LDL-C/HDL-C與老年冠狀動脈鈣化的相關性研究

王亞柱,史 菲,郭云飛,張 英,司月喬,丁振江,孫王樂賢

動脈粥樣硬化(atherosclerosis， AS)與心血管并發癥密切相關，是心血管疾病重要病理基礎。冠狀動脈鈣化(coronary artery calcification， CAC)為冠狀動脈粥樣硬化重要標志，計算CAC積分(CACS)可早期識別心血管疾病高危人群[1-2]。有研究顯示，血脂異常與AS密切相關，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)與AS呈正相關，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)與AS呈負相關[3]。LDL-C/HDL-C作為評估AS的重要指標之一，包含LDL-C和HDL-C，相對于單一LDL-C和HDL-C而言是一項更有價值臨床預測指標[4]。盡管大量研究證實LDL-C/HDL-C是心血管疾病發生及預后不良的危險因素[5-6]，但LDL-C/HDL-C與老年CAC相關的證據現仍很少，且LDL-C/HDL-C對老年CAC致病風險及輔助診斷、預測價值現尚未確定。本研究探討LDL-C/HDL-C與老年CAC的相關性，旨在為老年人心血管疾病早期防治提供理論依據。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2014年12月—2017年6月就診于承德醫學院附屬醫院心臟內科符合納入及排除標準行冠狀動脈CT血管造影(CTA)檢查年齡≥60歲老年疑診冠心病338例，根據冠狀動脈CTA檢查結果將其分為CAC組(227例)和非CAC組(111例)兩組。本研究經醫院醫學倫理委員會批準同意執行。

1.2納入及排除標準 納入標準：①年齡≥60歲；②疑診為冠心病，并同意行冠狀動脈CTA檢查；③臨床資料完整；④患者和(或)其家屬簽署相關知情同意書。排除標準：①存在嚴重心律失常患者；②存在嚴重肝腎功能不全患者；③存在自身免疫系統疾病和結締組織疾病患者；④存在甲狀腺功能亢進或減退患者；⑤存在惡性腫瘤患者；⑥存在血液系統相關疾病患者；⑦存在急慢性感染患者。

1.3觀察指標

1.3.1一般資料：收集兩組性別、年齡、體質量、身高、吸煙史、飲酒史、高血壓病病史、糖尿病病史、血脂異常史、收縮壓、舒張壓、心率，計算體質量指數(BMI)。相關概念定義：①吸煙史：持續吸煙超過1年，每天吸煙≥1支，納入本研究時戒煙不超過6個月。②飲酒史：乙醇攝入量每日≥40 g，持續時間超過1年。③高血壓病病史：未使用任何降壓藥物，測量3次非同日血壓，收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg，或既往明確診斷為高血壓病[7]。④糖尿病病史：空腹血糖≥7.0 mmol/L，隨機血糖、口服葡萄糖耐量試驗2 h血糖≥11.1 mmol/L，或既往明確診斷為糖尿病[8]。⑤血脂異常史：LDL-C≥3.40 mmol/L，和(或)HDL-C<1.0 mmol/L，和(或)甘油三酯(TG)≥1.70 mmol/L，和(或)總膽固醇(TC)≥5.20 mmol/L[9]。

1.3.2實驗室指標：兩組均于晨起抽取空腹肘靜脈血10 ml，采用全自動生化分析儀(貝克曼AU 5800)和血細胞分析儀(希森美康XE-2100)檢測相關血液指標(白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞、血小板)和生化指標(空腹血糖、肌酐、尿素、尿酸、LDL-C、HDL-C、TG、TC)。

1.3.3CACS測量與計算：采用128層極速螺旋CT(Definition As+， Siemens Medical Solution， Germany)掃描系統對入選者心臟區域進行掃描。CAC按照Agatston評分進行量化[10]。鈣化密度系數：130～200 Hu、200～300 Hu、300～400 Hu、≥400 Hu分別為1、2、3、4分；采用鈣化積分處理軟件(GE Smartscore 4.0)計算CACS。

1.4統計學方法 應用SPSS 25.0統計學軟件對所有數據進行處理分析，非正態分布計量資料以M(P25～P75)表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料用率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸分析探討影響老年CAC發生的因素；采用Spearman相關性分析探討老年CAC患者LDL-C/HDL-C、CACS與相關指標的相關性；采用受試者工作特征(ROC)曲線評估LDL-C/HDL-C及LDL-C、HDL-C對老年CAC的診斷價值，并確定最佳截斷值。α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1一般資料比較 CAC組男性、BMI≥24 kg/m2、吸煙史、飲酒史、高血壓病病史所占比例及收縮壓、LDL-C、TC、LDL-C/HDL-C、CACS均高于非CAC組，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)，見表1。

表1 CAC和非CAC老年疑診冠心病兩組一般資料比較

2.2影響老年CAC發生因素多因素Logistic 回歸分析 將表1中CAC組和非CAC組比較差異有統計學意義的指標進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示吸煙史、高血壓病病史及LDL-C/HDL-C≥1.498為老年CAC發生的獨立危險因素(P<0.05或P<0.01)，見表2。

表2 影響老年CAC發生因素的多因素Logistic回歸分析

2.3老年CAC患者LDL-C/HDL-C、CACS與相關指標相關性 Spearman相關性分析結果顯示，LDL-C/HDL-C與CACS、BMI、LDL-C、TG、TC呈正相關，與HDL-C呈負相關；CACS與LDL-C/HDL-C、LDL-C和TC呈正相關(P<0.05或P<0.01)，見表3。

表3 老年CAC患者LDL-C/HDL-C、CACS與相關指標的相關性

2.4LDL-C/HDL-C及LDL-C、HDL-C對老年CAC診斷價值 ROC曲線分析結果顯示，LDL-C/HDL-C對老年CAC診斷價值的曲線下面積高于LDL-C、HDL-C，LDL-C/HDL-C診斷老年CAC的曲線下面積為0.690(95%CI 0.610，0.735，P<0.001)，最佳截斷值為1.498，此時診斷價值最高，敏感度為91.2%，特異度為40.7%，詳見圖1和表4。

圖1 LDL-C/HDL-C及LDL-C、HDL-C對老年CAC診斷價值的ROC曲線

LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C為高密度脂蛋白膽固醇，CAC為冠狀動脈鈣化，ROC為受試者工作特征

3 討論

CAC是冠狀動脈斑塊負荷和AS的重要標志，在傳統危險因素監測基礎上引入CACS可提高中老年人心血管事件的預測能力[11]。心血管疾病是老年人最常見的死亡病因，其風險與肥胖、高血壓、血脂異常和胰島素抵抗等相關[3,12]。血脂異常是AS的重要危險因素，LDL-C、HDL-C、TG及TC在AS的發生和發展中發揮著重要作用[3,13]。LDL-C/HDL-C作為評估AS的重要指標之一，不受飲食因素的影響，故LDL-C/HDL-C相對于單一LDL-C、HDL-C而言是一項更有價值的心血管疾病臨床預測指標[4]。既往研究顯示，LDL-C/HDL-C是心血管疾病發生及預后不良的危險因素[5-6]。Packard等[14]對納入的5804例70～82歲的老年受試者進行研究顯示，LDL-C/HDL-C是預測老年人心血管疾病較好的指標，認為他汀類調脂藥物可降低LDL-C/HDL-C，且把LDL-C/HDL-C>3.3作為需要他汀類藥物調脂治療的指標。然而，目前臨床上LDL-C/HDL-C與老年CAC相關性的研究仍然很少。本研究探討LDL-C/HDL-C與老年CAC的相關性，以期為老年人心血管疾病的早期防治提供理論依據。

Nicoll等[15]對來自丹麥、法國、德國、意大利、西班牙和美國的存在心絞痛6309例進行回顧性調查分析顯示，男性、年齡、吸煙史、高血壓病病史、糖尿病病史和血脂異常史與CAC呈正相關。本研究結果顯示，CAC組男性、BMI≥24 kg/m2、吸煙史、飲酒史、高血壓病病史所占比例及收縮壓、LDL-C、TC、LDL-C/HDL-C、CACS均高于非CAC組，差異有統計學意義；吸煙史、高血壓病病史及LDL-C/HDL-C≥1.498為老年CAC發生的獨立危險因素。Hartiala等[16]研究顯示，青春期開始長期較高LDL-C、TC水平和成年后較高收縮壓水平與CAC相關，CAC患者LDL-C、TC和收縮壓水平均高于非CAC患者。本研究結果顯示，CAC組收縮壓、LDL-C、TC均高于非CAC組，差異有統計學意義；Spearman相關性分析結果顯示，CACS與LDL-C/HDL-C、LDL-C和TC呈正相關；ROC曲線分析結果顯示，LDL-C/HDL-C對老年CAC診斷價值的曲線下面積高于LDL-C、HDL-C，LDL-C/HDL-C診斷老年CAC的曲線下面積為0.690，最佳截斷值為1.498，此時診斷價值最高，敏感度為91.2%，特異度為40.7%。既往Mahajan等[17]研究顯示，飲酒與CAC獨立相關。本研究結果顯示，CAC組飲酒史所占比例高于非CAC組，差異有統計學意義；但多因素Logistic回歸分析結果顯示，飲酒史不是老年CAC發生的獨立危險因素。Aljizeeri等[18]研究顯示，BMI是CAC發生的獨立預測因子。本研究結果顯示，CAC組BMI≥24 kg/m2所占比例高于非CAC組，差異有統計學意義，但多因素Logistic回歸分析結果顯示，BMI≥24 kg/m2不是老年CAC發生的獨立危險因素。

表4 LDL-C/HDL-C及LDL-C、HDL-C對老年CAC診斷價值的ROC曲線分析結果

既往研究顯示，LDL-C/HDL-C是預測老年人心血管疾病的較好指標[14]。本研究結果顯示，CAC組LDL-C/HDL-C高于非CAC組，差異有統計學意義；多因素Logistic回歸分析結果顯示，LDL-C/HDL-C≥1.498為老年CAC發生的獨立危險因素；Spearman相關性分析結果顯示，LDL-C/HDL-C與CACS呈正相關；ROC曲線分析結果顯示，LDL-C/HDL-C對老年CAC診斷價值的曲線下面積高于LDL-C、HDL-C，最佳截斷值為1.498，此時診斷價值最高，敏感度為91.2%，特異度為40.7%。說明LDL-C/HDL-C升高是老年CAC的重要特征之一，LDL-C/HDL-C在老年CAC的發生和發展中可能發揮了重要作用。這與既往文獻報道LDL-C/HDL-C是心血管疾病發生及預后不良的獨立危險因素，與冠狀動脈病變嚴重程度相關的結論具有一致性[5-6]。本研究結果顯示，CAC組和非CAC組HDL-C比較差異無統計學意義，Spearman相關性分析結果顯示CACS與HDL-C無相關性，ROC曲線分析結果顯示HDL-C對老年CAC診斷價值的曲線下面積低于LDL-C/HDL-C；雖然CAC組LDL-C高于非CAC組，Spearman相關性分析結果顯示CACS與LDL-C呈正相關，但多因素Logistic回歸分析結果顯示LDL-C≥2.265 mmol/L不是老年CAC發生的獨立危險因素，且ROC曲線分析結果顯示LDL-C對老年CAC診斷價值的曲線下面積低于LDL-C/HDL-C。提示LDL-C/HDL-C在老年CAC患者中的應用價值優于LDL-C和HDL-C。

綜上所述，吸煙史、高血壓病病史及LDL-C/HDL-C≥1.498為老年CAC發生的獨立危險因素，LDL-C/HDL-C與老年CAC程度呈正相關，LDL-C/HDL-C對老年CAC的診斷價值優于LDL-C和HDL-C。然而，本研究為單中心、觀察性、病例對照研究，且納入的樣本量較有限，同時在樣本選擇和信息采集的過程中可能存在一定的偏倚，研究結論尚需要日后進行多中心、大規模的前瞻性研究加以論證，從而更加準確的將LDL-C/HDL-C用于老年CAC的風險評估，早期識別和管理老年心血管疾病高危人群。