1例右下肢燒傷合并急性廣泛前壁心肌梗死患者的急救體會

楊尚輝 趙平

摘要：急性心肌梗死（AMI）起病急、病程快，隨時可發生心功能不全及各種惡性心律失常而導致心臟驟停死亡。隨著我國的生活節奏加快，心腦血管等老年疾病的發病年齡低齡化趨勢，中年人也會出現，急性心肌梗死嚴重影響生命健康，影響患者生存質量，特別是燒傷患者有合并基礎疾病（高血壓、糖尿病、心臟病、腎病等），燒傷治療過程中長期臥床血流緩慢、靜脈血栓、血液高凝狀態等因素易導致心臟冠狀動脈灌注不足，特別是換藥疼痛易誘發，急性心肌梗死。心肌梗死屬于內科常見疾病之一，該疾病發展速度快，需要及時治療，臨床表現為心絞痛、氣喘、休克甚至心力衰竭，對患者搶救救治中需要規范且科學，及時對患者病情進行檢測，能夠保證患者搶救成功，本文將研究右下肢燒傷合并急性廣泛前壁心肌梗死患者搶救成功的體會，匯報如下：

關鍵詞：燒傷;急性廣泛前壁心肌梗死;PCI

【中圖分類號】R541 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）04-047-01

一、臨床資料

我院于2017年10月24日收治1例51歲右下肢火焰燒傷的患者，傷后2天入院，燒傷情況：右下肢見約4%燒傷創面（右小腿3%、右踝部及足背1%），散在水泡，皰皮大部分撕脫，少量滲出，無異味，基底呈紅白相間，以白為主，觸痛遲鈍，創周稍紅腫。既往有“高血壓病”病史7年，最高血壓180/95mmHg，自行服用依那普利葉酸片，硝苯地平片控制血壓（具體用量不詳），未規范藥物治療，未監測血壓。入院時神清，精神可，血壓140/88mmHg，心率快，心音有力，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，心電圖示竇性心律，左心室高電壓，部分導聯ST-T改變;心肌酶譜無明顯異常。入院后治療予以完善檢查，請相關科室會診，予以控制血壓、創面沖洗清創碘伏包扎換藥等對癥支持治療，密切觀察患者病情及創面愈合情況，深度創面必要時植皮手術治療。患者換藥后于2017-11-05 11：40訴胸骨后疼痛，呈陣發性悶痛，伴有流汗、胸悶、心悸，予以完善檢查，心電圖提示竇性心律，左心室高電壓，部分導聯ST-T改變，予以加強護理，絕對臥床休息，吸氧，監測生命體征，密切觀察病情變化，觀察瞳孔、神志及四肢活動，觀察有無胸悶情況，加強營養心肌治療，癥狀緩解;15：40再次出現胸骨后悶痛，急查心電圖提示竇性心律 急性前間壁、前壁心肌梗死 完全性右束支傳導阻滯（建議：急查心肌酶。），請心內科急會診，送介入室行急診PCI手術，行冠狀動脈造影+球囊擴張+支架植入術，術中見前降支近端完全閉塞。于前降支近段置入支架一枚。術后予抗血小板聚集、穩定斑塊、營養心肌、改善循環等對癥處理后，患者無胸痛、氣促不適，創面于心臟疾病穩定3月后，局麻行植皮手術治愈。

二、治療及搶救

患者換藥后于2017-11-05 11：40訴胸骨后疼痛，呈陣發性悶痛，伴有流汗、胸悶、心悸，予以完善檢查，心電圖提示竇性心律，左心室高電壓，部分導聯ST-T改變急查凝血功能、心肌酶譜、肌鈣蛋白、血常規、監測肌紅蛋白、磷酸肌酸激酶、肌酸激酶同工酶與肌鈣蛋白等檢查。觀察患者心電圖無急性心梗表現，但仍密切監測患者有無胸悶、心悸癥狀，密切監測生命體征，密切觀察患者的心律、心率，查心臟彩超示：1.左房大;2.室間隔厚;3.主動脈瓣輕度反流;4.二尖瓣、三尖瓣微量反流;5.左室整體收縮功能未見異常。絕對臥床休息、吸氧、予抗血小板聚集、營養心肌治療。15：40再次出現胸骨后悶痛，急查心電圖提示竇性心律 急性前間壁、前壁心肌梗死 完全性右束支傳導阻滯，前次急查心肌酶無異常。，請心內科急會診，與介入室聯系，行急診PCI手術。圍手術期患者生命體征平穩。

三、討論

急性心肌梗死患者病死率高，對患者病情的準確評估、并發癥的早期預防、及時發現與有效干預是關鍵，持續動態密切監測患者癥狀，及時復查心電圖、肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶等檢查，可提早發現急性心肌梗死，同時發現急性心肌梗死后以心臟內科主導治療以及多學科聯合會診，能提高搶救的成功率，及早溶栓治療、抗血小板聚集、抗凝、改善冠脈血流等藥物使用能提高急性心肌梗死患者生存率，使患者的安全得到保障。

急性心梗很大一部分原因是冠狀動脈粥樣硬化病變，在疼痛刺激、血液高凝狀態、血流瘀滯因素作用導致心臟冠狀動脈急性梗塞，一旦缺血超過一小時，心肌細胞壞死程度將越來越重，及早發現及及時處理心肌梗死，分秒必爭，將為心梗患者贏得寶貴搶救治療時間窗。心肌梗死前會有不舒服情況，如腹部莫名疼痛，心前區絞痛有肩胛放射痛，胸悶如大石頭壓住胸口喘不過氣、瀕死感，頭暈，心慌，上肢麻木、大汗等癥狀，且癥狀可能會逐漸加重，搶救時將患者置于安靜環境中得到有效休息，吸氧提供氧份，減少患者疼痛感覺，有效減少心肌壞死范圍，必須多重視，多觀察。

燒傷患者有合并基礎疾病（高血壓、糖尿病、心臟病、腎病等），燒傷治療過程中長期臥床血流緩慢、靜脈血栓、血液高凝狀態等因素易導致心臟冠狀動脈灌注不足，特別是換藥疼痛易誘發急性心肌梗死，換藥時動作輕柔，有基礎疾病特別是有心臟病病史患者，可使用止痛藥后換藥，或者預先在創面使用2%利多卡因氣霧劑、涂抹20%苯唑卡因可有效緩解燒傷換藥疼痛刺激，但大面積燒傷病人使用劑量可能有過少不足以止痛或者過多易引起呼吸抑制等風險。

急性心肌梗死當心肌細胞發生缺血、缺氧等損傷，造成心肌細胞膜完整性破壞，心肌細胞壞死使其內含特異性標志物肌鈣蛋白（TnT）釋放入血，外周血檢查時才能提示肌鈣蛋白陽性，檢查有一定延時性。血清CK和CK-MB等血清酶學檢測為常用心肌損傷、心肌壞死的實驗室指標，這些血清酶同時來自于心肌與非心肌組織，在合并骨骼肌損傷、腦和消化系統疾病等疾病時，血清酶學指標升高不一定代表心肌損傷或壞死，同時檢測時間也有一定延后性。但急性心梗患者必須及時以及有效治療，密切監測肌紅蛋白、磷酸肌酸激酶、肌酸激酶同工酶與肌鈣蛋白等檢查同時，更應該依賴及時準確心電圖檢查，及時及早發現燒傷患者出現急性心肌梗死等并發癥，能夠保證患者搶救成功。

參考文獻

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中國人民解放軍聯勤保障部隊第九二四醫院燒傷科?廣西桂林?541000