費標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生每次上門僅收80元錢。珠海各基層醫(yī)療醫(yī)生和護(hù)士上門開展家庭病床服務(wù)，僅能收取17元/次的上門服務(wù)費。北京家庭病床沒有建床費，醫(yī)務(wù)人員上門一次只能收10元出診費，而合肥的上門服務(wù)費甚至低至9元。（2）我國全科醫(yī)生、護(hù)理人才緊缺，無法滿足更多患者家庭病床服務(wù)的需求。當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)日常醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作負(fù)荷已經(jīng)較重，隨著社區(qū)首診制的推進(jìn)，居民首診意愿較高［8］，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重。而且作為基層衛(wèi)生工作者，家庭醫(yī)生團(tuán)隊人員還承擔(dān)著復(fù)雜的公共衛(wèi)生工作，團(tuán)隊中的醫(yī)務(wù)人員很多都身兼數(shù)職，分身乏術(shù)［9］，工作負(fù)擔(dān)重且缺乏有效的經(jīng)濟(jì)激勵和完善的職位晉升制度，家庭醫(yī)生團(tuán)隊難以獲得服務(wù)動力和服務(wù)熱情去提供高質(zhì)量的居家醫(yī)療服務(wù)。（3）家庭醫(yī)生團(tuán)隊工作量較大，難以有足夠的時間和精力去參加相關(guān)培訓(xùn)提高自身服務(wù)技術(shù)和水平，而且我國目前對于家庭醫(yī)生團(tuán)隊的專業(yè)化培訓(xùn)較少，這也將大大影響我國居家醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升。（4）發(fā)達(dá)國家的居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)體系有較為完備的醫(yī)療保險和長期護(hù)理保障制度作為支撐，以提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)為主，并協(xié)同生活照料服務(wù)和社會支持服務(wù)，為患者提供全方位的照護(hù)［10］。目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的家庭病床服務(wù)基本停留在醫(yī)療護(hù)理服務(wù)提供層面，且由于我國居家醫(yī)療相關(guān)法律不完善［11］，以及適宜在居民家中開展的診療服務(wù)以安全有效為準(zhǔn)則，服務(wù)項目有所限制，家庭病床服務(wù)模式提供的服務(wù)項目較少?？紤]到醫(yī)療安全，許多藥物不得在家庭病床靜脈輸注，限制了家庭病床收治范圍，不能滿足更多患者需求。

1.2 以轉(zhuǎn)型期公立醫(yī)院為代表的上門醫(yī)療服務(wù) 這種模式以公立醫(yī)院某個科室或多個科室為主體，為尋求轉(zhuǎn)型，增加上門醫(yī)療服務(wù)，創(chuàng)新服務(wù)模式，增加新的營收方式，同時提高知名度與社會認(rèn)同。國內(nèi)現(xiàn)在已有很多地區(qū)開展相關(guān)業(yè)務(wù)，如河北邯鄲某醫(yī)院急診科提供的上門醫(yī)療服務(wù)，濟(jì)南章丘某醫(yī)院燒傷科提供的上門慢性創(chuàng)面的服務(wù)，天津濱海某醫(yī)院營養(yǎng)科提供的上門醫(yī)療服務(wù)等。這種模式的服務(wù)主體是公立醫(yī)院的某個科室或某些科室，雖然種類千差萬別，但都是在一定的契機(jī)下，利用自身閑置的醫(yī)療資源，提供基本的上門醫(yī)療服務(wù)和特色服務(wù)。在此，筆者團(tuán)隊選擇了極具代表性且已經(jīng)發(fā)展相對成熟的邯鄲市某醫(yī)院進(jìn)行詳細(xì)介紹與分析。

1.2.1 以轉(zhuǎn)型期公立醫(yī)院為代表的上門醫(yī)療服務(wù)模式內(nèi)容（以邯鄲為例） 邯鄲市某醫(yī)院是一家二級甲等醫(yī)院，隨著近幾年周邊各個醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)大，急診科面臨診量少、競爭大、“吃不飽”的問題，而且年齡比較大的醫(yī)護(hù)人員身體已經(jīng)適應(yīng)不了急診科節(jié)奏快、突發(fā)狀況多的環(huán)境。在這種背景下，醫(yī)院充分利用急診科醫(yī)生知識面廣、機(jī)動能力強(qiáng)的優(yōu)勢，逐步將急診醫(yī)生培養(yǎng)成全科醫(yī)生，利用二線救護(hù)車提供上門醫(yī)療服務(wù)。隨著近幾年全國各地都要求二級及以上綜合醫(yī)院積極開設(shè)老年病科，該醫(yī)院也開設(shè)了老年病科，利用急診科和老年病科密切合作的優(yōu)勢，結(jié)合院前和病房，開展了以安寧緩和醫(yī)療為特色的服務(wù)模式。該醫(yī)院組建了一支由醫(yī)護(hù)人員、康復(fù)師、心理師、醫(yī)務(wù)社工、志愿者等在內(nèi)的專業(yè)團(tuán)隊，并形成老年病科、腫瘤外科、麻醉科、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中心、居家醫(yī)療組等多個科室（院區(qū)）協(xié)同為疾病終末期和老年患者們提供服務(wù)的模式。該醫(yī)院急診科的居家醫(yī)療組同時開展上門醫(yī)療服務(wù)，配備專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員，實施在崗培訓(xùn)，為長期臥床在家的患者提供上門醫(yī)療服務(wù)。團(tuán)隊首先上門審視患者的自身狀況，為符合標(biāo)準(zhǔn)的患者建立檔案。根據(jù)居家患者的簽約檔案，為每位患者制定個性化的上門醫(yī)療方案，并為居家患者發(fā)放指導(dǎo)單，對每位患者的居家檔案進(jìn)行質(zhì)控管理。急診科的醫(yī)生和護(hù)士根據(jù)患者預(yù)約和規(guī)劃方案，攜帶便攜式移動設(shè)備，利用二線救護(hù)車去患者家中提供上門醫(yī)療服務(wù)。該醫(yī)院居家醫(yī)療組目前開展的上門醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容有傷口管理、管路維護(hù)、癌痛管理、體格檢查、用藥指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)、心理咨詢、照護(hù)指導(dǎo)等，讓患者在家就能享受專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)。因為是利用閑置的急救資源提供上門醫(yī)療服務(wù)，所以目前采用的收費標(biāo)準(zhǔn)還是按照醫(yī)院院前急救的收費標(biāo)準(zhǔn)，包括救護(hù)車出車費用、醫(yī)務(wù)人員出診費和服務(wù)項目費。如副高級職稱以上人員15元，中級職稱及以下人員10元，項目主要是指上門服務(wù)產(chǎn)生的某項治療或檢查。目前這些費用都不能通過醫(yī)保報銷，只能患者自費。

1.2.2 以轉(zhuǎn)型期公立醫(yī)院為代表的上門醫(yī)療服務(wù)模式存在的問題與挑戰(zhàn) 邯鄲市該醫(yī)院是一家二級醫(yī)院，相比于三級醫(yī)院和一級醫(yī)院，二級醫(yī)院在提供居家醫(yī)療服務(wù)上有著自身獨特的優(yōu)勢。一般來說，三級醫(yī)院走的是高精尖的發(fā)展路線，業(yè)務(wù)量大，緊缺的衛(wèi)生資源無法再去提供居家醫(yī)療服務(wù)；村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心走的是平民化的發(fā)展路線，受人才、技術(shù)、資源限制，短期內(nèi)很難提供優(yōu)質(zhì)的居家醫(yī)療服務(wù)；二級醫(yī)院因為政策、資金、技術(shù)等原因，處在尷尬的“夾縫”中，為了生存亟須轉(zhuǎn)型，是可以提供居家醫(yī)療服務(wù)的良好選擇。此外，該醫(yī)院原來是一家鐵路醫(yī)院，許多患者是單位的職工或家屬，患者對醫(yī)院非常信任，有著良好的醫(yī)患關(guān)系，便于開展上門醫(yī)療服務(wù)，這也是這種模式的優(yōu)勢。從2018年起，該醫(yī)院就開始對居家患者簽約建檔，定期開展上門醫(yī)療服務(wù)，已經(jīng)有了3年相對成熟的經(jīng)驗，同時結(jié)合老年病科和急診科密切合作的優(yōu)勢，對老年病科達(dá)到住院時限不得不出院的慢性病患者實施轉(zhuǎn)介制度，在家中進(jìn)行管理。此外，該醫(yī)院積極承擔(dān)社會責(zé)任，與養(yǎng)老院簽約，定期為養(yǎng)老院中的老年人提供上門醫(yī)療服務(wù)，值得學(xué)習(xí)借鑒。

以轉(zhuǎn)型期公立醫(yī)院為代表的上門醫(yī)療服務(wù)是以醫(yī)院為主導(dǎo)的探索，其并不是以上門醫(yī)療服務(wù)為主業(yè)，上門醫(yī)療服務(wù)收入也只是總收入的一小部分，但除了收入之外，這種獨具特色的服務(wù)還可以為醫(yī)院提升社會美譽，增強(qiáng)責(zé)任感。但其自身也不可避免地存在一些問題：（1）收費方式復(fù)雜，上門醫(yī)療服務(wù)不能納入醫(yī)保。某些醫(yī)院居家醫(yī)療項目是通過吸引患者使用醫(yī)院門診及住院服務(wù)來實現(xiàn)收入，特別是缺患者的一些科室，而另外一些醫(yī)院的出診團(tuán)隊是直接按次收取費用，例如天津某二級醫(yī)院某科室每次上門開展護(hù)理服務(wù)收取二百余元作為服務(wù)費。另外有公立醫(yī)院和私營護(hù)理機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議，由私營機(jī)構(gòu)收費之后進(jìn)行分成。雖然目前醫(yī)院開展的絕大多數(shù)的上門醫(yī)療服務(wù)費用不能報銷，但是國內(nèi)也有部分地區(qū)已經(jīng)開始將上門服務(wù)納入醫(yī)保的嘗試，如2018年浙江省臺州市將居家醫(yī)療護(hù)理納入全市基本醫(yī)療保險中。邯鄲市也在積極探索，展開對上門醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保的學(xué)習(xí)與探討。希望將來居家醫(yī)療服務(wù)能夠得到醫(yī)保的支持，真正惠及老年失能患者。（2）專業(yè)居家醫(yī)療服務(wù)人才缺乏［12］。以醫(yī)院為代表的上門醫(yī)療服務(wù)人員基本都是專科醫(yī)生，如營養(yǎng)科、燒傷科、急診科等，缺乏全科醫(yī)學(xué)思維，因此提供的服務(wù)也多是某些單一的服務(wù)，不是綜合性的醫(yī)療服務(wù)，因此筆者更愿意稱這種模式為“上門醫(yī)療”而不是“居家醫(yī)療”。基于我國國情及患者需求，亟須開展專業(yè)居家醫(yī)療各類服務(wù)人才的培訓(xùn)，促進(jìn)居家醫(yī)療人才隊伍規(guī)范化、專業(yè)化，從而更好地滿足患者高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)需求，尤其是為失能老人提供便捷高效的就醫(yī)渠道。（3）缺乏電子病歷系統(tǒng)。現(xiàn)在國內(nèi)還沒有完善的居家醫(yī)療電子病歷系統(tǒng)，以公立醫(yī)院為代表的上門服務(wù)對患者仍采用紙質(zhì)化的病案管理。完善的居家醫(yī)療服務(wù)不僅僅包括醫(yī)療，還應(yīng)該包括家庭關(guān)系、適老化改造、藥物管理等，隨著患者人數(shù)的增多，紙質(zhì)化病案的不便性會凸顯出來，迫切需要一套簡便有效的電子病案系統(tǒng)以便于管理。

1.3 以民營醫(yī)療為代表的居家醫(yī)療服務(wù)

1.3.1 以民營醫(yī)療為代表的居家醫(yī)療服務(wù)模式內(nèi)容（以濟(jì)南市某民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)為例） 公立醫(yī)院因其患者量大、醫(yī)生工作負(fù)荷重等客觀原因，部分醫(yī)務(wù)人員在對患者服務(wù)上存在一些短板，如看病過程中交流時間短、患者排隊等待時間長、專家號難掛、病房擁擠等。針對這些現(xiàn)象，民營醫(yī)療在醫(yī)療服務(wù)上，把對方的短處變成自己的長處，形成自己的高端服務(wù)品牌，為消費者提供高層次、多樣化、個性化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。濟(jì)南市某民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)向老弱失能者提供自付型綜合居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。該民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的居家醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊由醫(yī)生、護(hù)士和社工組成，跨學(xué)科團(tuán)隊對患者進(jìn)行生物-心理-社會全方面、連續(xù)性的護(hù)理和醫(yī)療服務(wù)。所提供的服務(wù)內(nèi)容包括老年綜合評估、體格檢查、慢性病管理、用藥指導(dǎo)、康復(fù)護(hù)理、遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢、社工照護(hù)、安寧療護(hù)等。其服務(wù)對象是繳納會員費或購買居家醫(yī)療服務(wù)包的消費者/患者，對于購買居家醫(yī)療服務(wù)包的消費者，居家醫(yī)療團(tuán)隊會上門對其進(jìn)行初期、中期、結(jié)案評估，準(zhǔn)確了解消費者的身體狀況從而為其制定3種不同等級的服務(wù)包。不同等級的服務(wù)包也可以為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行接診人次分流，有助于提高服務(wù)效率。當(dāng)消費者/患者需要服務(wù)時，居家醫(yī)療團(tuán)隊通過打車、自駕或者公共交通等方式快速上門服務(wù)。此外在該民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的居家醫(yī)療服務(wù)中，醫(yī)生和患者的初次溝通時間為40 min至1 h，護(hù)士和患者的初次溝通時間為30～40 min，這樣充分的溝通交流也能保證醫(yī)患之間的充分了解，患者更能感受到人性化的關(guān)懷。因此民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)旨在提供更加優(yōu)質(zhì)、快捷、人性化關(guān)懷的醫(yī)療服務(wù)。

1.3.2 以民營醫(yī)療為代表的居家醫(yī)療服務(wù)模式存在的問題與挑戰(zhàn) 以民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)為代表的居家醫(yī)療服務(wù)是以市場為主導(dǎo)的探索，其以營利性和非營利性兩種業(yè)態(tài)存在，高質(zhì)量的民營居家醫(yī)療會針對老弱失能患者進(jìn)行周全性評估，并針對評估的結(jié)果決定所需要的醫(yī)療服務(wù)、照護(hù)服務(wù)的種類和強(qiáng)度，目的是減少醫(yī)療及照護(hù)資源的浪費，并且減少患者及其家屬在就醫(yī)、經(jīng)濟(jì)、心理上的負(fù)擔(dān)，筆者更愿意稱之為“居家醫(yī)療”而不是“上門醫(yī)療服務(wù)”，但同時民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身也面臨著一些問題與挑戰(zhàn)。低質(zhì)量的民營居家醫(yī)療服務(wù)以快速、簡單臨床服務(wù)為主。

這種模式的突出問題是缺乏廣泛惠民的支付機(jī)制，在醫(yī)保支付之前很難惠及廣大老弱患者。另外，周全的高質(zhì)量的居家醫(yī)療服務(wù)也意味著更昂貴的價格，在一定程度上限制了服務(wù)對象，不利于服務(wù)的擴(kuò)大。外資的居家醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖在歐美國家有成熟的運營模式，但在中國的發(fā)展卻并不容易，很難直接照搬在原有支付體系和人才體系下的運作方式。這一模式存在兩大特點和挑戰(zhàn)：（1）服務(wù)定價和支付。與公立醫(yī)院的上門醫(yī)療服務(wù)類似，民營醫(yī)療自主定價，由患者自費負(fù)擔(dān)。與“家庭病床”的服務(wù)定價相比，民營醫(yī)療提供的上門醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)的定價相對比較符合市場生產(chǎn)要素價格，或者說能夠體現(xiàn)勞動價值，跟各地物價和上門服務(wù)時間及質(zhì)量有明顯相關(guān)關(guān)系。如杭州居家護(hù)理服務(wù)收費近300元，而濟(jì)南收費200元，濟(jì)南全科醫(yī)生提供的周全居家醫(yī)療服務(wù)收費約500元。為了滿足中低收入患者的居家醫(yī)療需求，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)也積極引入慈善捐款和梯度定價等方式來降低中低收入患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。北京和杭州的居家護(hù)理及康復(fù)機(jī)構(gòu)與慈善基金會合作成立了專項基金來為低收入患者募款，慈善資金交由民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，由其來提供義診。濟(jì)南的居家醫(yī)療團(tuán)隊按患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況進(jìn)行費用減免，相對于高收入家庭支付500元/次的費用，中等收入家庭可以支付200～400元的費用。（2）與急性期醫(yī)療和?？漆t(yī)療的協(xié)作。居家醫(yī)療照顧的患者以老弱、共病、失能為主要特征，盡管居家醫(yī)療的初衷是盡量實現(xiàn)患者在家養(yǎng)老，但在急癥期仍然需要綜合醫(yī)院的服務(wù)，急癥、手術(shù)、?？啤⒆≡悍?wù)在必要的時候都會非常重要。民營醫(yī)療基本都沒有綜合醫(yī)院的急性期醫(yī)療和?？漆t(yī)療，即使有些民營醫(yī)療建立了與綜合醫(yī)院的合作，流程上也難以實現(xiàn)好的銜接和轉(zhuǎn)診。但是，某些居家醫(yī)療服務(wù)者也提供遠(yuǎn)程或線下陪診服務(wù)，比沒有接受居家醫(yī)療的社區(qū)患者的境遇還是要好一些。

2 討論

3種居家醫(yī)療服務(wù)模式各有其發(fā)展背景和特點：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在政府推行的家庭醫(yī)生簽約制度的基礎(chǔ)上，發(fā)展和完善家庭病床服務(wù)；轉(zhuǎn)型期的公立醫(yī)院通過整合院內(nèi)、院外醫(yī)療資源開展上門醫(yī)療服務(wù)；民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)市場上不同層次的服務(wù)人群和多樣化的服務(wù)需求，提供個性化的居家醫(yī)療服務(wù)。這3種服務(wù)模式給我國居家醫(yī)療的發(fā)展提供了寶貴的經(jīng)驗。首先，居家醫(yī)療的服務(wù)團(tuán)隊?wèi)?yīng)該是多樣化的，包括全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生、護(hù)士、家庭藥師、康復(fù)師、社工、護(hù)工等，跨學(xué)科、跨專業(yè)、跨領(lǐng)域的居家醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊可以更加專業(yè)地為服務(wù)對象提供生物-心理-社會全方位的健康服務(wù)；其次，居家醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容應(yīng)包括全方位的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)、生活照料服務(wù)、心理咨詢服務(wù)、安寧療護(hù)服務(wù)等，滿足服務(wù)對象多樣化的健康需求。針對中國的現(xiàn)狀，筆者有兩條具體的政策建議：（1）對于高成本的老弱共病患者開展價值支付試點，配合價值支付對其提供居家醫(yī)療服務(wù)試點，對試點進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析；（2）對居家醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行測量并公開，鼓勵提供居家醫(yī)療服務(wù)的各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行公平競爭和合作，競爭主要體現(xiàn)在價格和質(zhì)量層面，而合作主要在服務(wù)項目上。

在過去的二十年里，美國的居家醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，也有很多不同的模式，包括基于醫(yī)院的、政府運營的和私人的居家醫(yī)療模式，很多服務(wù)也得到了基于價值醫(yī)療的Medicare保險的支持，這一點值得參考與借鑒。居家醫(yī)療可以明顯降低患者的醫(yī)療成本，并且有更好的醫(yī)療效果。NAYLOR等［13-14］研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士實踐者全面的出院規(guī)劃和上門服務(wù)可以將醫(yī)療成本降低一半，并將90 d和180 d的重新入院率降低50%以上。一個專門針對居家失能人群的居家醫(yī)療計劃在參與Medicare共享儲蓄計劃責(zé)任關(guān)懷組織（ACO）2015、2016年的頭兩年中節(jié)省了超過5 900萬美元。這個項目每年在14個州照顧大約18 000例患者，第二年節(jié)省了4 450萬美元，平均每位患者節(jié)省了2 500美元［15］。

與美國、日本等相對成熟的居家醫(yī)療模式相比，我國的居家醫(yī)療才剛剛起步，不可避免地存在各種問題［12］。其中比較明顯的有，我國目前關(guān)于上門醫(yī)療服務(wù)行為的相關(guān)法律尚不完善，這在很大程度上限制了居家醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展。另一方面，居家醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展既需要大量的專業(yè)服務(wù)人員，又需要對服務(wù)人員的專業(yè)化培訓(xùn)。但是目前國內(nèi)開展的居家醫(yī)療專業(yè)培訓(xùn)活動少之又少，居家醫(yī)療服務(wù)人員數(shù)量短缺及專業(yè)化培訓(xùn)不足嚴(yán)重阻礙了我國居家醫(yī)療的發(fā)展。居家醫(yī)療可以提供全方位、多樣化的服務(wù)，但是很多服務(wù)項目尚未被納入我國醫(yī)保范圍。如果缺乏有效的醫(yī)保支付和報銷機(jī)制的支持，我國居家醫(yī)療服務(wù)也很難得到推行和發(fā)展。

作者貢獻(xiàn)：柏萌、葛浩通負(fù)責(zé)構(gòu)思；柏萌、葛浩通、姚能亮、陳濤、吳秉憲負(fù)責(zé)共同撰寫；姚能亮對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。