脾切除術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用調(diào)查分析

邱清容

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100069

脾是體內(nèi)最大的淋巴樣器官，約占全身淋巴組織總量的25%，內(nèi)含大量的淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，故脾又是一個(gè)重要的免疫器官。脾切除后機(jī)體免疫功能削弱和抗感染能力下降，易發(fā)生醫(yī)院感染[1]。因此圍術(shù)期正確合理地應(yīng)用抗菌藥物可以預(yù)防脾切除術(shù)后感染。為了解本院脾切除術(shù)患者的抗菌藥物使用情況，根據(jù)《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》[2]、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[3]、《EAES臨床實(shí)踐指南：腹腔鏡脾切除術(shù)》[4]，采用回顧性方法，對(duì)2017年9月至2018年8月出院的脾切除患者圍術(shù)期的抗菌藥物用藥情況進(jìn)行分析，促進(jìn)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

查閱本院2017年9月至2018年8月接受脾切除術(shù)的患者病歷，剔除死亡病例。

1.2 調(diào)查內(nèi)容及方法

采用回顧性分析方法，查閱患者的一般情況（年齡、性別）、住院時(shí)間、主要診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、出血量、抗菌藥物種類(lèi)和名稱、用藥頻度、用藥起止時(shí)間、聯(lián)合用藥、術(shù)后感染及病原學(xué)檢查情況等，應(yīng)用Excel 2010對(duì)所調(diào)查的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

入選病歷共62份，患者中男36例，女26例，年齡27～68歲，平均（48.77±11.76）歲。住院時(shí)間14～67 d，平均（28.53±10.89）d。手術(shù)時(shí)間1.55～7.50 h，平 均（3.96±1.28）h。出 血 量20～2500 ml，平均（258.71±369.83）ml。

2.2 抗菌藥物使用率

62例中有61例應(yīng)用了抗菌藥物，使用率為98.39%（61/62），其中預(yù)防用藥占49.18%（30/61），治療用藥占3.28%（2/61），預(yù)防并治療用藥占47.54%（29/61）。預(yù)防用藥單聯(lián)使用率為84.75%（50/59），二聯(lián)使用率為15.25%（9/59）。治療用藥單聯(lián)使用率為61.29%（19/31），二聯(lián)使用率為35.48%（11/31），三聯(lián)使用率為3.23%（1/31）。

2.3 抗菌藥物種類(lèi)及用藥頻次

61例患者使用的抗菌藥物共9類(lèi)18種，分別為青霉素類(lèi)（2種）、頭孢菌素類(lèi)（5種）、頭霉素類(lèi)（1種）、碳青霉烯類(lèi)（2種）、氨基糖苷類(lèi)（1種）、喹諾酮類(lèi)（2種）、糖肽類(lèi)（2種）、硝咪唑類(lèi)（2種）、氧頭孢烯類(lèi)（1種）。抗菌藥物的用藥頻度前5位的藥物是頭孢米諾鈉30例次，哌拉西林鈉他唑巴坦鈉15例次，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉15例次，頭孢他啶10例次，莫西沙星10例次。見(jiàn)表1。

表1 抗菌藥物的品種及用藥頻次

2.4 抗菌藥物預(yù)防性用藥

2.4.1 品種選擇 抗菌藥物預(yù)防使用率為95.16%（59/62），預(yù)防用藥以頭孢米諾鈉為主；單一抗菌藥物預(yù)防占84.75%（50/59），兩藥聯(lián)合用藥占15.25%（9/59）。見(jiàn)表2～3。

表2 單一抗菌藥物預(yù)防用藥使用情況

表3 抗菌藥物預(yù)防用藥聯(lián)合使用情況

2.4.2 給藥方案 59例均為術(shù)前0.5～2 h靜脈滴注給藥，手術(shù)時(shí)間＞3 h患者有48例，僅13例術(shù)中追加一次；有1例出血量＞1500 ml，未予追加。預(yù)防用藥維持時(shí)間最長(zhǎng)為12 d，中位時(shí)間為6.5 d。

2.5 感染并發(fā)癥與病原學(xué)檢查情況

住院期間，62例患者中的31例患者出現(xiàn)了感染并發(fā)癥，有17例患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，腹腔感染有13例，肺部感染有9例。62例患者共送檢63份標(biāo)本，15份標(biāo)本有檢測(cè)結(jié)果，分別檢出杰克棒狀桿菌（2例次）、銅綠假單孢菌（4例次）、大腸埃希菌（1例次）、肺炎克雷伯菌（3例次）、表皮葡萄球菌（1例次）、屎腸球菌（1例次）、人葡萄菌（1例次）及乏活性法克蘭氏菌（2例次）。其中4例患者檢驗(yàn)結(jié)果中有藥敏報(bào)告，實(shí)際用藥與藥敏結(jié)果大致相符。

3 討論

脾臟是抵御細(xì)菌感染的免疫器官。脾切除后機(jī)體免疫功能削弱和抗感染能力下降，不僅對(duì)感染的易感性增高，而且可發(fā)生脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)性感染（overwhelming postsplenectomy infection，OPSI），OPSI發(fā)病率不高，但死亡率高[5-6]。有研究建議脾切除術(shù)后患者接種疫苗和長(zhǎng)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素[5-8]。

3.1 抗菌藥物預(yù)防使用率

調(diào)查結(jié)果顯示，本院脾切除術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率為95.16%。脾切除術(shù)的手術(shù)切口類(lèi)別為Ⅰ類(lèi)切口（清潔手術(shù)），《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》（2006年版）[2]明確指出脾切除術(shù)可以預(yù)防使用抗菌藥物。《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版）等指南[3，6，9-10]未明確提及脾切除術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥。《EAES臨床實(shí)踐指南：腹腔鏡脾切除術(shù)》（2008）[4]指出術(shù)前應(yīng)使用抗生素預(yù)防感染。謝扶華等[11]報(bào)道脾切除術(shù)后感染發(fā)生率高，應(yīng)重視預(yù)防性治療，凡是需脾切除的患者術(shù)前、術(shù)后均應(yīng)給予強(qiáng)有力的抗菌藥物預(yù)防感染。高金波等[12]報(bào)道術(shù)前應(yīng)用抗生素患者，術(shù)后感染發(fā)生率較低，應(yīng)采取術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，住院期間，62例患者中的31例患者出現(xiàn)了感染并發(fā)癥，感染率為50.00%，略高于其他文獻(xiàn)報(bào)道[11-13]。感染率高的原因還與脾切除有關(guān)，文獻(xiàn)報(bào)道[12，14]肝硬化門(mén)脈高壓患者發(fā)病率最高。62例患者均為肝硬化門(mén)脈高壓患者，為了預(yù)防脾切除術(shù)后感染，本院臨床醫(yī)師通常預(yù)防使用抗菌藥物。

3.2 抗菌藥物預(yù)防用藥品種選擇

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版）[3]對(duì)肝、膽系統(tǒng)手術(shù)推薦傾向于選用第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松±甲硝唑，或頭霉素類(lèi)藥物。《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》[2]提出進(jìn)入腹腔、盆腔的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，則多使用第二代頭孢菌素如頭孢呋辛，復(fù)雜、易引起感染的大手術(shù)可用第三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟。調(diào)查發(fā)現(xiàn)本院脾切除術(shù)后感染的主要部位為腹腔感染和肺部感染，病原學(xué)檢查結(jié)果以G-桿菌為主，這一結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道[12，15]結(jié)果一致。文獻(xiàn)[15]報(bào)道肝硬化患者胃腸道內(nèi)長(zhǎng)期淤血，pH異常改變，腸黏膜通透性增加，腸道內(nèi)G-桿菌和厭氧菌過(guò)度生長(zhǎng)，極易引起細(xì)菌移位而形成手術(shù)后感染。細(xì)菌穿過(guò)腸壁進(jìn)入腸系膜淋巴結(jié)，再直接進(jìn)入腹腔，在腹水中形成原發(fā)性腹膜炎或移位到門(mén)靜脈系統(tǒng)，經(jīng)開(kāi)放的側(cè)支靜脈由血液快速播散至全身，繼發(fā)肺部感染、泌尿系感染等；多選用第三代頭孢菌素或喹諾酮類(lèi)預(yù)防感染，其抗菌譜廣，對(duì)G-桿菌效果顯著。在Matsuda等[6]的報(bào)道中脾切除術(shù)后預(yù)防用藥為頭孢唑啉、頭孢美唑、氟氧頭孢、頭孢替安、氨芐西林/舒巴坦。2008 EAES指南[4]提出脾切除術(shù)前可注射頭孢唑啉或克林霉素，術(shù)后靜脈滴注阿莫西林或紅霉素。

調(diào)查顯示本院手術(shù)預(yù)防用藥以頭孢米諾鈉為主，另外還有哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、頭孢他啶、頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉、頭孢哌酮鈉舒巴坦、莫西沙星、亞胺培南西司他丁鈉。鑒于國(guó)內(nèi)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮藥物耐藥率高，嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)藥物作為圍術(shù)期預(yù)防用藥。哌拉西林鈉為廣譜青霉素類(lèi)藥物，對(duì)G+、G-及厭氧菌都有良好的抗菌活性。亞胺培南西司他丁鈉為特殊使用級(jí)抗菌藥物，主要用于治療重癥感染，不宜作為手術(shù)預(yù)防用藥。59例預(yù)防性使用抗菌藥物的手術(shù)中，其中有9例兩聯(lián)用藥，如頭孢米諾、莫西沙星、頭孢他啶聯(lián)合左奧硝唑作為預(yù)防感染用藥，其中除頭孢他啶對(duì)脆弱擬桿菌抗菌作用差以外，頭孢米諾、莫西沙星對(duì)厭氧菌具有良好的抗菌活性，抗菌譜有重復(fù)。不恰當(dāng)?shù)穆?lián)用抗菌藥物，不僅會(huì)增加藥物不良反應(yīng)，容易使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，同時(shí)還會(huì)浪費(fèi)醫(yī)藥資源，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.3 抗菌藥物預(yù)防用藥時(shí)機(jī)與維持時(shí)間

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，本院脾切除術(shù)還存在預(yù)防用藥維持時(shí)間不適宜情況。目前指南[3，9]推薦的術(shù)前給藥時(shí)機(jī)為術(shù)前0.5～1 h內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，萬(wàn)古霉素或氟喹諾酮類(lèi)等由于需輸注較長(zhǎng)時(shí)間，應(yīng)在手術(shù)前1～2 h開(kāi)始給藥。手術(shù)時(shí)間較短（＜2 h）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次，手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h或超過(guò)所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過(guò)1500 ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24 h，必要時(shí)延長(zhǎng)至48 h。本調(diào)查中59例脾切除術(shù)預(yù)防用藥均為術(shù)前0.5～2 h靜脈滴注給藥；手術(shù)時(shí)間＞3 h患者有48例，僅13例術(shù)中追加一次；有1例出血量＞1500 ml，未予追加；預(yù)防用藥維持時(shí)間最長(zhǎng)為12 d。《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版）[3]指出過(guò)度延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過(guò)48 h，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。

3.4 抗感染治療

本調(diào)查中62例患者有腹腔感染13例，肺部感染9例，17例出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，均使用抗菌藥物抗感染治療。文獻(xiàn)[16-17]報(bào)道門(mén)靜脈高壓癥患者行脾切除術(shù)后發(fā)熱比其他腹部手術(shù)后發(fā)熱常見(jiàn)，發(fā)熱原因有門(mén)脾靜脈血栓的形成、左膈下積血、積液及感染、其他部位的感染，其中門(mén)脾靜脈血栓發(fā)生率國(guó)內(nèi)報(bào)道不一，最低報(bào)道為18.8%，最高報(bào)道為33.5%。Buzelé等[8]指出脾切除術(shù)后發(fā)熱要及時(shí)使用第三代頭孢菌素。Lammers等[18]指出脾切除術(shù)發(fā)熱應(yīng)盡快使用抗生素。

綜上所述，本院脾切除術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物使用基本合理，但仍然存在一定不合理現(xiàn)象，如預(yù)防用藥遴選藥物不適宜、聯(lián)合給藥不適宜、術(shù)中未追加抗菌藥物、用藥時(shí)間長(zhǎng)等情況。圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的目的是確保手術(shù)部位局部組織中有足夠濃度的抗菌藥物可以預(yù)防手術(shù)過(guò)程中可能沾染的細(xì)菌[3]，不僅需要選擇正確的抗菌藥物品種，還需要正確的使用抗菌藥物，才能最大的發(fā)揮藥物療效，提高臨床合理用藥水平，使患者用藥安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)。