臨床輸血電子病歷病程記錄規范性調查與分析

朱潔好 葉伙梅 孫沁杰

廣東省云浮市人民醫院輸血科，廣東云浮 527300

《醫療機構臨床用血管理辦法》[1]第二十八條規定：醫療機構應當建立臨床用血醫學文書管理制度，確保臨床用血信息客觀真實、完整、可追溯。醫師應當將患者輸血適應證的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況記入病歷；臨床輸血治療知情同意書、輸血記錄單等隨病歷保存。輸血病歷是確定輸血醫療糾紛中治療過失的重要依據，所以醫師在做好輸血工作的同時，也要做好病程記錄，保證病歷資料的真實性、準確性、完整性及規范性[2]。為了進一步加強輸血病歷質量管理，保障臨床輸血安全，更好地防范因輸血病歷記錄缺陷而引發的醫療糾紛，現對云浮市人民醫院（我院）124份輸血電子病歷進行調查分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019年10月至2020年10月共124份出院輸血電子病歷，納入標準為所有臨床用血科室的病歷，以臨床用血主要科室為重點抽查對象，其中手術科室83份，非手術科室41份；排除標準為特急搶救患者的病歷。

1.2 方法

以《醫療機構臨床用血管理辦法》《病歷書寫基本規范》《臨床輸血技術規范》和等級醫院評審輸血管理細則為依據[3]，建立輸血病歷評價標準，對病歷書寫的規范性進行分析。

1.3 觀察指標及評價標準

①輸血前評估：包括臨床表現、檢查結果、所需血液制品和理由；②輸血指征：申請輸注的血液制品是否與患者臨床表現/相關實驗室數據相符；③輸血數量：病程記錄中輸注的血液制品數量是否與輸血科配發血報告的數量一致；④輸血時間：病程記錄中輸血日期是否與輸血科配發血報告的日期相符；⑤輸血不良反應：是否有輸血后不良反應的觀察記錄；⑥輸血效果評價：包括臨床表現的改善、復查相關實驗室檢查結果；⑦輸血病程記錄：是否漏記或記錄不全。以上項目任缺一項即視為不合格。

由于輸血信息系統功能的限制，輸血治療知情同意書及輸血申請單未能在電子病歷中顯示，只能由輸血科在接收標本及發血時進行審核，故未納入本研究內容中。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0統計學軟件進行數據分析，計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術科室與非手術科室輸血病程記錄合格率比較

手術科室與非手術科室兩組的輸血病程記錄合格率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 不合格輸血病程記錄各項目檢查結果

124份輸血電子病歷中，輸血效果評價無/不全、輸血記錄無/不全及輸血指征不符三個項目的不合格率明顯偏高，見表2。

表1 手術科室與非手術科室輸血病程記錄合格率比較

表2 不合格輸血病程記錄各項目檢查結果

2.3 不合格輸血病程記錄各項目在手術科室與非手術科室的分布

輸血效果評價無/不全及輸血記錄無/不全兩個不合格項目在手術科室表現的相對明顯，見表3。

表3 不合格輸血病程記錄各項目在手術科室與非手術科室的分布（n）

3 討論

《三級綜合醫院評審標準實施細則》中規定：①輸血治療病程記錄完整詳細，至少包括輸血原因，輸注成分、血型和數量，輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應等內容；②輸血治療后病程記錄有輸注效果評價的描述[3]。病歷是醫務人員對患者疾病的發生、發展、轉歸及相關檢查、診斷、治療等醫療活動的記錄，也是對采集的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規定的格式和要求書寫的患者醫療健康檔案。做好輸血病歷規范化記錄，可以為醫患雙方的合法權益提供保障，也可防范因輸血病歷記錄缺陷而致的醫療糾紛[4-6]。

由表1 ～ 2可見，目前本院的輸血病程記錄中還存在不少問題，最常見的兩項是“輸血效果評價無/不全”和“輸血記錄無/不全”，而這兩種現象在手術科室中表現的相對明顯。我院從2018年底開始啟用醫院信息化系統（HIS）輸血病歷系統，并制作了輸血病程記錄模板，臨床醫生只要按照模板填寫，一般不會出現缺項現象。但臨床醫生通常重治療而輕記錄，病歷中常忽略了輸血效果評價和輸血記錄。分析原因有三點：①醫生對輸血相關的法律法規了解不夠深入[7]，認為只要申請輸血即可，其余工作均由護士完成，輸血記錄與自己無關；②手術科室醫生工作較繁重，病歷記錄通常交由下級醫生或實習生完成，事后主管醫生也未認真審核病歷，容易出現錯漏現象；③對于轉科患者，主管醫生未能在患者轉出前及時進行輸血病程記錄，也未及時告知轉入科室相關情況，故出現輸血病程漏記現象；④有些患者在術中輸血，由于手術時間較長，手術醫生在完成手術后容易漏記輸血情況；⑤有些患者輸血出現不良反應，醫生已經在病歷中記錄輸血不良反應的發生及處理情況，但在輸血病程記錄模板中卻未作更改，默認為“未發生輸血不良反應”；⑥醫生只重視輸血治療而未及時進行輸血效果評價，一味的輸血不但造成血液的浪費，而且加大了患者因輸血而感染疾病的風險[8]。

《臨床輸血技術規范》中明確規定了手術科室與非手術科室各類血制品的輸血指征，能不輸血盡量不輸，以保障臨床合理用血[9]。本研究發現，輸血指征不符在手術科室比較常見，主要表現在以下三方面：①患者凝血功能正常，在輸注紅細胞時搭配性輸注血漿；②術中出血評估不足，輸血量大于出血量，致患者術后血色素比術前高；③患者術前血色素在正常水平，出血量在1000 ml以內，生命體征平穩而輸注紅細胞。

本研究結果顯示，手術科室與非手術科室的輸血病程記錄合格率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），這與胡妙飛等[10]的結果有所不同，說明了非手術科室的輸血病程記錄的規范性并沒有明顯的優于手術科室，同樣需著力對不合格的情況進行整改。

近年來，隨著電子病歷的廣泛應用，臨床醫生規范、準確地完成病歷書寫工作得到了很好的輔助[11-12]。但電子病歷的應用也顯現出一些相關問題[13]，這與病歷管理工作不到位有一定的關系。針對本研究中主要存在問題，筆者認為可以從以下幾個方面進行改進：①臨床輸血相關管理部門應加強對輸血病歷的管理，制訂嚴格的獎懲條例并切實執行，對再三未整改的科室及醫生進行面談及扣減醫療質控分值，將輸血病歷書寫質量與該科室及個人年度評優評先掛鉤[14]；②成立專門的輸血病歷質量檢查小組，縮短輸血病歷檢查周期，及時收集數據、分析并提出整改措施，通過PDCA持續改進輸血病歷質量[15-17]；③加強輸血相關法律法規培訓，增強醫務人員的法律意識和輸血風險意識；④臨床醫生需加強了解輸血相關專業知識，熟練掌握輸血指征，尤其要提高圍術期患者用血的合理性，避免輸血指征過寬、無指征輸血及過量輸血的現象[18]；⑤為使輸血病歷更趨規范化，可以引入“臨床輸血管理系統”，以臨床輸血閉環管理系統和輸血路徑管理為基礎，使輸血全過程得到有效監控并形成規范的文字記錄[19]；⑥輸血科與臨床用血科室和醫院職能科室有機結合，共同管理臨床用血工作[20]，使臨床用血更趨合理性和安全性。

綜上所述，建立健全完善的質量管理體系，不斷加強臨床輸血質量控制，確保輸血病歷客觀真實、準確及時和規范完整，對于依法開展臨床用血、保障醫患雙方合法權益具有非常重要的作用[21]。