梅毒血清學檢測策略和驗證方法在臨床梅毒診斷中的應用評價*

胡麗華，黃 佳，楊 波，潘 露

浙江省皮膚病防治研究所檢驗科，浙江湖州 313200

梅毒螺旋體檢測方法有病原學和血清學檢測，目前很少實驗室具備螺旋體鏡檢能力，也沒有獲批的核酸試劑可用[1]，所以實驗室普遍采用血清學檢測梅毒螺旋體，如何應用合適的檢測策略來提高工作效率是檢驗科共同面臨的問題。《性傳播疾病實驗室檢測指南》提出3種檢測策略，即傳統策略、逆向策略和雙檢策略[2]，傳統策略采用梅毒非特異性抗體初篩，特異性抗體復檢；逆向策略采用特異性抗體初篩，非特異性抗體復檢；雙檢策略則同時檢測特異性和非特異性抗體。本研究通過評估，探討適用于不同實驗室的梅毒血清學檢測策略。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年1月至2018年12月本院確診的251例梅毒螺旋體感染患者為研究組。以《梅毒診斷》(WS 273-2018)作為標準選擇梅毒螺旋體感染的確診患者，由臨床醫生結合臨床表現將其分為一期、二期和隱性梅毒，若患者有明確診療史則將其歸為隨訪期患者。251例梅毒螺旋體感染患者中，包括一期梅毒患者24例，二期梅毒患者76例，隱性梅毒患者61例，隨訪期患者90例。同期100例在本院就診并接受手術者為對照組，術前感染4項篩查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒)陰性，且臨床診斷為易出現梅毒血清學試驗假陽性的患者，包括病毒性肝炎(甲、丁、戊)、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、心血管疾病、麻風病、70歲以上老年人、孕婦和健康體檢者各10例，其他病毒感染者20例。

1.2儀器與試劑 羅氏Cobas e411電化學發光全自動免疫分析系統，蘇州愛林WZR-H6000型數顯混勻器，EUROBlotMaster全自動免疫印跡儀，Olympus BX41熒光顯微鏡。

化學發光免疫分析法(CLIA)梅毒螺旋體抗體檢測試劑購自羅氏診斷產品有限公司，膠體金免疫層析法(ICT)檢測試劑購自英科新創科技有限公司，甲苯胺紅不加熱血清反應素試驗(TRUST)試劑購自上海榮盛生物藥業有限公司，梅毒螺旋體明膠凝集試驗(TPPA)試劑購自富士瑞必歐株式會社，熒光螺旋體抗體吸附試驗(FTA-ABS)試劑和免疫印跡法(WB)梅毒螺旋體IgG 抗體檢測試劑均購自歐蒙實驗診斷股份公司。

1.3方法 所有標本分別用3種策略進行梅毒抗體的檢測，每種策略的特異性抗體檢測分別采用了CLIA和ICT。非特異性抗體檢測采用TRUST,TRUST若出現原倍陰性或弱陽性結果，則將標本稀釋至1∶16以排除前帶現象。同時用TPPA、WB和FTA-ABS 3種驗證方法對所有標本進行梅毒特異性抗體的檢測，WB出現兩個以上條帶為陽性，只有1個條帶為可疑，統計時作為陰性，TPPA和FTA-ABS結果居于陰性和陽性對照之間判為弱陽性。

1.4統計學處理 采用Excel2007和SPSS20.0統計軟件對數據進行錄入和分析，采用靈敏度、特異度、預測值、似然比等指標來描述3種檢測策略的性能，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。采用Kappa一致性檢驗比較3種驗證方法的一致性，Kappa值≥0.75表示一致性較好，Kappa值為0.40～<0.75為一致性一般，Kappa值<0.40則表示一致性較差。

2 結 果

2.13種梅毒血清學檢測策略的性能比較 采用CLIA進行特異性抗體檢測的傳統策略、逆向策略和雙檢策略的靈敏度分別為99.60%、100.00%、100.00%，準確度分別為99.72%、100.00%、100.00%，差異無統計學意義(χ2=2.003，P=0.367；χ2=2.002，P=0.368)。采用ICT進行特異性抗體檢測的傳統策略、逆向策略和雙檢策略的靈敏度分別為97.61%、98.01%、100.00%，準確度分別為98.29%、98.58%、100.00%，差異無統計學意義(χ2=5.720，P=0.057；χ2=5.696，P=0.058)。CLIA和ICT進行特異性抗體檢測的3種策略的特異度均為100.00%。具體檢測結果及性能見表1、2。

表1 3種梅毒血清學檢測策略的檢測結果(n)

續表1 3種梅毒血清學檢測策略的檢測結果(n)

2.23種檢測策略對不同階段梅毒螺旋體感染患者的檢出能力 以CLIA復檢的傳統策略對一期梅毒和二期梅毒的檢出率分別為95.83%和100.00%，高于以ICT復檢的傳統策略(83.33%和97.37%)，合計檢出率分別為99.60%和97.61%，差異無統計學意義(χ2=2.318，P=0.128)。以CLIA初篩的逆向策略對一期梅毒和二期梅毒的檢出率均為100.00%，以ICT初篩的逆向策略對一、二期梅毒的檢出率分別為87.50%和97.37%，合計檢出率分別為100.00%和98.01%，差異無統計學意義(χ2=3.232，P=0.072)。3種檢測策略對梅毒病程不同階段的檢出率見表3。

2.33種檢測策略對對照標本的排除能力 100份對照標本經CLIA和ICT檢測，結果均為陰性，有2份病毒感染者標本(水痘和單純皰疹病毒感染)TRUST出現原倍陽性，傳統策略用CLIA和ICT復檢予以排除，雙檢策略用驗證方法排除。

表2 3種梅毒血清學檢測策略的性能比較

表3 3種檢測策略對梅毒病程各個階段的檢出率比較[n(%)]

2.43種驗證方法的檢測性能比較 3種驗證方法中FTA-ABS的靈敏度最高，未發現梅毒螺旋體感染患者標本漏檢，但有17份對照標本出現弱陽性結果，各種類型對照者都有涉及。TPPA和WB的漏檢主要發生在治療后的隨訪患者中，但WB還有2例一期梅毒出現漏檢。3種驗證方法的檢測性能見表4，用Kappa一致性檢驗進行統計分析，TPPA和WB比較，Kappa值為0.959，TPPA和FTA-ABS比較，Kappa值為0.854，一致性均較好。梅毒螺旋體感染者標本中有6份標本TPPA出現了弱陽性和陰性結果，主要發生在治療后隨訪患者中，見表5。

表4 3種驗證試驗的檢測性能比較[%(n/n)]

表5 6份TPPA陰性或弱陽性梅毒標本的WB和FTA-ABS檢測結果

3 討 論

20世紀90年代以來我國梅毒發病率呈快速增長趨勢，在全國甲乙類傳染病中發病率僅次于乙型肝炎和肺結核[3]。隨著篩查面的擴大和檢測量的增加，在確保結果準確的前提下，利用合適的檢測策略提高工作效率是各級實驗室需要解決的問題。經典的篩查策略主要有傳統篩查策略和逆向篩查策略[4]，傳統篩查策略會造成早期感染者的漏檢，也無法識別出已治愈的既往感染者[5]，同時非特異性試驗采用手工操作無法滿足大樣本篩查需求，傳統篩查策略逐步轉變為運用自動化儀器進行檢測的逆向篩查策略[6]。與此同時，歐洲疾病預防控制中心提出了用兩種特異性抗體進行篩查的策略，有研究證明其與逆向策略具有可比性[7]，國家性病預防控制中心還提出了特異性與非特異性抗體同時篩查的雙檢策略。

本研究中傳統策略的準確度略低于雙檢策略和逆向策略，且靈敏度不足，對一、二期梅毒患者均有漏檢。逆向策略中用CLIA初篩的準確度達到了100.00%，采用ICT初篩時，對一、二期梅毒患者均有漏檢，莊亦暉等[8]的研究中也有類似漏檢問題。根據本研究的結果兩種雙檢策略及采用CLIA初篩的逆向策略的檢測性能最好，但因工作量問題，雙檢策略在大型實驗室并不適用，以CLIA初篩的逆向篩查策略更實用。國外報道了全自動梅毒非特異性抗體檢測儀器的靈敏度和特異度均優于手工操作[9]，如能應用該設備將有助于在大型實驗室采用雙檢策略來減少特異性抗體篩查無法避免的漏檢問題。小型實驗室因標本量少可選擇ICT和TRUST同時檢測的雙檢策略，準確度高且不受標本量和儀器設備限制。國外學者GAMBIEZ等[10]認為雙檢策略增加了工作量，但并沒有提高診斷效益。然而，根據本研究的結果筆者認為應用ICT的雙檢策略是目前小型實驗室開展梅毒篩查的可靠方法。

梅毒血清學篩查時如出現特異性和非特異性抗體不一致結果需要進行驗證，TPPA是目前實驗室最常用的驗證方法，但TPPA有時會出現弱陽性結果，技術人員常糾結是否需要用WB或FTA-ABS進一步確認。本研究結果發現，WB、FTA-ABS與TPPA的一致性均較好，其中WB與TPPA的一致性更好。3種驗證方法中FTA-ABS的靈敏度最高，但特異度比較低，幾乎每一類型對照者都有標本出現假陽性，其熒光強度與隨訪期患者標本沒有區別，結果受主觀影響也較大，FTA-ABS盡管被認為是梅毒特異性抗體檢測的金標準試驗，但一些研究認為TPPA比FTA-ABS更適合臨床實驗室作為驗證試驗[11]。本研究中WB的特異度較高，但靈敏度較TPPA略低，與WB只做了IgG抗體檢測導致2例一期梅毒的漏檢有關，因此，在疑似早期感染中采用IgG和IgM聯合檢測可提高檢出率。WB常被用于TPPA弱陽性結果的最終確認試驗[12]，本研究也提示WB可作為臨床疑似梅毒螺旋體感染的進一步確認方法。

本研究結果顯示，雙檢策略及采用CLIA的逆向篩查策略的檢測性能均較好，其中大型實驗室可選擇采用CLIA初篩的逆向策略，小型實驗室則可采用ICT+TRUST的雙檢策略，一般情況下臨床實驗室采用TPPA進行梅毒血清學驗證即可，如必須對臨床疑似梅毒螺旋體感染進行確認可采用WB。

目前，所有的梅毒血清學試驗都無法明確區分密螺旋體屬中其他螺旋體的感染，另外有很多因素也會導致梅毒血清學試驗出現假陽性。所以臨床上診斷梅毒時血清學檢測結果必須結合患者的流行病學史和臨床表現來綜合判斷，必要時可通過隨訪來進一步確診或排除感染[13]。受課題經費限制，本研究僅針對性地選擇了在本院就診并接受手術者標本作為對照，如能擴大樣本量，采用臨床連續標本開展研究將有更大的臨床實用價值。