腹腔鏡下膀胱癌根治性切除術(shù)后不同尿流改道方式的療效比較

程偉文 吳栩君 陳光耀 陳詠佳 敖智憲 林燕文

廣東省陽(yáng)江市人民醫(yī)院泌尿外一科，廣東陽(yáng)江 529500

膀胱癌發(fā)病率居泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤中首位，治療難度大且預(yù)后較差，具有高致殘、致死率等特點(diǎn)[1]，隨著致癌因素的不斷暴露，膀胱癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[2]。膀胱癌首選治療方式為手術(shù)治療，根治性切除、區(qū)域淋巴結(jié)清掃、尿流改道術(shù)是當(dāng)前高危淺表性膀胱癌與肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。腹腔鏡下膀胱癌根治性切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、切口美觀、術(shù)后疼痛度低等優(yōu)點(diǎn)，且大量長(zhǎng)期隨訪資料顯示該術(shù)式對(duì)膀胱腫瘤控制效果滿意[4]。但該術(shù)式也面臨膀胱全切后如何替代膀胱功能的問(wèn)題。當(dāng)前針對(duì)膀胱全切后替代問(wèn)題主要以尿流改道術(shù)為主要解決方法，包括原位回腸新膀胱、回腸導(dǎo)管、輸尿管腹壁造口3種術(shù)式[5]，目前臨床針對(duì)何種尿流改道術(shù)效果更佳報(bào)道較少，本研究比較3種尿流改道術(shù)的臨床效果，為腹腔鏡下膀胱癌根治性切除術(shù)患者提供尿流改道術(shù)科學(xué)理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2015年1月至2019年6月收治的膀胱癌患者42例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)為膀胱癌；②術(shù)前生化檢查無(wú)感染情況；③知曉病情，自愿接受相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前已接受放化療；②腹腔鏡下膀胱癌根治性切除術(shù)禁忌證；③合并其他惡性腫瘤，擬行多科會(huì)診手術(shù)；④失訪患者。均采用腹腔鏡下膀胱癌根治性切除術(shù)治療，根據(jù)手術(shù)適應(yīng)證，以提高患者遠(yuǎn)期生存率及生活質(zhì)量為尿流改道術(shù)選取標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)術(shù)后尿流改道方式不同分為原位組10例、回腸導(dǎo)管組20例與輸尿管腹壁造口組12例，原位回腸新膀胱組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)原位組）男8例，女2例；年齡39～68歲，平均（62.24±6.63）歲；回腸導(dǎo)管組男15例，女5例；年齡51～72歲，平均（63.11±6.65）歲；輸尿管腹壁造口組男8例，女4例；年齡54～80歲，平均（64.56±7.20）歲；三組患者年齡、性別一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 原位組 距回盲部15～20 cm處截取帶蒂回腸腸袢40～45 cm，擠出內(nèi)容物后用稀活力碘反復(fù)沖洗，沿腸系膜對(duì)側(cè)剖開(kāi)，將腸段折疊為“W”形，采用2-0可吸收線連續(xù)扣鎖縫合，形成新膀胱。雙側(cè)輸尿管鈍性游離，輸尿管下端分別放置雙J 2.0 mm（F6）（一次性使用豬尾巴導(dǎo)尿管，蘇州新區(qū)華盛醫(yī)療器械有限公司，批號(hào)：20190106）并從新膀胱后方拉入1.5 cm左右，于外側(cè)將腸黏膜與輸尿管進(jìn)行黏膜鉤法吻合，種植于新膀胱。

1.2.2 回腸導(dǎo)管組 將末端回腸提出腹腔，距末端15～20 cm處切取10～15 cm回腸段作為輸出道，兩腸管斷端第1層采用3-0可吸收縫合線進(jìn)行連續(xù)縫合，第2層采用1號(hào)絲線間斷縫合漿肌層，將切開(kāi)的腸系膜閉合，閉合截取回腸近端，于近端2 cm系膜處對(duì)側(cè)做2個(gè)小切口分別與雙側(cè)輸尿管吻合，雙側(cè)輸尿管末端均縱行剖開(kāi)0.5 cm黏膜外翻縫合形成乳頭，輸尿管內(nèi)部留置1根F6導(dǎo)尿管支架管，于右下腹造瘺，回腸通道遠(yuǎn)端與右下腹腹壁吻合。

1.2.3 輸尿管腹壁造口組 游離雙側(cè)輸尿管，將左側(cè)或右側(cè)輸尿管自直腸骶前間隙引至右側(cè)或左側(cè)，于右或左麥?zhǔn)宵c(diǎn)中外1/3處作一約1.5 cm小切口，用卵圓鉗將雙側(cè)輸尿管引出切口外，其遠(yuǎn)端縱行剖開(kāi)1.0 cm左右，將雙側(cè)輸尿管作端端V型吻合，并縫合輸尿管黏膜及皮膚，輸尿管內(nèi)分別置入F7單J管，用縫線將J管結(jié)扎及固定，輸尿管末端外翻形成乳頭，直接佩戴尿袋。

患者術(shù)后均給予鎮(zhèn)痛、抗感染等支持治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較3種尿流改道術(shù)手術(shù)時(shí)間、術(shù)后開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間、下地時(shí)間及住院時(shí)間。②采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表（the world health organization quality of life，WHOQOL-BREF）[6]評(píng)價(jià)患者術(shù)后15個(gè)月生活質(zhì)量，分為生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域4個(gè)維度，采用1～5分評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，單個(gè)維度得分通過(guò)計(jì)算其下屬方面得分的平均數(shù)進(jìn)行得到，再轉(zhuǎn)化為百分制；方面得分通過(guò)累加下屬問(wèn)題條目所得，維度分值0～100分，分值越高代表該領(lǐng)域功能越好。③比較3種尿流改道術(shù)近期并發(fā)癥及遠(yuǎn)期并發(fā)癥，近期并發(fā)癥為術(shù)后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥（尿路感染、吻合口漏、尿失禁、輸尿管吻合口狹窄、腎盂腎炎、切口感染、輸尿管末端壞死），遠(yuǎn)期并發(fā)癥為術(shù)后3～15個(gè)月發(fā)生的并發(fā)癥（輸尿管腸道吻合口狹窄、尿潴留、腫瘤復(fù)發(fā)、輸尿管吻合口狹窄、腎功能不全、泌尿系結(jié)石、無(wú)癥狀腎積水、輸尿管造口狹窄、尿路感染）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（）表示，采用F檢驗(yàn)；3個(gè)樣本均數(shù)兩兩比較采用q檢驗(yàn)（Newman-Keuls法），計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組圍術(shù)期指標(biāo)情況

原位組、回腸導(dǎo)管組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），輸尿管腹壁造口組手術(shù)時(shí)間短于原位組、回腸導(dǎo)管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；輸尿管腹壁造口組開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間、下地時(shí)間及住院時(shí)間均短于原位組、回腸導(dǎo)管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 三組圍術(shù)期指標(biāo)情況（±s）

表1 三組圍術(shù)期指標(biāo)情況（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（h） 開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間（d） 下地時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）原位組 10 5.63±0.62 3.07±0.64 3.15±0.74 14.37±3.15回腸導(dǎo)管組 20 5.09±0.81 3.16±0.72 3.20±0.71 16.48±2.79輸尿管腹壁造口組 12 2.84±0.27 2.02±0.28 2.55±0.45 11.17±3.05 F值 61.269 14.382 4.034 12.154 P值 0.000 0.000 0.266 0.000 q原位組 vs. 回腸導(dǎo)管組值 0.849 0.541 0.283 2.611 P原位組vs. 回腸導(dǎo)管組值 0.075 0.673 0.349 0.109 q原位組vs.輸尿管腹壁造口組值 14.071 5.708 3.035 3.582 P原位組 vs. 輸尿管腹壁造口組值 0.000 0.000 0.034 0.025 q輸尿管腹壁造口組 vs. 回腸導(dǎo)管組值 13.306 7.267 3.845 6.970 P輸尿管腹壁造口組 vs. 回腸導(dǎo)管組值 0.000 0.000 0.029 0.000

2.2 三組術(shù)后15個(gè)月生活質(zhì)量情況

原位組術(shù)后15個(gè)月生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域評(píng)分高于回腸導(dǎo)管組、輸尿管腹壁造口組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），原位組社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域評(píng)分高于輸尿管腹壁造口組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），原位組社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域評(píng)分與回腸導(dǎo)管組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后15個(gè)月回腸導(dǎo)管組生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域評(píng)分均高于輸尿管腹壁造口組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 三組術(shù)后15個(gè)月生活質(zhì)量情況（±s，分）

表2 三組術(shù)后15個(gè)月生活質(zhì)量情況（±s，分）

組別 n 生理領(lǐng)域 心理領(lǐng)域 社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域 環(huán)境領(lǐng)域原位組 10 69.43±8.54 71.41±9.52 59.37±8.44 62.05±6.92回腸導(dǎo)管組 20 62.71±6.61 64.96±8.43 59.56±8.13 63.10±7.21輸尿管腹壁造口組 12 42.82±3.74 27.38±5.51 32.75±4.78 34.51±5.71 F值 53.482 107.703 73.639 75.077 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 q原位組 vs.回腸導(dǎo)管組值 3.782 2.941 0.087 0.574 P原位組 vs. 回腸導(dǎo)管組值 0.031 0.037 0.164 0.842 q原位組 vs. 輸尿管腹壁造口組值 13.554 18.165 11.852 13.468 P原位組 vs. 輸尿管腹壁造口組值 0.000 0.000 0.000 0.000 q輸尿管腹壁造口組vs. 回腸導(dǎo)管組值 11.876 18.181 13.987 16.404 P輸尿管腹壁造口組 vs. 回腸導(dǎo)管組值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 三組近遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況

近期并發(fā)癥總發(fā)生率，原位組為40.00%、回腸導(dǎo)管組為45.00%、輸尿管腹壁造口組為41.67%，三組近期并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。遠(yuǎn)期并發(fā)癥總發(fā)生率，原位組為30.00%、回腸導(dǎo)管組為55.00%、輸尿管腹壁造口組為41.67%，三組遠(yuǎn)期并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表3 三組近期并發(fā)癥情況

表4 三組遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況

3 討論

根治性膀胱癌切除術(shù)為當(dāng)前肌層浸潤(rùn)性膀胱癌與復(fù)發(fā)性淺表高級(jí)別腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但存在切口長(zhǎng)、術(shù)中損傷大、術(shù)后并發(fā)癥高、恢復(fù)差等問(wèn)題[7]。腹腔鏡下膀胱癌根治術(shù)相對(duì)而言具有切口小、術(shù)中損傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，被臨床醫(yī)師與患者樂(lè)于接受。但該術(shù)式也面臨膀胱全切后如何替代膀胱功能的問(wèn)題。當(dāng)前針對(duì)膀胱全切后替代問(wèn)題主要以尿流改道術(shù)為主要解決方法[8]，但當(dāng)前臨床針對(duì)不同尿流改道術(shù)在腹腔鏡下膀胱癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果報(bào)道較少。尿流改道是腹腔鏡下膀胱癌根治性切除術(shù)后面臨的主要問(wèn)題，不僅關(guān)系著手術(shù)成敗，還直接決定了患者術(shù)后并發(fā)癥與生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后15個(gè)月原位組生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域評(píng)分高于回腸導(dǎo)管組、輸尿管腹壁造口組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），原位組社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域評(píng)分高于輸尿管腹壁造口組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），回腸導(dǎo)管組生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域評(píng)分均高于輸尿管腹壁造口組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；原位組近期并發(fā)癥與遠(yuǎn)期并發(fā)癥總發(fā)生率均低于回腸導(dǎo)管組與輸尿管腹壁造口組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），考慮與本研究選取樣本量較小相關(guān)。胡淼等[9-10]研究報(bào)道結(jié)果與本研究結(jié)果相仿。

陳明等[11]研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性膀胱切除聯(lián)合原位回腸新膀胱術(shù)治療膀胱癌短期腫瘤控制和尿控效果滿意；趙娜等[12]研究證實(shí)，腹腔鏡根治性膀胱全切除聯(lián)合回腸原位新膀胱術(shù)雖然手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但術(shù)中出血量較小，術(shù)后恢復(fù)較快，對(duì)患者免疫功能影響較小，能有效改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。原位尿流改道術(shù)雖手術(shù)相對(duì)復(fù)雜，但具有保持原有生活習(xí)慣與排尿路線特點(diǎn)，可避免術(shù)后掛置尿袋，降低對(duì)患者生理、心理與社會(huì)活動(dòng)的影響[13]。回腸導(dǎo)管是不可控性尿流改道術(shù)，患者術(shù)中往往會(huì)因?yàn)槟虻廓M窄等問(wèn)題無(wú)法開(kāi)展原位手術(shù)，手術(shù)操作相對(duì)原位組簡(jiǎn)單，但需腹壁造口，術(shù)后終身佩戴尿袋，對(duì)患者生活質(zhì)量及社會(huì)功能影響較大[14]。輸尿管腹壁造口術(shù)式簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間較短，對(duì)消化道干擾較小，術(shù)后恢復(fù)較快，主要適用于胃腸疾病、高危膀胱癌、預(yù)計(jì)生存期較短的患者[15]。該術(shù)式除術(shù)后需佩戴尿袋外，因輸尿管管徑較小，易發(fā)輸尿管狹窄，而長(zhǎng)期留置輸尿管支架又容易導(dǎo)致泌尿系感染[16]。

筆者認(rèn)為，3種不同尿流改道術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示3種不同尿流改道術(shù)安全性相當(dāng)，在安全性相當(dāng)?shù)那闆r下應(yīng)選擇更符合原有排尿習(xí)慣及有利于患者生活習(xí)慣的尿流改道術(shù)作為首選方式。原位尿流改道術(shù)雖手術(shù)相對(duì)復(fù)雜，術(shù)中損傷發(fā)生率更高，但在腹腔鏡操作下，術(shù)野不受明顯影響，術(shù)者操作細(xì)致、小心，可有效減少術(shù)中操作性損傷；此外，術(shù)后保留原有排尿路線，患者排尿習(xí)慣不受影響，避免掛置尿袋，有助于患者術(shù)后身心快速康復(fù)，對(duì)患者社會(huì)功能影響較小，可作為腹腔鏡下膀胱癌根治性切除術(shù)后尿流改道的首選方式。

綜上所述，腹腔鏡下膀胱癌根治性切除術(shù)后尿流改道采用原位回腸新膀胱術(shù)更符合生理排尿特點(diǎn)，術(shù)后生活質(zhì)量較高，并發(fā)癥少。