ICU 住院患者醫院感染及危險因素分析

□ 潘靈巧 PAN Ling-qiao 鄭紅 ZHENG Hong

重癥監護病房(ICU)是醫院急危重癥患者集中治療的地方，由于患者病情危重復雜、基礎疾病較多、侵入性操作頻繁、機體免疫力差、聯合使用廣譜抗菌藥物等特點，使得ICU 住院患者的醫院感染率是普通病房的10 倍以上[1]。而ICU 患者一旦發生感染，將會導致其病情進一步惡化、病情更為危重，這給患者的生命健康帶來威脅，給臨床治療帶來困難，也給患者家庭和社會帶來沉重的疾病負擔[2]。因此，有必要探討ICU 住院患者的醫院感染特點及其相關危險因素，提出預防醫院感染的相關對策和措施，為降低ICU 住院患者的醫院感染率提供依據。本研究對1314 例ICU 住院患者進行回顧性調查，現將結果報告如下。

資料與方法

1．一般資料。選取2018 年1 月—2020 年6 月在恩澤醫院重癥醫學科收治的1314 例住院患者作為調查對象，病例納入標準：(1) ICU 住院時間＞48 小時；(2)年齡≥18 周歲；(3)入住ICU 前未發生感染者；(4)臨床資料完整；(5)調查表填寫較為完整。排除標準：(1)多次入住ICU 患者；(2)院感資料不全者；(3)入住ICU 前有疑似醫院感染者；(4)中途放棄治療者等。1314 例ICU 患者中，男性752 例，女性562 例；年齡21 ～85 歲，平均年齡64.73±12.85 歲；疾病類型，心腦血管疾病503 例，呼吸系統307 例、泌尿生殖系統223 例、消化系統104 例、外傷75 例、其他102 例；根據2001 版醫院感染診斷標準[3]，將其分為醫院感染組139 例，未感染組1175 例。

2.研究方法。查閱國內外期刊文獻，結合電子病歷系統、院感系統獲取患者的資料，設計出《ICU 住院患者并發癥醫院感染的流行病學調查表》，通過調查表回顧性收集ICU 住院患者的相關資料，主要包括患者的性別、年齡、體質指數、吸煙史、疾病類型、合并基礎疾病、營養不良、侵入性操作(氣管插管、氣管切開、中心靜脈置管、導尿管、鼻飼等)、機械通氣、急性生理與慢性健康(APACHE Ⅱ)評分(入住ICU 時)、留置導管種類、預防性使用抗菌藥物、抗菌藥物種類、激素或免疫抑制劑、使用鎮靜藥物、靜脈營養、ICU 住院時間、感染部位、醫院感染情況、血培養結果等。

3.統計學方法。數據處理應用SPSS22.0 軟件包，單因素分析使用χ2檢驗，多因素分析采用逐步Logistic 回歸；以p＜0.05為分析有統計學意義。

結果

1.影響ICU 住院患者并發醫院感染的單因素分析。對1314例ICU 住院患者進行回歸性調查，其中有139 例患者發生了醫院感染，其感染率為10.58%(139/1314)。由表1 可知，兩組間的年齡、合并基礎疾病、營養不良、侵入性操作、機械通氣、APACHE Ⅱ評分、預防性使用抗菌藥物、抗菌藥物種類、激素或免疫抑制劑、靜脈營養、ICU 住院時間等因素比較差異有統計學意義(p＜0.05)。

2．影響ICU 住院患者并發醫院感染的多因素分析。以ICU住院患者是否并發醫院感染為因變量(Y未感染組=0，Y感染組=1)，將單因素比較有意義的11 個因素作為自變量(X1～X11)，采用多因素逐步Logistic 回歸法，模型篩選的納入和剔除標準分別為0.05、0.10。由表2 可知，影響ICU 住院患者并發醫院感染的危險因素包括年齡、合并基礎疾病、侵入性操作、機械通氣、APACHE Ⅱ評分、抗菌藥物種類、ICU 住院時間等，而預防性使用抗菌藥物則為保護因素。

表1 影響ICU住院患者并發醫院感染的單因素比較分析結果[n(%)]

表2 影響ICU 住院患者并發醫院感染的多因素Logistic 回歸分析結果

討論

ICU 住院患者并發醫院感染發生率及其危險因素分析。本研究回顧性調查結果顯示，1314 例ICU 住院患者的醫院感染率為10.58%，這與李英芹等人[4]報道重癥監護病房醫院感染率為10.83%(125/1154)較為接近，說明ICU 住院患者的醫院感染發生率高達10%以上，應引起ICU 醫護人員的高度重視。多因素分析結果顯示：(1)年齡和合并基礎疾?。?0 歲以上的老年人群、有較多基礎疾病的患者均為醫院感染的危險因素，可能與老年人群身體機能和生理功能下降、基礎疾病較多降低了自身免疫力、激素免疫抑制劑抗生素等藥物使用較多等有關[5]，一旦病原菌入侵容易發生感染，從而增加了該人群醫院感染的易感性。(2)侵入性操作：ICU 患者經常需要使用各種侵入性操作，如氣管插管、氣管切開、中心靜脈置管、導尿管、鼻飼等，進行以上侵入性操作時，外界的病原菌容易進入患者的機體，降低患者的機體防御功能，從而破壞其機體保護屏障[6]，增加醫院感染發生機會。(3)機械通氣：ICU 患者需要廣泛使用機械通氣，而呼吸機相關性感染(VAP)是機械通氣最為常見的并發癥，尤其是有創性機械通氣，容易破壞呼吸道粘膜防御屏障，再加上呼吸道管理不善，病原菌易通過損傷的防御屏障[7]，從而造成VAP 的發生。(4)APACHE Ⅱ評分：其分值越高表示患者的病情越為嚴重，若其評分超過17 分則預示患者的病情較為危重且預后較差，病情危重會降低患者的機體免疫力，也為病原菌入侵提供了機會，臨床上經常將APACHE Ⅱ評分作為院感防控的風險指標[8]。(5)預防性使用抗菌藥物和抗菌藥物種類：由于ICU 患者醫院感染風險較高，若預防性使用抗菌藥物可以明顯降低醫院感染發生的風險，但長期聯合使用多種廣譜抗菌藥物，反而會引起患者菌群失調、多重耐藥菌感染[9]，增加ICU 患者醫院感染的風險。(6)ICU 住院時間：住院時間越長，患者在復雜的ICU 病房環境接觸耐藥病原菌的機會就越多，再加上侵入性操作和治療多，病情較為嚴重導致機體免疫力明顯下降，諸多因素的作用和影響[10-11]，造成醫院感染的發生。

ICU 住院患者并發醫院感染的干預策略分析。結合其感染特點及其危險因素，現制定如下干預策略：(1)加強ICU 醫護人員的院感培訓：對所有ICU 醫護人員和保潔人員加強醫院感染防控知識培訓和考核，提高病房環境、手衛生、無菌操作、處置醫療廢棄物、醫療器械消毒等方面的能力。(2)積極治療基礎疾病和原發性疾病：對于有基礎疾病者，應給予積極治療，控制血壓、血糖、血脂等水平，同時加強原發性疾病治療，進行腸內外營養，提高患者的機體免疫力，縮短住院時間，減少醫院感染的風險。(3)加強侵入性操作和呼吸道管理：ICU 患者由于侵入性操作和使用呼吸機機會較多，應嚴格把握侵入性操作和呼吸機使用的相關指征，嚴格實施無菌操作，及時對侵入性操作進行評估，做到早拔管、早撤機、加強氣道管理等。(4)定期進行病情監測和醫院感染情況監測：對于ICU 患者應定期進行APACHE Ⅱ評估、病原菌培養及鑒定、導尿管相關泌尿道感染監測、導管相關血流感染監測、VAP 監測等[12]，及時發現感染情況，并針對性采取治療措施。(5)合理使用抗菌藥物：ICU 患者使用抗菌藥物的機會較多，應根據病原菌培養結果，有針對性的小劑量預防性使用抗菌藥物，避免長期、反復、聯合使用多種廣譜抗菌藥物，預防多重耐藥菌株的發生[13]；同時減少大劑量激素和免疫抑制劑的使用，提高基礎免疫力。