血清OPG、ALP及NT-proBNP對血液透析患者并發心血管疾病的預測價值*

宋菊香，夏薇青，王天智，劉翠紅

河北省石家莊市第三醫院腎內科，河北石家莊 050000

心血管疾病(CVD)是血液透析患者的常見并發癥，40%～50%透析患者死亡與CVD有關[1-3]。心臟彩超是檢查心臟病變的常用方法，但僅可查出明顯異常的心臟疾病，不能準確判斷病情演變，且對于嚴重肥胖、胸廓畸形患者的顯像效果并不理想[4]。近年研究發現，骨保護素(OPG)、堿性磷酸酶(ALP)和N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)等細胞因子在血管鈣化、心功能異常等病理過程中起重要作用，參與多種CVD的發生、發展[5-7]。本研究通過檢測140例維持性血液透析(MHD)患者血清OPG、ALP及NT-proBNP水平，探討血清OPG、ALP及NT-proBNP檢測對預測MHD患者并發CVD的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年6月在本院行MHD治療的140例患者為MHD組。納入標準：(1)接受規律性MHD治療1年以上，每周透析3次，每次4 h；(2)病情穩定，臨床資料完整。排除標準：(1)既往發生過心律失常、心力衰竭、先天性心臟病、冠心病等心臟疾病；(2)急慢性感染、惡性腫瘤及自身免疫性疾?。?3)合并甲狀腺疾病、內分泌疾病、骨科疾病等影響骨代謝狀況的疾?。?4)并發嚴重肝膽疾病或消化系統其他功能、呼吸系統功能嚴重異常；(5)近3個月內使用過激素、免疫抑制劑或胰島素類藥物；(6)并發神經或精神疾病，不積極配合治療；(7)臨床資料不全。140例MHD患者中男88例，女52例；年齡40～71歲，平均(57.09±7.09)歲；體質量指數(BMI)為20～27 kg/m2，平均(23.47±2.82)kg/m2；原發疾病包括腎小球腎炎59例，高血壓腎病34例，糖尿病腎病34例，多囊腎13例；并發CVD患者51例(CVD組)，未并發CVD患者89例(無CVD組)。另選取同期在本院體檢的80例健康體檢者為健康組，其中男44例，女36例；年齡40～68歲，平均(56.53±6.83)歲。兩組受試者性別、年齡比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究方案經本院醫學倫理委員會審批，納入患者均知情同意。

1.2方法

1.2.1基礎資料收集 收集所有患者入組時臨床基礎資料，包括原發病、透析齡、BMI、尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、低密度脂蛋白(LDL)及高密度脂蛋白(HDL)等指標。

1.2.2血清OPG、ALP及NT-proBNP水平檢測 采集所有受試者體檢或入院當天空腹靜脈血5 mL，待血液凝固后，以3 000 r/min離心10 min，離心半徑為8 cm，取血清后置于-80 ℃保存。采用酶聯免疫吸附試驗法檢測血清OPG、ALP及NT-proBNP水平，OPG檢測試劑盒購自英國IDS公司，ALP及NT-proBNP試劑盒購于上海凱博生化試劑有限公司。

1.3跟蹤隨訪 所有MHD患者在門診跟蹤隨訪1年，根據臨床癥狀或影像學檢查明確CVD發生情況，包括心律失常(依據心電圖及癥狀表現診斷)、心力衰竭[紐約心臟病協會(NYHA)分級Ⅱ級以上]、心絞痛、心肌梗死、心臟驟停、心源性死亡等。CVD由2位經驗豐富醫師共同診斷，若意見不統一則由第3位醫師核實。以發生CVD或隨訪1年為隨訪終點，根據隨訪期間是否發生CVD分為CVD組(51例)和無CVD組(89例)，總體隨訪時間截至2020年6月30日。

2 結 果

2.1MHD組與健康組血清OPG、ALP及NT-proBNP水平比較 與健康組比較， MHD組血清OPG、ALP及NT-proBNP水平明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 MHD組與健康組血清OPG、ALP及NT-proBNP水平比較

2.2CVD組與無CVD組基礎資料比較 CVD組與無CVD組性別、年齡、原發病、BMI、BUN、Scr、LDL及HDL水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；CVD組透析齡明顯高于無CVD組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3CVD組與無CVD組血清OPG、ALP及NT-proBNP水平比較 CVD組血清OPG、ALP及NT-proBNP水平明顯高于無CVD組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4CVD組中不同透析齡患者血清OPG、ALP及NT-proBNP水平比較 CVD組患者中，透析齡<72個月和透析齡≥72個月患者血清OPG、ALP及NT-proBNP水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表2 CVD組與無CVD組基礎資料比較

組別nBMI(x±s,kg/m2)BUN(x±s,mmol/L)Scr(x±s,μmol/L)LDL(x±s,mmol/L)HDL(x±s,mmol/L)CVD組5123.14±2.719.22±1.15331.47±37.652.56±0.611.23±0.15無CVD組8923.65±2.878.96±1.21322.08±35.742.48±0.591.25±0.14χ2/t1.0321.3291.4670.7450.515P0.3040.1860.1450.4580.607

表3 CVD組與無CVD組血清OPG、ALP及NT-proBNP水平比較

表4 不同透析齡CVD患者血清OPG、ALP及NT-proBNP水平比較

2.5MHD患者發生CVD的多因素分析 Logistic回歸分析顯示，透析齡長，OPG、ALP及NT-proBNP升高是導致MHD患者并發CVD的獨立危險因素(P<0.05)。見表5。

表5 MHD患者發生CVD的多因素分析

2.6血清OPG、ALP及NT-proBNP對MHD并發CVD的預測價值 血清OPG預測MHD并發CVD的ROC曲線下面積(AUC)為0.869，OPG的最佳診斷臨界值為315.94 ng/L，靈敏度和特異度分別為78.4%、84.3%；血清ALP預測MHD并發CVD的AUC為0.881，ALP的最佳診斷臨界值為87.38 IU/L，靈敏度和特異度分別為70.6%、87.6%；血清NT-proBNP預測MHD并發CVD的AUC為0.864，NT-proBNP的最佳診斷臨界值為593.86 ng/L，靈敏度和特異度分別為74.5%、88.8%。見表6。

表6 OPG、ALP及NT-proBNP對MHD并發CVD的預測價值

3 討 論

流行病學調查顯示，全球慢性腎臟病(CKD)發病率高達14.3%，中國現有CKD患者1.19億左右，且隨著老齡化的加劇，CKD的患病率呈現快速增長趨勢[8]。終末期腎病(ESRD)是慢性腎臟病的終末期階段，由于腎功能逐漸下降，體內毒素逐漸蓄積，患者出現電解質紊亂、貧血、營養不良及代謝異常等現象[9]。MHD是目前ESRD患者延續生命的主要方法，能有效延長患者生存期和提高患者生活質量，但在透析過程中容易發生CVD，嚴重者可因CVD導致死亡[10]。

有研究發現，MHD患者多存在微炎性反應和代謝異?，F象，機體長期處于此狀態會造成心肌損傷，引起CVD的發生[11]。OPG為分泌型糖蛋白，存在于骨組織、血管壁及血清中，參與骨重構、血管鈣化和免疫調節等生理過程[12-13]。有研究發現，OPG可作為評估CVD發生及發展的參考因子，在血管損傷及動脈粥樣硬化患者血清中OPG水平明顯升高，且其水平與冠狀動脈病變程度呈正相關[14]。ALP是廣泛存在于體內的生物標記蛋白，能反映骨細胞生成、分化活性及血管鈣化等狀況。ALP能促進水解磷酸酯，其水平升高會加劇血管內皮功能紊亂，加快血管鈣化進程，最終導致CVD的發生[15]。NT-proBNP能夠抑制交感神經興奮和血管內皮細胞的生長，同時具有利尿、利鈉和促血管擴張的作用[16]。NT-proBNP是判斷心功能狀況的重要因子，當心臟負荷劇增或心室壁壓力過大時，心室肌細胞大量合成并釋放NT-proBNP，導致血清NT-proBNP水平明顯升高[17]。因此，臨床上將NT-proBNP作為判斷心力衰竭等急慢性心功能疾病的參考指標。本研究結果顯示，MHD組血清OPG、ALP及NT-proBNP水平明顯高于健康組，說明MHD可能會導致血清中OPG、ALP及NT-proBNP水平升高。MHD患者治療過程中使用鈣磷結合劑，導致機體骨代謝和礦物質代謝異常，造成不同程度的血管鈣化，最終引起CVD的發生。在不同透析齡患者中血清OPG、ALP及NT-proBNP水平無明顯差異，但Logistic回歸分析顯示，透析齡長，OPG、ALP及NT-proBNP升高是導致MHD患者并發CVD的獨立危險因素，進一步證實OPG、ALP及NT-proBNP表達與MHD治療過程中CVD發生存在密切關系。

CVD對血液透析效果和MHD患者預后會產生極大影響，甚至威脅患者生命安全，早期預測CVD的發生對于改善患者預后具有重要意義。近年來，隨著彩色多普勒超聲、心臟血管造影及螺旋CT等技術的發展，MHD患者CVD檢出率明顯升高，患者生存率也有所提高[18]。然而，影像學檢查僅能檢查出已存在的心臟病變，不能預測CVD的發生，且容易受肥胖、胸廓畸形等因素的影響，導致檢測結果不準確。CVD在發病初期可能無明顯的器質性異?，F象，但相關生物標志物水平已發生改變，檢測這些生物標志物能夠為預測CVD提供參考。本研究中，血清OPG、ALP及NT-proBNP預測MHD患者并發CVD的AUC分別為0.869、0.881、0.864，說明這3項指標檢測對MHD治療過程中并發CVD具有良好的預測價值。根據ROC曲線可獲得最佳診斷臨界值，OPG為315.94 ng/L，ALP為87.38 IU/L，NT-proBNP為593.86 ng/L，提示當血清OPG、ALP及NT-proBNP水平超過此臨界值時，患者發生MHD風險較高，應積極干預。因此，監測MHD患者透析期間血清OPG、ALP及NT-proBNP水平有助于早期預測和評估發生CVD的風險。

綜上所述，血清OPG、ALP及NT-proBNP水平升高是MHD并發CVD的重要危險因素，監測血清中OPG、ALP及NT-proBNP水平對早期預測MHD患者發生CVD具有重要參考價值。