腹腔鏡下全經腹入路部分內括約肌切除保肛術的臨床療效觀察

陳慶礦，趙子民，鄭紅紅，李建軍，鄭 帥，趙恩宏

(承德醫學院附屬醫院胃腸科，河北 承德 067000)

低位直腸癌通常指距腫瘤下緣距肛緣≤5cm或腹膜反折以下，傳統上選擇經典術式-腹會陰聯合切除術(Abdomino Perineai Resection，APR)(又稱 Miles 術)，伴隨著對直腸癌的研究逐步深入，既要治愈腫瘤，也要維持正常的生活質量，而APR 手術只能滿足治愈腫瘤的目的，而SIR 術是低位直腸癌保肛的極限術式之一。最初Lyttle等[1]首次提出經括約肌間切除術(intersDhinctericresection ISR)對于炎癥腸病的治療，隨后 Watanabe 等[2]率先運用腹腔鏡輔助下低位前切除結合ISR 術診治7例低位直腸癌患者，并取得預期滿意的結果。2010 年，中國學者池畔等[3]提出腹腔鏡經腹入路部分括約肌切除術，其研究結果為具有良好的臨床療效，但目前關于腹腔鏡下全經腹入路部分內括約肌切除保肛術及術后肛門功能情況的研究仍有限。因此本文主要針對我科開展此術式的臨床療效、肛門功能、生存質量進一步探究。

1 資料與方法

1.1研究對象:回顧性分析2015年1月至2019年12月于我院胃腸外科的低位直腸癌患者，將行腹腔鏡下全經腹入路部分內括約肌切除保肛術設置為觀察組，并選取同期行腹腔鏡輔助直腸癌超低位前切除術患者設為對照組1及腹腔鏡輔助腹會陰聯合切除術為對照組2，共納入181例患者。觀察組及對照組2的納入標準：腸鏡取病理證實為直腸中高分化腺癌；腫瘤下緣距肛緣≤5cm；腫瘤未侵犯肛門外括約肌；無遠處轉移；患者保肛意愿強烈。排除標準：合并嚴重器質性病變的器官；存在其它惡性腫瘤；直腸癌復發者。對照組1納入同期段、同一術者組行腹腔鏡輔助直腸癌超低位前切除術61例為病人。三組間經統計分析，觀察組比對照組1中腫瘤距離肛緣距離更低外(3.72±0.74cm vs 5.67±0.54cm，t=-13，P<0.01)，一般基礎資料無統計學差異(P>0.05),見表1。

表1 181例低位直腸癌患者臨床基本資料比較

1.2手術方法

1.2.1觀察組：①建立腹腔鏡操作及探查：改良截石位，五孔法腹部手術，探查臟器及有無明顯種植或轉移等。②解剖并裸化腸系膜下動脈，保留左結腸動脈[4]，清掃周圍脂肪組織與淋巴結，夾閉乙狀結腸血管根部與直腸上動脈。③遵循TME原則，超聲刀沿著乙狀結腸系膜及腎前筋膜之間的TOldts間隙游離，裸化直腸腸管，注意保護周圍神經叢、前列腺或陰道等器官。④括約肌部分切除；向下分離至肛提肌，切斷肛尾韌帶，進入括約肌間溝，第一刀瘤體對側先放入45度可旋轉鏡下切割閉合器，第二刀切除瘤體遠端腸管與部分內括約肌，必要時助手體外肛門側外頂。⑤取標本，必要時取瘤體遠端環切緣組織送快速冰凍病理。⑥進行端端吻合：若腫瘤下緣為陰性，則充分括肛后，通過吻合器完成結腸肛管端端吻合術，必要時給與加固縫合。化療藥物腹腔沖洗后留置盆腔引流管1根，肛管處放置膠管1根，依據術中具體情況決定是否行預防性造口。

1.2.2對照組1:為腹腔鏡輔助直腸癌超低位前切除術：前期基本步驟同觀察組，但完整保留內括約肌，完整標本切除后，將吻合器置入，一次性完成結腸直腸端端吻合，放置引流。

1.2.3對照組2:為腹腔鏡輔助經腹會陰聯合切除術；前期同觀察組，按照TME原則，同樣游離到肛提肌水平面，然后聯合會陰組操作，完整切除腫瘤及肛門，結腸于腹壁永久性造口。

1.3資料收集:手術及術后情況；手術時長，出血量，術后住院時間，術后恢復情況，術后并發癥情況等。術后腫瘤學、生存預后情況。術后肛門功能：肛管靜息壓力(APR)、最大耐受容積(RMTV)和肛管最大收縮壓力(AMSP)；造瘺口還納后排便次數及控制肛門排便功能采用Williams標準；生活質量采用我國于1990年參考國外的指標制定了一個草案，腫瘤病人的生活質量評分(QOL)量表，評估患者術前及術后生存質量情況。

2 結 果

2.1三組手術中及術后恢復情況的比較；觀察組與對照組2相比較，手術用時更短，出血量明顯更少，存在統計學意義(P<0.05)，而與對照組1相比較并無明顯統計差異。觀察組術后住院時間為(13.5±4.9d)明顯短于對照組2(17.3±4.7d)(P<0.05)；三組患者在術后排氣時間、拔除尿管時間、術后進食時間、術后下床活動時間等三組間并未無統計學差異；腫瘤根治情況中，所有患者術中冰凍病理或術后病理遠端切緣皆為陰性，無腫瘤細胞殘留；淋巴結清掃的個數(10.3±3.8個vs 9.9±3.5個vs10.6±2.8個，P=0.52)、遠端切緣距離(1.3±0.4cm vs 1.2±0.4cm，P=0.71)、術后病理TNM分期的比較中無統計學差異。三組患者術后總的并發癥發生率分別為12.5%，13.1%，16.7%，并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)；其中主要并發癥如吻合口漏、狹窄等，差異無統計學差異。見表2。

表2 三組患者手術相關及術后恢復相關指標

2.2預后情況：設定隨訪截至日期是2020年10月，三組患者隨訪時間的中位數分別為觀察組20(12～39)個月，對照組1中為19(12～38)個月，對照組2中為23(10～42)個月，共隨訪181例患者，術后觀察組、對照組1、對照組2的患者無病生存率為88.3%,85.2%，86.7%；總體生存率分別為93.3%，90.2%，91.7%，彼此間差異均無統計差異(P>0.05)。見表3、圖1、2。

圖1 三組患者無病生存情況的累計生存曲線圖

表3 三組病人術后生存指標的比較n(%)

2.3肛腸動力、排便功能、術后生存質量情況：術后3個月內，對照組1較觀察組排便次數以及直腸肛管壓力測量指標恢復較快(P<0.05)；手術6個月后，排便次數，肛門壓力測量等均無統計學意義(P>0.05)。造口還納后排便失禁等級狀況，手術后3個月，排便功能良好率對照1組(85.2%)較好于觀察組(58.3%)(P<0.05)，存在統計差異；6個月后排便功能良好率情況差異未見統計差異。三組術前生活質量評分并無明顯差異，而術后3個月，6個月生活質量評分中，觀察組與對照組1的保肛患者術后生活質量較高于對照組2(Miles組)(P<0.05),具有統計學意義。見表4～6。

表4 觀察組與對照組1患者手術前后排便及肛門功能測壓比較

表5 兩組患者造口還納后排便功能(Williams 標準)

注a：良好率(%),為A,B,C級為肛門功能等級良好情況，其和為良好率;b：觀察組與對照組的排便功能良好率的比較存在差異，P<0.05

表6 三組腫瘤病人生活質量評分(QOL)的比較

圖2 三組總體生存率(OS)曲線圖

3 討 論

低位直腸癌患者，經腹會陰聯合切除術(APR)未能保留患者肛門，需腹壁永久造口，對患者工作、生活造成一定影響，對患者心理也增加負擔。隨著對直腸癌認識的深入，且患者迫切要求保肛的意愿，對于低位直腸癌的保肛問題引起學者的思考與探索，一項大型回顧性調查8.442萬人(占77%)要求保肛，其中很大部分同意接受不同括約肌切除手術[5]。低位直腸癌保肛患者要求獲得足夠的遠端切除長度，為保證腫瘤的根治，可通過進行內括約肌的部分切除甚至全部切除，ISR術是一種有效的保肛方式，而對于ISR手術主要分為：部分ISR(pISR)、次全ISR(stISR)、完全ISR(tISR)。本文主要研究關于全經腹入路pISR，以往ISR手術通常需要腹部和會陰聯合入路結腸肛管低位吻合，手術相對繁瑣，延長手術時間，一定程度上存在增加手術風險，而目前對于腹腔鏡下全經腹入路部分括約肌切除術保肛的臨床療效研究及術后肛門功能的評估相對較少。既往chi等[3]研究評估腹腔鏡與開放式pISR治療低位直腸癌的中期腫瘤學和功能結果，兩組局部復發率相似，兩組無病生存率為(83.2%比83.8%，P=0.86)，且術后排便功能良好。另一項隨訪中位時間為21個月,也獲得相似研究結果[6]，而本研究觀察組中術后無病生存率88.3%，總體生存率為93.3%，和既往研究相近，且通過較小創傷而獲得良好的生存俞后，讓患者最大程度獲益，進一步證實該術具有一定的可行性。但結合既往的相關文獻，本研究中也存在不足之處，其一是對于低位直腸癌保肛患者，本研究中存在納入較多cT3期患者，也可能是導致術后存在較高的復發率與遠處轉移情況的主要因素，因此建議對于pISR患者保肛，需嚴格把握指征，建議為cT1-2患者或者通過新輔助治療后達到cT2期的患者，不能盲目保肛，增加腫瘤根治的壓力與降低生存預后等風險；其二需進一步擴大研究樣本量及延長隨訪時間，以致更好的評價患者的遠期生存預后情況。

依據相關ISR術文獻研究，術后常以吻合口漏、狹窄、排便失禁、感染等并發癥為常見，術后并發癥的發生率約約為3%～30%，其中以吻合口瘺最為常見。而目前考慮ISR術后吻合口漏的相關風險因素為[7,8]：新輔助治療、吻合口超低位、術前營養不良，直腸系膜和殘端廣泛裸化，供養吻合口血管少，伴隨著吻合位置的降低，瘺的發生風險也隨之增大。Kim等[9]關于機器人輔助下不同括約肌切除術保肛研究中，術后總的并發癥發生率約為18.6%，其中pISR組術后總的并發癥為14.3%，吻合口瘺發生率為3.7%，與Yawada等[7]具有相同的結果。本文研究結果中觀察組總的術后并發癥為7人(12.5%)，吻合口瘺為3人(5.0%)，與對照組比較中，并發癥發生率并無明顯差異；相較于miles組，觀察組仍可保證遠端切緣安全下進行低位保肛，具有微創，出血量少，手術時間相對較短等優勢，且術后局部復發及遠處轉移發生情況比較(11.7% vs 14.8% vs 13.3%，P=0.88),總的生存情況比較(93.3% vs 90.2% vs 91.7%，P=0.76)，預后情況無明顯差異，與既往研究結果相似。觀察組DRM(1.3±0.4cm)及環周切緣皆為陰性，達到腫瘤完整性切除，且有相關研究證實，在遵循TME原則下，遠端切除距離小于2cm，甚至5mm，保證遠端切緣陰性下，并不會損害患者遠期生存率[10]。

目前關于ISR術的生存情況已有較多的研究證實，但是內括約肌部分切除或者全部切除情況及術后肛門功能恢復情況仍然需進一步研究。肛門內括約肌是直腸內層環狀肌向遠端肛管的膨大部分，其上始于肛提肌裂孔，下達白線；而外括約肌為隨意肌,對排便控制起主要作用，對于內括約肌的切除后，仍然可以能夠控制排便，不至于完全排便失禁，所以必要時術前需完善直腸內超聲評估患者直腸腫瘤對肛門內外括約肌及周圍臟器是否存在侵及情況，也能夠較為準確評估患者腫瘤的術前分期，以利于更好的保證病人直腸腫瘤根治的安全性及保留肛門的機會。而郭志剛等[11]關于不同括約肌切除術后肛門功能研究中發現接受pISR組術后肛門功能恢復優于tISR組(P<0.05),建議盡可能保留內括約肌與齒狀線，對于術后肛門功能具有良好意義。且相關研究認為進行括約肌適形切除,對于保留部分括約肌甚至腸壁,有助于提高術后肛門的控便功能[12]。研究中發現括約肌切除術后，肛門功能較術前下降顯著，后期隨著功能鍛煉，排糞功能漸漸好轉，大部分患者能夠較好地控制排便，遠期肛門動力學及排便功能良好[13]。本文研究觀察組患者術后6個月排便功能良好率達91.7%，直腸肛管壓力測量指標也提示其功能的逐步恢復，與相關研究具有相似的結果；說明通過保留部分內括約肌保肛，有助于較好保留肛門控制排便功能。而且從腫瘤生活質量評分(QOL)方面中，觀察組也基本隨著肛門功能逐步恢復，生活質量也隨著逐步提高，2組保肛患者術后生存質量明顯高于肛門切除，腹壁造口患者，保留肛門功能對患者生存質量的提升具有重要意義。

綜上所述，通過嚴格把握保肛指征、完善術前檢查、準確臨床分期(建議選擇cT1-2期患者)，遵循TME原則，腹腔鏡下全經腹入路部分內括約肌切除保肛術具有一定的可行性及安全性，其術后具有良好的臨床療效及肛門功能。