對社區2型糖尿病患者實行家庭醫生簽約服務的效果分析

許龍 郁燕

摘要：目的：研究分析對社區2型糖尿病患者實行家庭醫生簽約服務的效果。方法：選取2019年12月至2020年12月期間至新橋社區衛生服務中心門診診治的社區2型糖尿病患者60例進行研究，隨機分為觀察組和對照組各30 例，觀察時間為半年。對照組給予常規門診治療，觀察組除常規門診治療外，實行家庭醫生簽約服務。對比兩組患者的血糖控制水平、糖尿病有關知識的知曉程度、病情的自我管理能力。結果：觀察組患者的血糖控制水平、糖尿病有關知識的知曉情況、病情的自我管理能力，指標值顯著優于對照組（P<0.05）。結論：家庭醫生簽約服務能有效控制社區2型糖尿病患者的血糖水平，提高患者對糖尿病有關知識的知曉率和自我管理能力，有推廣價值。

關鍵詞：社區管理;2型糖尿病;家庭醫生簽約服務

【中圖分類號】R587.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）04-332-02

【AbStract】Objective：To Study and analyze the effect of family doctor contract Service on community tyPe 2 diabeteS PatientS.METHODS：A total of 60 PatientS with community tyPe 2 diabeteS treated in the outPatient dePartment of Xinqiao Community Health Service Center from December 2019 to December 2020 were Selected and randomly divided into obServation grouP and control grouP，30 caSeS in each grouP，for half a year.The control grouP received routine outPatient treatment，while the obServation grouP received contracted family doctor ServiceS excePt routine outPatient treatment.The level of blood glucoSe control，the degree of knowledge about diabeteS and the ability of Self-management of the diSeaSe were comPared between the two grouPS.RESULTS：The blood glucoSe control level，knowledge about diabeteS and Self-management ability of the obServation grouP were Significantly better than thoSe of the control grouP（P<0.05）.ConcluSion：Family doctor contract Service can effectively control the blood glucoSe level of tyPe 2 diabeteS PatientS in the community，imProve the awareneSS rate of diabet-related knowledge and Self-management ability of PatientS，which haS the value of Promotion.

【Key wordS】Community management;TyPe 2 diabeteS;Family doctorS Sign uP for ServiceS

糖尿病是社區慢性病之一，是終身性疾病，需長期服藥控制。該病對個人、家庭和社會帶來沉重負擔，如何打破傳統的糖尿病管理模式，滿足社區糖尿病患者的健康需求，從國家到地方的各級部門決策人員，在新醫改的背景下，深化醫藥衛生改革、創新基層服務模式，對社區2型糖尿病患者實行家庭醫生簽約服務，使糖尿病防治又有了新的突破[1]。本研究通過將家庭醫生簽約服務落實到社區2型糖尿病患者的管理中，取得顯著效果，內容歸納如下。

1 資料與方法

1.1 基線資料

選取2019年12月至2020年12月期間，入我新橋社區衛生服務中心門診診治的社區2型糖尿病患者60例進行研究，隨機分為觀察組、對照組各30 例，觀察時間為半年，所選患者均確診為2型糖尿病。觀察組男/女（18/12），年齡36-73歲，平均年齡（64±5.6）歲，病程1-15年;對照組男/女（17/13），年齡37-75歲，平均年齡（65±5.5）歲，病程1-16年。本研究排除了存在糖尿病嚴重并發癥患者、內分泌疾病患者、精神障礙疾病患者。對比兩組患者基線資料，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組

實施常規門診治療（藥物治療、運動、飲食、自我血糖監測、健康教育指導）。

1.2.2 觀察組

在對照組基礎上履行家庭醫生簽約服務，家庭醫生簽約服務包含如下內容：

1.2.2.1 建立健康檔案

收集、評估既往史、吸煙史、疾病用藥史、日常行為習慣、血糖控制情況等基本信息，完成轄區糖尿病患者專屬的電子檔案建檔，制定并實施糖尿病患者個性化的干預計劃和治療方式。

1.2.2.2 優化治療途徑

優先預約就診、轉診綠色通道。家庭醫生根據簽約患者病情幫助其轉診，以預約的形式優先到上級醫院?？凭驮\，上級醫院向家庭醫生開放部分號源，為社區簽約患者提供轉診、住院便捷。

1.2.2.3 規范服務管理

家庭醫生簽約總體目標是以個體為中心、以家庭為單位、促進整體健康為方向，為全社會糖尿病患者提供長期性的簽約照顧，讓個體和群體的健康服務融為一體，實施規范化管理。除門診用藥治療外，對社區簽約的2型糖尿病患者，每年提供一次健康體檢（包括健康狀況評估、體質指數評估、體格檢查等），提供四次空腹血糖檢測，每月定期對轄區所有簽約的糖尿病患者進行點對點的電話隨訪或面對面的上門隨訪，結合上門訪視所測的血壓、血糖數值、患者的用藥情況等進行家庭健康管理效果綜合評估，及時干預高危因素，為患者提供優質糖尿病管理服務。同時，家庭醫生做好轄區簽約患者健康教育及健康指導，定期進社區舉辦糖尿病管理健康宣講，給糖尿病患者講解疾病有關知識，通過舉辦健康知識講座、發放健康教育宣傳材料、隨訪和回訪出院糖尿病患者、開展義診服務等形式，提高社區簽約患者對糖尿病知識的認知度和自我管理能力，通過飲食療法、運動療法、自我監測血糖、提高藥物依從性等積極措施，達到有效控制血糖水平的治療效果。實施家庭醫生簽約服務使患者足不出戶，就能享受到家庭醫生健康管理，切實提高社區簽約患者的幸福感、獲得感、依從感。

1.3 觀察指標

1.對比兩組患者6個月的血糖控制情況;

2.通過本院自擬調查問卷的方式，評估兩組患者糖尿病有關知識的知曉程度;

3.對比兩組患者對于糖尿病的自我管理能力。

1.4 統計方法

本研究的數據分析用SPSS21.O統計學軟件，計數資料行x2檢驗，用[n（%）]表示，計量資料行t檢驗，用（）表示，P

2 結果

2.1 對比兩組患者6個月的血糖值

觀察組患者對比對照組，空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（PBG）和糖化血紅蛋白（HbAIc），數據對比差異明顯，有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 對比兩組患者對于糖尿病有關知識的知曉程度

觀察組患者對糖尿病健康教育內容、糖尿病治療措施及其并發癥的知曉率顯著優于對照組，差距有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 對比兩組患者對于糖尿病的自我管理能力

觀察組患者對比對照組，飲食控制、規律運動、服藥依從性、血糖監測等差異顯著，有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

糖尿病患者想有效控制血糖水平，首先要做到管好嘴、邁開腿、提高遵醫行為、接受藥物治療[2]。由于社區糖尿病患者學歷、文化層次不齊，對疾病認知不夠，缺乏良好的自我管理能力和規律的藥物治療，缺乏定期血糖監測，無法及時掌握血糖控制情況，導致患者血糖控制不佳甚至出現并發癥。糖尿病及并發癥已成為威脅人類健康的三大慢性疾病之一，需引起高度重視。

隨著社區糖尿病患者對醫療服務需求的進一步提高，醫療服務工作越來越個性化、人性化，傳統醫院就診的醫療服務模式已經無法滿足社區患者的就醫需求[3]。家庭醫生的出現，為患者的就醫提供了全新的服務內容，許多社區患者可以在這種醫療服務模式下享受高質量的家庭醫生服務，真正實現醫療的便利化，且家庭醫生簽約服務這種模式是醫療服務工作的一種創新，在這一工作模式下，醫生和患者之間能夠直接建立起比較長期友好的合作關系，醫生能更好地實現對簽約病患的健康監督、咨詢服務和管理指導。

實行家庭醫生與社區糖尿病患者的簽約服務，需要組建由社區醫生、護士、預防保健人員構成的家庭醫生履約服務團隊，切實提高履約服務質量，落實管理責任制，做到簽約一人、履約一人、做實一人[4];在履約服務工作中，除提供基本醫療服務、慢性病健康管理服務外，還應做到“三優先三免費”，即患者若需轉往上級醫院就診，可通過家庭醫生優先預約專家、優先輔助檢查、優先辦理住院，免收一般診療費（個人承擔部分）、免費享受國家基本公共衛生服務提供的14大項服務、免費獲取健康教育宣傳資料;為轄區簽約糖尿病患者建立個性化健康檔案，并給予生活習慣、飲食運動、藥物依從性、自我監測血糖等干預，讓患者提高糖尿病自我管理能力，有效控制血糖值。

本研究結果顯示，實施家庭醫生簽約服務后，觀察組患者血糖值、糖尿病有關知識知曉程度、自我管理能力，顯著優于對照組。

綜上所述，家庭醫生簽約服務通過簽訂醫療健康服務合約，給簽約患者提供個性化的健康指導干預，對社區2型糖尿病患者控制血糖水平、提高糖尿病有關知識的知曉程度及自我管理能力效果顯著，具有積極推廣價值。

參考文獻

[1]孫月明，陳璐璐.糖尿病患者開展自我管理教育對提升自身護理能力的效果研究[J]-中華全科醫學，2016（11）：1952-1954.

[2]曾媛媛，肖元元，祝超瑜.上海社區糖尿病綜合管理現狀及相關因素分析叨.中國醫藥導報，2018，15（26）：26-29.

[3]中華醫學會糖尿病學分會.國家基層糖尿病防治管理指南（2018）[J].中華內科雜志，2018，57（12）：885-893.

[4]中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南（2017版）[J].中華糖尿病雜志，2018，10（1）：4-67.

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