新型冠狀病毒肺炎疫情下天津地區中醫會診模式的探索和啟示*

畢穎斐 ，孫宏源 ，王賢良 ，趙國元 ，蘇立碩 ，孫彬栩 ，金玥 ，張偉鋒 ，韓耀巍 ，馬運濤 ，蘇全 ，田詠 ，馬兆潤 ，朱振剛 ，劉旻 ，吳深濤 ，劉維 ，賈英杰 ，楊洪濤 ，史哲新 ，王強 ，李彬 ，李新民 ，劉新橋 ，毛靜遠 ，張伯禮

（1.天津中醫藥大學第一附屬醫院，國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300381；2.天津市海河醫院，天津 300350）

2020年1月21日，天津市確診首例輸入性新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）。按照張伯禮院士的意見，天津市衛生健康委員會建立市級中醫會診制度，由天津中醫藥大學第一附屬醫院專家團隊第一時間進駐醫療救治定點——天津市海河醫院，開展中醫藥診治工作。

1 建立新冠肺炎疫情下的中醫會診模式

中醫學強調辨證論治，辨證是治療的基礎和前提，四診合參則是辨證的依據，通過望、聞、問、切，可“司外揣內”，確定理法方藥，從而做到準確辨治。新冠肺炎具有傳染力強、致病力強的特點，可通過呼吸道、接觸，甚至氣溶膠傳播。在診查新冠肺炎患者時，需嚴格按照要求穿戴防護服、隔離衣、護目鏡、面屏、手套、靴套等防護用品。穿脫防護用品時間較長、視覺和觸覺明顯受干擾、行動不便，在采取嚴格防護措施的同時，也給中醫四診信息的采集帶來了困難。在此情況下，需要創新和改進傳統的工作模式，方可保障中醫會診工作高質量進行。

1.1 快速及時開展證候調研 為盡快把握天津地區新冠肺炎患者中醫證候特征及其變化規律，天津中醫藥大學第一附屬醫院專家團隊及時開展了中醫證候特征及規律研究。證候研究基于準確采集中醫四診信息，為此首先需要研究制定兼顧科學性及可行性的中醫四診信息采集調查表。在張伯禮院士的指導和毛靜遠院長的帶領下，成立科研小組，邊觀察邊診治，邊診治邊總結，并查閱相關文獻、開展專家咨詢，在較短時間內形成了既具有中醫特色又符合疫情特點的疾病證候調查表初稿，并經過多次的專家論證及預調查，制定出《天津地區新型冠狀病毒肺炎中醫證候調查表》。該表內容包括基本信息（姓名、性別、年齡、身高、體質量、發病時間、就診時間、確診時間、入院時間、接觸史、接觸時間、基礎疾病）、初始癥狀、現癥體征、理化檢查、診斷分期、中醫診斷、中醫治療、西藥治療。癥狀條目的選擇主要依據前期湖北傳回來的信息及天津疾病診治過程中把握的主要臨床表現，中醫問診部分主要參考“十問歌”內容進行設計，內容盡量做到簡明扼要。

1.2 里應外合進行遠程會診 在定點天津海河醫院設立中醫會診指揮部，每日安排專家開展中醫會診工作。會診專家分為兩組，年輕專家團隊深入隔離病區，資深專家團隊坐診指揮中心，各司其職，分工協作。隔離病區內外專家們依托于現代化的信息工具，及時把握患者病情變化，調整診療方案，建立了“里應外合”的中醫遠程會診工作模式。見圖1～圖3。

圖1 隔離病區傳回的高清舌象照片Fig.1 High-definition tongue picture photos returned from isolated ward

圖2 里應外合會診（視頻連線）Fig.2 Internal and external consultation(video connection)

圖3 里應外合會診（線上討論）Fig.3 Internal and external consultation(online discussion)

1.2.1 年輕專家團隊 年輕專家每天深入隔離病區，運用《天津地區新型冠狀病毒肺炎中醫證候調查表》第一時間采集新入院確診患者的中醫四診信息，動態觀察患者舌脈癥變化。由于疫區環境的特殊性，考慮到前方深入隔離病區診查患者的年輕專家們無法將患者四診信息紙質表格取回，在派出專家進入隔離區前即按照張伯禮院士的要求配備了智能手機，通過語音和圖片進行信息傳輸。

1.2.2 資深專家團隊 指揮部的資深專家團隊根據前方反饋的四診信息及舌象照片進行辨證論治。根據患者病情，經常通過病區內外手機視頻連線的方式，實時組織與隔離病區內的年輕專家進行視頻討論，必要時還會邀請來自不同地域的專家參與會診討論。對重癥、危重癥及疑難癥等重點患者，及時參加西醫專家組病情討論，制定中醫藥干預和中西醫結合治療方案。

1.3 反復修訂形成天津方案 專家團隊參考國家衛生健康委員會、國家中醫藥管理局頒布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》（1—5版），并基于現有資料建立了新冠肺炎中醫診療數據庫，把握了天津地區的中醫證候規律[1]，將本病分為普通癥、重癥、危重癥及恢復期4個階段，根據病情演變，擬定了符合天津患者證候特征的辨證用藥方案，并在應用中不斷吸收各位專家的智慧補充修訂，征求了天津市多位中西醫專家意見，形成了《新型冠狀病毒肺炎中醫診療天津方案》[2]，為疫情的中醫及中西醫結合有效防控提供了方案指導和技術支持。

1.4 一人一策實施診療服務 專家團隊白天通過視頻連線或者在線傳輸進行中醫會診，晚上組織病情討論，分析理法方藥，總結共性規律，擬定診療方案。同時，辨證論治和個體化診療是中醫學的特色優勢，會診專家在把握疾病整體特征基礎上，根據患者實際情況，具體問題具體分析，由個性到共性，再由共性回到個性，準確把握疾病證治規律的同時，對單個病例的病因病機和理法方藥進行具體分析，最終形成一人一策的中醫診療方案，明顯提升了臨床治療效果和診療服務水平。

2 創新會診模式保障中醫服務

創新的會診模式提高了中醫會診的效率，保障了中醫服務的質量，真正做到一人一策。隨著疫情不斷發展，病患明顯增多，醫院及時增派資深會診專家進駐海河醫院，并增派年輕專家力量先后進入隔離病區工作，充實了技術力量，提高了診療效率。國內疫情基本控制后，隨著國際疫情的蔓延，又先后增派多位專家輪換進入隔離區，采集患者四診信息，為中醫會診提供最珍貴的病史資料。采取“里應外合”的遠程會診模式，每天至少2名資深會診專家根據患者病情變化，和在隔離病區的年輕專家協商討論開具個體化處方，保證確診病例的中醫藥診治工作順利進行。截至2020年3月15日，天津本地確診的第136例新冠肺炎患者順利出院，應用中藥湯劑135例，中藥湯劑覆蓋率為99%，天津市中醫會診專家團隊共開具會診單547張，為中西醫結合有效控制新冠肺炎疫情貢獻了重要的中醫藥力量。

3 啟示與思考

中醫四診信息的采集要求準確、客觀、標準化，然而新冠肺炎具有強傳染性，進入隔離病區的年輕專家在采取嚴格的防護措施的同時，給中醫四診信息的采集也帶來了較大的干擾和影響。在此情況下，中醫會診專家團隊借助了網絡、微信、手機APP等現代信息工具和技術手段，建立起了“里應外合”的遠程會診模式，跨區域共享臨床信息、會診資料，提高了四診信息采集的準確性和客觀性，減少了主觀和人為因素干擾。此會診模式在不斷的探索與完善過程中，也存在諸多局限性，如鑒于特殊的環境，問診是否全面、及時、準確，不同光線、手機、屏幕、視角等均可能影響舌象的判斷，所采舌象是否存在失真，脈象只能由深入隔離病區的年輕專家戴著兩層厚厚的手套進行判斷，具有較強主觀性，且準確性有限。針對這些問題，深入隔離病區的專家要努力做到信息采集的準確性和全面性。制定舌象拍攝規范，統一操作流程，采用同一品牌型號手機，以白天充足而柔和的自然光線為統一要求，患者采用坐位或仰臥位，頭略仰起，自然地將舌伸出口外，舌體放松，舌面平展，舌尖略向下，盡量張口使舌體充分暴露。創新的會診模式為中醫藥抗疫的勝利提供了保障，更為今后跨時空的會診方式和中醫藥干預模式探索了道路，同時也為應對重大疫情的中醫及中西醫結合診療和研究提供了借鑒。