醫院病案首頁疾病編碼錯誤原因及改進措施分析

文 /覃娟

病案信息體現為患者在醫療機構就醫時的原始資料，可以為管理、科研、教學、責任鑒定提供依據，也是醫院進行管理的重要依據之一。疾病編碼是依據病案原始資料的特點加工成可以作為信息識別的編碼，是病案信息資源得以利用的重要工具。醫院病案首頁是患者就醫過程最為直接，也是最為集中的體現，其編碼的準確性對于病種的管理、臨床治療路徑的確定、醫療數據收集檢索等產生直接的影響，因此如何保證疾病編碼的準確性醫院管理中要解決的重點課題。我院結合骨科椎間盤突出治療與融合技術的應用，分析了病案首頁疾病編碼發生錯誤的原因，并提出了改進措施，以期可以提高疾病編碼的準確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2018年7月-12月期間骨科疾病編碼發生錯誤的80份病例作為研究對象。

1.2 方法

病案編碼檢查人員全面核查上述病案首頁的編碼，依據國際疾病分類編碼ICD-10 的相關要求對于疾病診斷內容仔細檢查，如果檢查存在問題，要經過2名以上檢測人員加以確認，然后再由相關醫師進行確認。檢查人員對于有錯誤編碼的病案進行匯總，統計分析錯誤發生原因，并建立了數據庫，借助計算機軟件實施處理。

1.3 統計學方法

借助 Excel數據處理軟件對檢查結果加以綜合處理，對于計數資料采用百分數與例數的方式來表示。

2 結果

2.1 編碼錯誤分類

對于80份疾病編碼錯誤的發生原因進行了分析，其中有5份是由于專業知識不足引起，12份是由于未完全掌握編碼原則，6份是由于未執行分類原則、編碼操作步驟，54份是由于書寫質量差，其他占3份，內容見表1。

表1 編碼錯誤分類[n(%)]

2.2 編碼錯誤發生原因分析

依據表1統計結果，書寫質量是引發影響編碼錯誤的主要原因，因此，對于書寫問題存在的影響因素加以分析，發現書寫內容缺乏規范性、標準化占22.22%，病史書寫內容同體檢結果不一致占37.04%，根本原因未填寫占33.33%，其它占7.41%，內容見表2。

3 討論

當前，醫院對于疾病的分組通常是依據國際疾病分類（ICD-l0）的相關要求進行編碼，即依據ICD-l0對于疾病加以診斷，將有關健康問題的詞句加以轉換，通過編碼表達。這種方法有益于數據的貯存、檢索、分析，為實現數字化管理創造了有利條件。依據ICD-10的相關要求，對于疾病的診斷需要借助4個基本組成部分（病因、病理、部位、癥狀）加以表達。此外，疾病診斷的書寫時要依據詳細、全面的原則［1-4］。但是在實踐中發現，寫手疾病編碼存在多種因素的干擾，導致準確性受到影響，因此也會影響到醫療信息的管理效果。由于資料的檢索受到制約，影響到醫療數據在教學、科研中的應用。本次研究通過對我院骨科椎間盤突出治療與融合技術應用中的80份疾病編碼錯誤病例加以了統計分析，結果表明其中有54份是由于病案書寫質量引發的，這也表明病案書寫質量與保證疾病編碼正確率具有正相關性。為此，對影響病案書寫質量的主要因素加以細致分析，結果表明，54份病案書寫問題集中于病史書寫內容同體檢結果不一致、根本原因未填寫。影響疾病編碼正確性的具體分析如下：（1）書寫內容缺乏規范性、標準化：醫院病案首頁疾病編碼通常由臨床主治醫師來填寫，但是如果醫師沒有準確掌握疾病診斷書寫的相關規定，沒有全面掌握國際疾病分類編碼依據原則，沒有規范化地使用診斷學的醫學術語等，會引發病案書寫難以保證規范性、完整性，由于嚴謹性不足，造成疾病編碼發生錯誤。此外，書寫人員治療經驗的差異性也會導致上述問題的發生，如部分醫師經驗不足，沒有認真查閱分析病例，不能全面掌握患者的病情進展與預后情況，書寫病案時內容出現一病多碼問題，或是多病一碼現象。雖然醫院也會檢查、抽審，但重點僅集中于患者的診斷、治療質量方面。如果醫師沒有認真翻閱病歷，僅依據主觀理解進行編碼填寫，會造成部分診斷編碼存在偏差、缺失等問題，進而對患者的診療產生直接影響，也會影響病案應用于科研、教學的效果；（2）病史書寫內容同實際不一致：病案需要記錄多方面的內容，如患者主訴、既往病史與治療、過敏史、體檢陽性體征等，如果書寫發生遺漏、偏差，病案的準確、完整性會受到影響；沒有完整記錄患者的病情進展情況、醫師的病情分析與處治措施、醫囑內容、特殊治療等，編碼缺少準確的依據；沒有全面記錄融合手術名稱、器械、異常處理等，手術操作編碼處理會受到影響；（3）根本原因未填寫：椎間盤突出治療存在多種影響因素，如果內容填寫不準確、不全面，患者病案正確編碼會受到影響；（4）其他原因：這些內容包括醫囑書寫不全面，特殊檢查書寫不規范、輔助檢查沒有寫入病歷等，這些會對疾病的診斷與治療產生影響，降低了疾病編碼的正確性，臨床醫師難以全面分析治療期間費用的支出情況。此外，還會導致診斷疾病缺乏依據，針對疾病診斷、特殊檢查存有疑問，在檢查報告單中難以直接獲得有價值的信息［5-8］。

表2 病案書寫質量影響因素分析[n(%)]

針對上述問題，要結合實際采取相應的措施：（1）對于病歷書寫人員要加強崗位培訓，以使其培養良好的書寫習慣：醫院可以定期組織崗前培訓，特別是要針對臨床經驗不足的群體，如進修醫師、實習醫師、研究生等。培訓內容要強化病案書寫的相關標準，如書寫規范、疾病編碼知識、病案首頁填寫標準等，培訓還要重點針對醫療信息、文書等內容如何保證準確、規范，借助培訓要醫務人員理解寫書正確的必要性、重要性，以增強書寫規范意識，以便于在治療時能及時準確記錄，以保證治療的效果；（2）要注重提升病案檢查人員的綜合素質：檢查人員要加強要對專業知識的理解，特別是對于國際疾病分類要增強認識，嚴格依據規范書寫的要求開展督查；（3）要注重培養醫務人員養成閱讀病案的習慣。醫務人員要熟練掌握并在治療中執行疾病分類的一般原則，即依據ICD-10標準編碼進行疾病診斷，手術操作要依據ICD-9-CM-3編碼。人員水平的提升有助于及時發現病案編碼存在的名稱填寫不全、特殊檢查未填寫、過程記錄不詳細等錯誤；（4）病歷書寫者要意識到編碼書寫正確的重要性。醫院可以組織相關人員參加院外、院內的相關培訓，以促使相關人員結合實際掌握ICD-10、ICD-9-CM-3的相關內容。醫務人員在日常工作中增強責任心，培養閱讀分析病案的習慣，以便可以全面掌握疾病發生、進展、轉歸的全部信息。如果有錯誤問題發生，要及時聯系醫師，指出問題所在，以修正不規范書寫，消除錯漏記、一病多碼等現象的發生；（5）針對診斷、治療發生的病歷首頁編碼問題可以借助計算機軟件加以監控，以便于及時發現問題，這種方式可以有效避免發生書寫質量缺陷問題；（6）疾病編碼要及時自校、互校、總校，對于疑難編碼問題，要通過會議方式定期加以討論，以確保數據的可靠性、真實性、準確性[9-10]。

綜上所述，醫療機構要意識到病案首頁疾病編碼的重要性，針對病歷書寫人員要注重開展培訓工作，針對病歷書寫要完善規章制度，注重提升病歷書寫人員的綜合素質等，以保證病歷書寫的規范性、客觀性、連續性，不斷提高疾病編碼的正確性率。