一例自體動靜脈內瘺術后急性血栓溶栓治療的護理體會

肖麗萍

摘要：自體動靜脈內瘺術是將前臂靠近手腕部位的動脈和鄰近的靜脈作一縫合，使吻合后的靜脈中流動著動脈血，形成一個動靜脈內瘺[1]。動靜脈內瘺的血管能為血液透析治療提供充足的血液，為透析治療的充分性提供保障。內瘺血栓形成是其失去功能的主要原因[2]。自2012年5月科室開展運用尿急酶溶栓治療以來，通暢成功率在85%以上。筆者在臨床實踐中不斷摸索改進，最終形成了一套集束化的溶栓治療護理措施。今年2月科室成功治療了一位術后第三天急性血栓形成的患者，現將此患者的治療護理經驗分享如下。

【中圖分類號】R473.73 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）04-221-01

1一般資料

患者為男性，48歲。主訴：緣于1年前因甲亢于汕頭市中心醫院體檢，發現肌酐升高至430μmol/L，當時無浮腫，無肉眼血尿，無尿頻尿急尿痛，無發熱、關節痛等不適，診斷“腎功能不全”，未予重視，未服藥。2020年11月30日患者因抽筋就診，查腎功能示血肌酐576μmol/L，血鈣1.32mmol/L，予以補鈣對癥處理，后患者未再復查。1月余前患者出現納差惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物，無發熱等不適，遂至我院門診，查腎功能示肌酐731.6μmol/L，活動后感胸悶氣促，無腹痛腹瀉，1月28日患者為進一步治療前來我院，門診擬“慢性腎臟病5期”收入我科，患者自發病以來，精神、睡眠可，飲食欠佳，大便正常，尿量可，近期體重無明顯減輕。初步診斷：（1）慢性腎臟病5期;（2）高血壓3級;（3）電解質代謝紊亂。

2治療經過

2.1因患者血肌酐高，血鉀高，達到血液透析指征，為不破壞其血管條件及血液透析過程中達到良好流量，經向患者及家屬告知頸內靜脈置管必要性、相關優點及可能存在風險，簽字同意后于1月28日17：00左右在局部浸潤麻醉下行右頸內靜脈穿刺留置帶滌綸套導管，患者取仰臥位，頭向左偏側，常規消毒鋪巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉后穿刺右頸內靜脈，成功將血透用雙腔導管置入右頸內靜脈并縫合固定，整個過程順利，生命體征平穩。

2.2連續透析5次后患者于2月4日在手術室局麻下行左橈動脈-頭靜脈內瘺術，處仰臥左前臂外展位，常規消毒鋪巾，1%利多卡因局部浸潤麻醉，在左腕關節上方約4cm處作一長約5cm縱行切口，鈍性分離皮下組織，分別游離橈動脈和頭靜脈，動脈夾夾閉橈動脈近心端，尖刀片在橈動脈作一長約4mm縱行切口，結扎頭靜脈遠心端后剪斷頭靜脈，用0.2%肝素生理鹽水沖洗頭靜脈遠心端，7-0絲線行橈動脈-頭靜脈端側吻合，縫合18針后，去除動脈夾，內瘺吻合處未見明顯滲血，靜脈搏動有力，靜脈端可觸及震顫，術中出血較少，行皮膚間斷吻合，紗布包扎后安返病房。

2.32月6日查房發現左上肢動靜脈內瘺處未觸及震顫及雜音。查體：血壓為158/109mmHg，慢性面容，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區無隆起，心律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及腫大。左上肢切口敷料干燥，無滲血滲液.雙下肢無水腫。輔助檢查：左上肢動靜脈彩超：（1）左橈動脈-頭靜脈造瘺術后：吻合口急性血栓形成，管腔內血流信號消失;（2）左上肢動、靜脈內徑正常，未見明顯血栓，血流通暢。立即予尿激酶溶栓治療;溶栓后復查左上肢動靜脈彩超。（1）左橈動脈-頭靜脈造瘺術后：吻合口內徑3.7mm，無血栓，血流通暢，頭靜脈近瘺口處附壁血栓致管腔狹窄，（2）左上肢動、靜脈內徑正常，無血栓，血流通暢。2-7復查左上肢彩超，附壁仍有血栓，再次予尿激酶溶栓。

3護理體會

3.1該患者急性血栓形成早期原因

所選血管條件差，靜脈太細;高凝狀態，術后未及時應用抗凝藥或用量不足。患者透析脫水，低血壓，低血容量，血流量速度緩慢;患者有高載脂蛋白與高甘油三酯血癥，對血管通路血栓形成的發生有重要意義。

3.2治療和護理方法

（1）充分評估患者血管條件，與患者及家屬溝通溶栓的并發癥。患者及家屬簽署尿激酶溶栓治療知情同意書。（2）溶栓治療：經臨床診斷或超聲定位后確診內瘺血栓形成，且患者無高危出血傾向，立即予以溶栓治療。治療首先選擇距內瘺血栓形成處2cm的近心端動脈為穿刺點，用50ml注射器抽取溶有尿激酶50萬單位的生理鹽水50ml，針尖指向血栓處穿刺，見到動脈搏動性回血后將尿激酶快速注入，利用壓力使得藥物隨動脈血流沖擊與血栓充分接觸，邊操作邊觀察有無雜音再通情況。按壓30min后使用喜遼妥藥膏按摩配合紅外線照射同時觀察溶栓效果。（3）做好患者及家屬的心理護理。（4）做好健康宣教如告知患者適當抬高內瘺肢體并行抓握運動，以不疲勞為標準。病情允許適當飲水。（5）書寫醫療護理記錄。（6）經以上治療仍有附壁血栓于第二日重復接受上述治療。

3.3效果

連續2次上述治療后患者內瘺血管雜音響亮，可觸及震顫。于2月9日順利出院。

4討論

術后急性血栓形成亦可實施溶栓治療，雖風險大，也可以嘗試。執行溶栓治療的必須為血透室高年資護士，穿刺技術好。雖然使用尿激酶溶栓有可能導致外周局部穿刺部位腫脹、牙齦出血、口腔粘膜及內臟器官出血等并發癥，但最致命的因素是血栓脫落引起肺栓塞（概率為6%以上）。該患者內瘺溶栓后切口有少許滲血，切口未裂開，無其它并發癥。

參考文獻

[1]劉芳.維持性血液透析患者動靜脈自體內瘺穿刺及拔針護理體會[J].養生保健指南，2018（20）：133.

[2]陳夢婷.26例自體動靜脈內瘺溶栓治療的護理[J].飲食保健，2019，6（51）：74.

贛州市人民醫院血透室?341000