右美托咪定輔助全身麻醉對老年婦科腹腔鏡手術患者術后炎癥反應和認知功能障礙影響

劉 葉,李 紅,劉 枝,毛慧敏,李國芳,李 騰,陳紅轉,閆 靜

近年臨床上需要手術治療的老年患者逐漸增多。腹腔鏡手術具有創傷小和恢復快等優點[1]，但術中需要二氧化碳人工氣腹，會影響血流動力學穩定，從而引起術后并發癥[2-3]。術后認知功能障礙是老年手術患者常見并發癥。麻醉持續時間長和手術引起嚴重創傷使老年患者術后認知功能障礙的風險大大增加[4]。有研究發現，術后認知功能障礙的發生機制與炎癥反應明顯相關[5]。因此，選擇合適麻醉藥物減輕患者應激反應和炎癥反應，預防和改善術后認知功能障礙，是麻醉醫師需關注的問題。右美托咪定是一種新型選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，可抑制外周血炎性因子釋放，減輕中樞神經系統炎癥反應[6]，降低術后認知功能障礙[7]。本研究探討右美托咪定輔助全身麻醉對老年婦科腹腔鏡手術患者術后炎癥反應和認知功能障礙的影響，以期為臨床研究提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018—2019年在石家莊市第四醫院就診符合納入及排除標準擇期行婦科腹腔鏡全子宮切除手術的老年子宮脫垂Ⅲ度90例。根據是否應用右美托咪定輔助全身麻醉將其分為觀察組和對照組兩組各45例。兩組年齡及體質量指數(BMI)等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準同意執行。

表1 是否應用右美托咪定輔助全身麻醉老年婦科腹腔鏡手術兩組一般資料比較

1.2納入及排除標準 納入標準：①符合子宮脫垂Ⅲ度診斷[8]；②60周歲以上；③BMI 20～30 kg/m2；④美國麻醉醫師協會(ASA)麻醉分級Ⅰ或Ⅱ級；⑤簡易智能精神狀態檢查(MMSE)量表評分>27分；⑥術前各項檢查結果基本正常；⑦患者和(或)其家屬簽署相關知情同意書。排除標準：①嚴重內分泌系統疾病者；②嚴重心、肝、肺和腎疾病者；③長期服用鎮靜、鎮痛、抗焦慮和抗抑郁藥物者；④有冠心病和腦梗死等合并癥者；⑤對阿片類藥物和丙泊酚過敏或有禁忌證者。

1.3麻醉方法 所有入選患者術前均禁飲和禁食8 h，不使用任何藥物；進入手術室，開放外周靜脈通道，常規生命體征監測，包括心電圖、心率、脈搏血氧飽和度和平均動脈壓；正確貼放腦電雙頻指數(BIS)電極，將患者基本信息(年齡、身高和BMI)輸入丙泊酚閉環靶控輸注泵系統(北京思路高醫療科技有限公司，BCP-100型)內，設置目標BIS值為40～60。觀察組入手術室前將200 μg右美托咪定用0.9%氯化鈉注射液稀釋，濃度為4 μg/ml；麻醉誘導前15 min靜脈泵入1 μg/kg右美托咪定，麻醉維持右美托咪定在每小時0.2～0.7 μg/kg，根據患者生命體征調整輸注速度，手術結束前30 min停用右美托咪定。對照組持續泵注0.9%氯化鈉注射液，泵注時間同觀察組右美托咪定。

兩組均采用全身麻醉。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖0.04 mg/kg，枸櫞酸舒芬太尼0.35 μg/kg,BIS指導靶控輸注丙泊酚，初始血漿靶濃度設置為3 μg/ml，患者意識消失后，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg靜脈注射，肌肉松弛完全起效時，利用可視喉鏡經口氣管插管。麻醉維持：丙泊酚閉環靶控輸注，自動調節血漿靶濃度，控制BIS在40～60。靶控輸注瑞芬太尼血漿靶濃度為每分鐘0.04～0.2 μg/kg，間斷注射順式阿曲庫銨。

氣管插管成功后，機械控制通氣，設定參數：潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率10～15/min，吸呼比1∶2。呼吸末二氧化碳分壓控制在30～45 mmHg，腹腔鏡氣腹腹內壓力在12～14 mmHg。縫合時停用丙泊酚，手術結束時停用瑞芬太尼。患者自主呼吸完全恢復,咳嗽和吞咽反射恢復,睜眼應答，吸痰后拔除氣管導管。若患者術中出現平均動脈壓下降至基礎值2/3時，立即靜脈注射麻黃堿3～6 mg；若患者術中出現心率急速下降，降至50/min時，立即靜脈注射阿托品0.2～0.5 mg。

1.4觀察指標

1.4.1心率、平均動脈壓和血糖水平：比較兩組麻醉誘導前(T0)、插管即刻(T1)、插管后5 min(T2)、手術結束時(T3)、拔管即刻(T4)、拔管后5 min(T5)和拔管后1 h(T6)心率、平均動脈壓和血糖水平。采用監護儀(PHILIPS MP50)監測心率和平均動脈壓,采用血糖儀(雅培Optium Xceed)測量血糖水平。

1.4.2血清炎性因子和S100-β蛋白水平：兩組均于術前24 h和術后24、72 h采集外周血2 ml，置于抗凝管中，4℃低溫保存，于24 h內離心，取上清液-20℃凍存。采用酶聯免疫吸附試驗測定血清炎性因子和S100-β蛋白水平，試劑盒購自上海研輝生物科技有限公司，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。炎性因子包括白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-10(IL-10)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)。

1.4.3認知功能障礙情況：兩組均于術前24 h和術后6 h、24 h、72 h、7 d采用MMSE量表評分對認知功能障礙程度進行評估,并比較術后24和72 h認知功能障礙發生情況。MMSE量表評分由專人負責，包括定向力、記憶力、計算力、注意力和語言能力等，滿分30分。MMSE量表評分<27分為存在認知功能障礙，其中20～27分為輕度認知功能障礙，10～20分為中度認知功能障礙，<10分為重度認知功能障礙[6]。

2 結果

2.1心率、平均動脈壓和血糖水平比較 與T0時比較，T1～T6時兩組心率和平均動脈壓均降低，血糖均升高，差異有統計學意義(觀察組：t=12.332、P<0.001，t=13.936、P<0.001，t=14.121、P<0.001，t=11.479、P<0.001，t=9.293、P<0.001，t=9.755、P<0.001；t=8.260、P<0.001，t=10.136、P<0.001，t=9.712、P<0.001，t=8.674、P<0.001，t=7.302、P<0.001，t=5.433、P<0.001；t=14.737、P<0.001，t=10.933、P<0.001，t=11.681、P<0.001，t=8.415、P<0.001，t=7.563、P<0.001，t=4.772、P<0.001。對照組：t=10.883、P<0.001，t=10.125、P<0.001，t=9.755、P<0.001，t=9.018、P<0.001，t=7.359、P<0.001，t=7.282、P<0.001；t=7.035、P<0.001，t=8.991、P<0.001，t=7.723、P<0.001，t=6.994、P<0.001，t=5.302、P<0.001，t=5.125、P<0.001；t=15.647、P<0.001，t=12.189、P<0.001，t=11.542、P<0.001，t=9.314、P<0.001，t=7.563、P<0.001，t=5.308、P<0.001)。T0時，兩組心率、平均動脈壓和血糖水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；T1～T6時，觀察組心率、平均動脈壓和血糖水平均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 是否應用右美托咪定輔助全身麻醉老年婦科腹腔鏡手術兩組不同時間點心率、平均動脈壓和血糖水平比較

2.2血清炎性因子和S100-β蛋白水平比較 與術前24 h比較，術后24和72 h兩組血清IL-6、IL-10、TNF-α和S100-β蛋白水平均升高，差異有統計學意義(觀察組：t=7.562、P<0.001，t=9.267、P<0.001，t=9.012、P<0.001，t=22.146、P<0.001；t=7.122、P<0.001，t=8.752、P<0.001，t=11.654、P<0.001，t=19.081、P<0.001。對照組：t=7.223、P<0.001，t=8.133、P<0.001，t=7.902、P<0.001，t=20.308、P<0.001；t=6.339、P<0.001，t=6.156、P<0.001，t=9.837、P<0.001，t=16.127、P<0.001)。術前24 h，兩組血清IL-6、IL-10、TNF-α和S100-β蛋白水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后24和72 h，觀察組血清IL-6、IL-10、TNF-α和S100-β蛋白水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表3。

表3 是否應用右美托咪定輔助全身麻醉老年婦科腹腔鏡手術兩組手術前后血清炎性因子和S100-β蛋白比較

2.3認知功能障礙情況比較 與術前24 h比較，術后6、24和72 h兩組MMSE量表評分均下降，差異有統計學意義(觀察組：t=10.428、P<0.001，t=7.143、P<0.001，t=3.932、P<0.001；對照組：t=9.419、P<0.001，t=5.573、P<0.001，t=3.650、P<0.001)。術前24 h和術后7 d,兩組組內MMSE量表評分比較差異無統計學意義(觀察組：t=0.242、P=0.765；對照組：t=0.195、P=0.597)。術前24 h和術后7 d，兩組組間MMSE量表評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后6、24和72 h，觀察組MMSE量表評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表4。術后72 h，觀察組認知功能障礙發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表4 是否應用右美托咪定輔助全身麻醉老年婦科腹腔鏡手術兩組手術前后MMSE量表評分比較分)

表5 是否應用右美托咪定輔助全身麻醉老年婦科腹腔鏡手術兩組術后認知功能障礙發生情況比較[例(%)]

3 討論

老年患者臟器功能減退,手術耐受能力減弱，對麻醉藥物較敏感，術中血流動力學易不穩定[9]。手術后認知功能障礙可能與麻醉藥物作用、手術刺激、炎癥反應和年齡等有一定關系[10]：①白蛋白濃度降低，導致非結合藥物增多，血藥濃度升高；②中樞神經發生退行性變，使其對藥物敏感性增強[11]；③手術刺激使大量炎性介質釋放[12]。

IL-6和IL-10是重要的抗炎因子，可抑制促炎因子形成，是機體重要的保護型細胞因子[13]。TNF-α是一種重要的炎性介質，在創傷后快速升高，可刺激巨噬細胞和單核細胞分泌炎性介質，引起全身性炎癥反應[14]。本研究采用經典的酶聯免疫吸附試驗，由專業技術人員測定血清IL-6、IL-10和TNF-α水平，保證了收集數據的客觀性和可靠性。本研究結果顯示，與術前24 h比較，術后24和72 h兩組血清IL-6、IL-10和TNF-α水平均升高，差異有統計學意義，提示術后兩組血清炎性因子均分泌增多;術后24和72 h，觀察組血清IL-6、IL-10和TNF-α水平低于對照組，差異有統計學意義，說明右美托咪定有一定抗炎作用，可抑制炎性因子產生。

手術刺激激活免疫系統，產生強烈炎癥反應，且外周炎性因子可通過不同途徑引起中樞神經系統炎癥反應[15]。血清S100-β蛋白是一種能營養神經的酸性鈣結合蛋白，在機體主要分布于神經系統中的神經膠質細胞內[16]。在腦損傷時，星形膠質細胞釋放S100-β蛋白，S100-β蛋白通過受損的血腦屏障進入腦脊液和血液中[17]，故S100-β蛋白可作為腦損傷嚴重程度的臨床檢測指標之一[18]。本研究結果顯示，與術前24 h比較，術后24和72 h兩組血清S100-β蛋白水平均升高；術后24和72 h，觀察組血清S100-β蛋白水平低于對照組，差異有統計學意義。說明右美托咪定輔助全身麻醉對老年婦科腹腔鏡手術患者可降低血清IL-6、IL-10和TNF-α水平[19],減輕中樞神經系統炎癥反應,保護血腦屏障,減少S100-β釋放。

右美托咪定為具有高選擇性的新型腎上腺α2受體激動劑，可以激活中樞神經系統α2腎上腺素能受體的G蛋白，抑制去甲腎上腺素的釋放，從而影響交感神經系統。本研究結果顯示，與術前24 h比較，術后6、24和72 h兩組MMSE量表評分均下降；術后6、24和72 h，觀察組MMSE量表評分高于對照組；術后72 h，觀察組認知功能障礙發生率低于對照組，差異有統計學意義。提示觀察組術后發生認知功能障礙情況優于對照組，分析其可能與以下原因有關：①右美托咪定作用于腦干部位藍斑核內的α2AAR及脊髓和外周的α2AAR、α2ACR，發揮鎮靜、鎮痛和抗焦慮作用[20]；②右美托咪定可以激活膽堿能抗炎通路，下調炎性因子，發揮抗炎作用[21]；③右美托咪定可減少炎性因子的分泌及釋放，維持顱內壓平衡，對腦有保護作用，可明顯改善術后認知功能障礙[22]。

綜上所述，右美托咪定輔助全身麻醉可改善老年婦科腹腔鏡手術患者術后認知功能障礙，可能與炎癥反應減輕有關。然而,本研究亦存在一定局限性，如樣本量較小等，結論可能存在偏差，今后需要收集大樣本量進行進一步研究。