硬膜外腔嗎啡對髖關節手術圍術期D-二聚體的影響

朱懷郡 梁銳枝 羅紹金 鄧略初

廣東省中山市黃圃人民醫院麻醉科，廣東中山 528429

髖關節骨折是目前臨床上較為常見的骨折類型，不僅會對患者的身體健康產生影響，還會對其行為能力造成影響，嚴重時會影響患者的心理狀態，使其生活品質和生活質量大大下降。臨床上對于髖關節骨折的治療，往往采用手術方式，而術中的麻醉效果是關乎手術成功與否的重要因素之一。髖關節手術圍術期患者機體處于高凝狀態時極易引發血管栓塞。如未及時采取預防措施，患者術后并發深靜脈血栓的幾率較高，隨病情進展，甚至可形成致命性肺栓塞，嚴重威脅髖關節手術患者健康安全及生存質量[1]。據此，本研究對髖關節手術治療效果以及圍術期D-二聚體的影響展開探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取中山市黃圃人民醫院2018年3月至2020年3月接受全髖關節置換手術治療患者68例，根據不同麻醉藥物及方法的不同分為嗎啡組（n=34）與對照組（n=34）。納入標準：①美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級I～Ⅱ級的患者[2]；②自愿簽署同意書并報經醫院醫學倫理委員會批準執行。排除標準：①長時間服用解熱鎮痛藥治療；②術前凝血功能異常者；③有血液系統疾病或栓塞病史；④近期行抗凝治療者。對照組中男21例，女13例，年齡58 ～ 72歲，平 均（65.56±13.15）歲，病 程5 h至42 d，平 均（26.11±1.15） d；嗎啡組中男23例，女11例，年齡60～74歲，平均（66.48±13.06）歲，病程5 h至41 d，平均（26.42±1.53） d。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均采用腰椎間隙穿刺，脊椎麻醉聯合硬膜外麻醉進行阻滯治療。脊椎麻醉選取1%鹽酸羅哌卡因2.0 ml，麻醉水平控制不超過T8，硬膜外腔不給予局部麻醉藥。術中補液晶體與膠體根據3∶1比例設置，選取4%琥珀酰明膠。術中及術后均未施以止血藥物治療。術前15 min，嗎啡組患者予以硬膜外腔嗎啡2 mg+0.9%生理鹽水10 ml注射，對照組采用0.9%生理鹽水10 ml注射。術后，觀察組與對照組均施行硬膜外導管鎮痛。嗎啡組給予嗎啡8 mg，持續48 h；對照組給予0.15%羅哌卡因2.0 ml/h，持續48 h，觀察并記錄兩組手術時間、手術開始至術后48 h的總出血量等相關臨床指標。分別于麻醉前5 min、術畢、術后24 h、48 h進行靜脈采血。血漿白細胞介素-6（interleukin，IL-6）水平及D-二聚體含量分別采用酶聯免疫吸附（ELISA）法、乳膠凝集法進行測定。同時對兩組患者的凝血酶原時間進行測定。

1.3 觀察指標

①比較兩組患者的圍術期凝血酶原時間以及出血量指標。凝血酶原時間正常值為12～14 s。②比較兩組患者的不同時間點IL-6、D-二聚體含量。IL-6正常值為56.37～150.33 pg/ml，D-二聚體含量為＜200 μg/L。

1.4 統計學分析

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期凝血酶原時間以及出血量比較

兩組患者圍術期凝血酶原時間和出血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者IL-6、D-二聚體含量比較

兩組術后各時間點的IL-6、D-二聚體含量高于麻醉前，差異有統計學意義（P＜0.05）；嗎啡組患者手術結束時及術后各時間點IL-6、D-二聚體含量低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

全髓關節置換手術是目前臨床上采用較為廣泛的手術方式，雖然臨床效果顯著，但是其會對組織、外周神經造成損傷，從而導致炎癥細胞因子大量釋放，而炎癥細胞因子又使患者處于高凝狀態，從而影響患者的血流等。目前臨床上促凝的方式較多，如炎癥細胞因子促使中性粒細胞產生血小板活化因子的方式，IL-6等炎癥細胞因子能誘導組織因子的合成，從而對常血管內皮細胞的外源性凝血進行啟動，再如炎癥細胞因子抑制蛋白C-蛋白S-血栓調節蛋白系統。不管何種方式，臨床的原則為安全且有效。

表1 兩組患者圍術期凝血酶原時間以及出血量比較（±s）

表1 兩組患者圍術期凝血酶原時間以及出血量比較（±s）

注：*表示與同組麻醉前比較，P＜0.05

組別 n 凝血酶原時間（s） 出血量（ml）麻醉前 術畢 術后48 h t值 P值嗎啡組 34 13.8±2.2 12.9±2.7* 12.9±1.7* 4.678 0.001 479±162對照組 34 13.6±1.9 13.4±1.3 12.6±2.5* 5.653 0.001 501±214 t值 0.401 0.972 0.578 0.477 P值 0.689 0.334 0.564 0.634

相關研究[3]表明，在高凝狀態的發生、發展期間炎癥細胞因子具有至關重要的作用，其通過不同途徑發揮促凝作用。同時，可有效抑制纖溶[4-5]。長期臨床實踐研究表明，阿片類藥物椎管內注射對圍術期釋放炎癥細胞因子可起到有效抑制作用[6-7]。D-二聚體被認為是體內纖溶酶激活以及纖維蛋白形成的主要評定指標，具有高敏感性、特異性等特點。高值時可對高凝狀態進行評估[8-9]。機體血漿D-二聚體濃度超出500 g/L時則表明其存在較大的深靜脈血栓的風險[10]。本研究顯示，術后患者血漿D-二聚體濃度相較手術前取得明顯提升，遠遠高于500 g/L。該髖關節手術患者術后深靜脈血栓并發率較高與此密切相關。嗎啡可通過外周和中樞對炎癥細胞因子的合成進行有效抑制[11-13]。此外，神經膠質細胞發生應激反應時可促使炎癥細胞因子的釋放量明顯增加[14]。嗎啡可通過膠質細胞表面的阿片受體來抑制炎癥細胞因子[15]。本研究結果顯示，硬膜外腔持續給予嗎啡常規鎮痛，術畢及術各階段血漿IL-6、D-二聚體水平均降至500 ml以下，促使術后48 h內IL-6等炎癥介質生成得以有效抑制，同時對凝血酶原時間以及失血量無明顯影響[16]。

表2 兩組患者IL-6、D-二聚體含量比較（±s）

表2 兩組患者IL-6、D-二聚體含量比較（±s）

注：*表示與同組麻醉前比較，P＜0.05

組別 指標 麻醉前 手術結束時 術后24 h 術后48 h F值 P值嗎啡組 IL-6（pg/ml） 8.2±3.5 88.5±28.5* 62.9±20.8* 20.3±14.9* 4.878 0.001對照組 7.1±2.2 167.9±32.2* 92.3±34.6* 72.3±15.7* 6.153 0.001 t值 1.551 10.766 4.246 14.008 P值 0.125 0.000 0.000 0.000嗎啡組 D-二聚體（μg/L） 240.3±26.8 1133.1±109.1* 432.7±116.4* 414.3±81.5* 5.586 0.001對照組 234.5±38.3 1758.6±303.5* 682.4±124.6* 573.8±138.3* 6.111 0.001 t值 0.867 11.308 8.538 5.793 P值 0.388 0.000 0.000 0.000

綜上，在髖關節手術期間采取硬膜外腔注射嗎啡麻醉方式，抗炎作用顯著，不僅可防止凝血系統的過度激活，而且可有效緩解患者術后的高凝狀態。