30例篩前神經撕脫（電凝）治療過敏性鼻炎臨床觀察及分析

何勝 任建蓉 黃靜 張俊 袁必富

摘要：過敏性鼻炎（AR）是臨床上最常見的疾病之一，因其特殊的發病機理，治療方法甚多，臨床應根據患者個體差異及意愿，選擇合適的方案。AR的外科治療一直都是其治療方法之一，及早因其操作的難度，使其臨床應用，推廣有限。近年來鼻內鏡設備及技術的日趨成熟，使得AR的外科治療變得精準，微創。同時因保守治療的局限性，使臨床醫師再度重視AR的外科治療臨床價值。近幾年來本科室有選擇的進行篩前神經撕脫（電凝）來治療AR，取得比較滿意的效果，認為該方式精準，微創，臨床實用。

關鍵詞：過敏性鼻炎?外科治療，篩前神經?撕脫（電凝）?精準?微創

【中圖分類號】R765.21 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）04-059-02

過敏性鼻炎（AR）的外科治療隨著內鏡設備及技術的成熟，越來越受到專家及臨床醫師的重視。近幾年來本科室有選擇的進行篩前神經撕脫（電凝）來治療AR30例，取得比較滿意的效果，現報道如下。

1資料和方法

1.1 一般資料

30例患者男12例，女18例，最小年齡23歲，最大年齡65歲，平均45.5歲，病程最短3年，最長30年（病程是指出現明顯癥狀，影響生活或心煩，需間斷用藥開始計）。根據黃選兆等[1]的癥狀體征分級標準，30例患者其癥狀、體征分級分布如下：

根據2015年醫學會在天津頒布的“變應性鼻炎診斷和治療指南”要求，把握手術指征。

（一）患者癥狀明顯，常年發病，間斷性加重，長期用藥，效果不佳或不想長期用藥。

（二）患者認同目前過敏性鼻炎還不能根治，手術也只是治療方法之一，只能在一定程度上緩解癥狀，期望能或戒掉藥物或減少對藥物的依賴，

（三）患者主動要求手術。

1.2方法

1.2.1方式

30例患者22例行單純篩前神經撕脫（電凝），8例同時行鼻中隔矯正和（或）下鼻甲消融。

1.2.2方法

（一）全部采用全麻。（二）若中鼻道較寬大則直接手術，若中鼻甲較大或鼻中隔偏曲影響操作則先行中鼻甲部分（前端）切除、鼻中隔矯正，若下鼻甲大，則行下鼻甲等離子消融（計8例）。（三）首先去掉鼻丘氣房，為使術區寬敞，可同時去掉鉤突上端和篩泡，甚至部分中鼻甲前端、中鼻甲腋和鼻額管前壁，暴露額竇口和額篩隱窩，于額竇口和額篩隱窩之間可見一“檻”，（多數明顯而固定），去掉該處粘膜，可見一骨管，骨管很薄，或勾破或磨除骨管（部分骨管不完整）即可顯露該處篩前神經和動靜脈（圖一）。用鉤針分離神經血管，將神經勾出并撕脫，最長撕脫者達2.0cm（圖二），撕脫神經并不容易，分離過程中血管很容易破裂，且血管破裂后退縮入眼眶止血困難，導致眼眶青紫腫脹（2例），若遇分離神經困難者則暴露血管神經后則采用電凝，令該處血管神經段完全碳化（圖三）再將其刮掉，這樣未再有出血及相關并發癥。

2術后隨訪及療效

30例患者均做了隨訪，隨訪最長時間3.5年，最短1月（截止收稿）

同時也以視覺模擬評分（VAS）方式快速判斷療效，指導臨床管理。以患者綜合感受度（舒適度）為標準，以術前不適度為10分，以術后感覺舒服，完全無需藥物干預為0分，讓患者自我評估結果。我們將患者術后的自我感覺級分成三個層次，然后按不同層次給出相應管理意見。

隨訪時間設定為術后1月，3月，半年。隨訪時間最長者達3年半3例，VAS評分仍達2分。

3療效分析和體會

3.1 療效分析

AR的外科治療包括結構性鼻炎的矯治和神經切斷。目前臨床公認AR的外科治療是AR治療方案的輔助手段;尤其2015年醫學會的天津會議中對AR外科治療適應癥的嚴格要求、告誡就為其臨床地位和應用定了性。

目前常用的AR神經切斷的外科手段有 ①巖淺大神經切斷術;②翼管神經切斷術;③鼻后神經切斷術;④篩前神經切斷術等。我們在臨床上選擇了篩前神經的外科手段。眾多的研究文獻認為（一）篩前神經在AR發病過程中的起了更多的作用。周 斌、許庚[2]等研究認為篩前神經含感覺及交感成分，興奮后可釋放乙酰膽堿顆粒，引發鼻部的過敏癥狀;孫樹巖[3]認為篩前神經分布區的鼻粘膜漿液腺密度高和感覺最敏感，可能是鼻肺反射和噴嚏反射弧感受器分布的部位，選擇性切斷或阻滯上述支配鼻腔的自主神經及部分感覺神經以達到糾正自主神經的失平衡狀態，減輕鼻部的高敏及高分泌狀態，降低血管通透性，以減輕AR在鼻部的病理生理學反應及其神經免疫反應，達到治療AR的目的。（二）篩前神經相較于鼻后神經，翼管神經，巖淺神經，位置靠前，徑深較淺，位置相對固定，故手術更容易，創傷更小，恢復快，體現精準微創要求。臨床療效顯示30例患者，顯效76%，有效17%，總有效率93%，與朱夢璐檢索了眾多數據庫，通過Meta分析得出的結論相近（篩前神經阻滯術治療變應性鼻炎的有效率很高，95%）[4]。

3.2 手術體會

篩前神經與篩前動靜脈經眶內側壁篩前孔穿過額竇口后下緣進入鼻腔，分布于鼻中隔和鼻腔外側壁的前部、額竇及前組篩竇。篩前神經進入鼻腔走行位置并不太固定，略有變異，緣于額竇口開口有較大變異[1]，手術中我們就發現篩前神經有多種走行。

我們的經驗是切掉鼻丘氣房，暴露額竇口，去掉部分額竇口前壁，充分暴露額竇口后緣，多數在額竇口后緣與額篩隱窩之間找到篩前神經及伴行的動靜脈，若再此未找到，以此為中心上下探尋，均可找到篩前動靜脈及神經。早期手術時我們均是把篩前神經與篩前動靜脈分離并撕脫一長截（圖二），但這個過程難度較大，因為伴行動靜脈很容易破裂，即便小滲血，因術野較小，也會覆蓋術野，影響分離，所以往往耗時，且如果血管有破裂，出血較多，則術野完全遮蔽，則無法尋找分離神經，導致手術失敗;且血管斷裂縮入眼眶，又很難止血，必然引起眶骨膜下出血，積血，導致上下眼瞼的青紫腫脹，（有3例）;同時為了分離撕脫神經則需暴露更多的術野空間，需磨除骨管兩端骨質，因篩竇的結構常有變異[5][6]，向內是鼻中隔和篩頂，遇篩凹低位型則可能暴露損傷腦膜，甚至引起腦脊液漏（兩例腦膜暴露，一例腦脊液漏），向外擴展遇紙樣板內移者則可能損傷眶紙板，眶筋膜，引起眶脂肪脫出（1例）。后期，進行了方式改進，對于術野空間較小，血管神經不易分離者，則將該段神經及伴行血管同時電凝，令其完全碳化（圖三），碳化后再刮出焦痂，這樣既實現了神經血管完全斷裂，而又無需磨除骨質擴大術野，既避免了并發癥的發生，且手術時間大大縮短，難度大大降低，術后效果一樣。

臨床上我們也注意到篩前神經切斷后患者療效并不完全一樣，我們分析是否有手術適應癥選擇的不妥，如顧之燕[7]將有過敏癥狀的患者總結后分為常年性變應性鼻炎，嗜酸粒細胞增多性非變應性鼻炎，自主神經性變應性鼻炎，血管運動型鼻炎，高反應性鼻炎等，所以認為臨床診斷上應予鑒別，治療上應有所區別側重，個體化。對有過敏癥狀的患者應該予分類管理，神經阻斷的治療也應該有所選擇性，才能達到更好的臨床效果。

圖一顯示篩前神經已分離出來并被挑起。圖二顯示撕脫的篩前神經。圖三顯示篩前神經及篩前動靜脈被電凝碳化。

參考文獻：

[1]黃選兆，王吉寶主編.實用耳鼻咽喉科學.北京;人民衛生出版社，1998.263-264

[2]許庚，血管運動性鼻炎的病因學研究及手術治療的可行性探討.暨南大學學報.1991年6月第12卷第2期

[3].孫樹巖，董震，卜國鉉.篩前神經與常年性變應性鼻炎關系的解剖學研究[J].中華耳鼻咽喉科雜志，1990，25（3）：216-217

[4]朱夢璐，不同的手術方法治療中重度變應性鼻炎的療效分析.山西醫科大學（碩士論文）2019

[5]彭小星，篩竇解剖形態變異的CT影像學表現及其臨床意義.吉林醫學.2009年21期

[6]李玉華、高煜、薛建平，篩竇解剖變異的多排螺旋CT研究。中國影像學技術.2003年12期

[7]顧之燕等，耳鼻咽喉變應性和免疫性疾病。天津科學技術出版社1999.8

赤水市人民醫院 耳鼻咽喉科?564700