手術(shù)患者預(yù)防性抗菌藥物使用及醫(yī)囑執(zhí)行影響因素分析

□ 費(fèi)曉青 FEI Xiao-qing 魏麗君 WEI li-jun 陳晶晶 CHEN Jing-jing

據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，我國(guó)每年發(fā)生手術(shù)感染約30 ～40 萬(wàn)例次，導(dǎo)致患者在重癥監(jiān)護(hù)病房的時(shí)間延長(zhǎng)60%，二次住院率增加5倍，死亡風(fēng)險(xiǎn)高2 倍[1]。近年來(lái)，隨著空氣潔凈技術(shù)的快速發(fā)展及醫(yī)院對(duì)手術(shù)感染的高度重視，手術(shù)患者院內(nèi)感染率呈逐年下降趨勢(shì)[2]。但對(duì)腹部手術(shù)、手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、涉及重要器官的患者，以及糖尿病、免疫功能缺陷等高危患者而言，手術(shù)感染率仍居高不下[3-4]。

預(yù)防性抗菌藥物使用率是指根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015 年版)》和《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》，在圍手術(shù)期需要預(yù)防性使用抗菌藥物的患者所占所有手術(shù)患者的比例。護(hù)士對(duì)手術(shù)患者預(yù)防性使用抗菌藥物醫(yī)囑的及時(shí)執(zhí)行率(簡(jiǎn)稱(chēng)“護(hù)士對(duì)醫(yī)囑的及時(shí)執(zhí)行率”)是指護(hù)士對(duì)圍手術(shù)期需要預(yù)防性使用抗菌藥物患者在規(guī)定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行醫(yī)囑完成抗菌藥物使用患者所占的比例。

本研究采用多因素分析方法對(duì)影響手術(shù)室護(hù)士對(duì)醫(yī)囑及時(shí)執(zhí)行的因素進(jìn)行分析，旨在提高護(hù)士對(duì)醫(yī)囑的及時(shí)執(zhí)行率，規(guī)范合理使用抗菌藥物，保證患者安全。

資料與方法

1.一般資料。選取2017 年8 月至2019 年5 月在我院進(jìn)行手術(shù)的患者986 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)擇期手術(shù)，生命體征較為穩(wěn)定；(2)數(shù)據(jù)資料記錄完整，無(wú)缺失。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前出現(xiàn)感染跡象或合并急性、慢性感染性疾病。(2)術(shù)中死亡或終止手術(shù)。(3)因各種原因行兩次及以上手術(shù)或非計(jì)劃再次手術(shù)。(4)頭孢類(lèi)抗菌藥物過(guò)敏。986 例患者中，男性439 例、女性547 例，年齡19 ～72 歲，平均年齡(34.90±12.00)歲；I 類(lèi)切口605 例、II類(lèi)切口381 例；手術(shù)時(shí)間42 ～246 分鐘，平均(104.2±21.4)分鐘，＞3 小時(shí)320 例，≤3 小時(shí)666 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。研究期間，手術(shù)室24 名護(hù)士均無(wú)人員變動(dòng)。

2.方法。參考試驗(yàn)設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)將“手術(shù)室”“預(yù)防”“抗菌藥物”“執(zhí)行”“護(hù)理”等作為關(guān)鍵詞，通過(guò)檢索萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，最終確定疑似護(hù)士對(duì)醫(yī)囑及時(shí)執(zhí)行的影響因素，并根據(jù)影響因素設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷及評(píng)閱標(biāo)準(zhǔn)。抗菌藥物使用方法參考國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于印發(fā)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015 年版)的通知國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43 號(hào)[5]和《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》[6]制定。由專(zhuān)人負(fù)責(zé)向參加研究的24 名護(hù)士發(fā)放預(yù)防性抗菌藥物調(diào)查問(wèn)卷，要求在30 分鐘內(nèi)自行完成，并負(fù)責(zé)問(wèn)卷的回收、核查與數(shù)據(jù)錄入，24 份問(wèn)卷均為有效問(wèn)卷。問(wèn)卷的內(nèi)容包括：(1)護(hù)士對(duì)預(yù)防性使用抗菌藥物的認(rèn)知，包括：預(yù)防性抗菌藥物使用的目的、時(shí)間等10 個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題有A、B、C、D 四個(gè)選項(xiàng)，答對(duì)6 個(gè)及以上為認(rèn)知明確，否則為認(rèn)知缺乏。(2)護(hù)士對(duì)預(yù)防性使用抗菌藥物的重視度，包括：抗菌藥物規(guī)范執(zhí)行的要求有哪些、對(duì)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015 年版)》的了解情況等5 個(gè)問(wèn)題，均為主觀題，由醫(yī)務(wù)科和普外科主任根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015 年版)》中相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)分，總分為100 分，60 分及以上為較高，60 分以下為較低。(3)護(hù)士對(duì)自身角色的認(rèn)知，包括：護(hù)士對(duì)自身工作內(nèi)容及角色的認(rèn)知(包括護(hù)理者、溝通者、協(xié)調(diào)者、醫(yī)囑的執(zhí)行者等8 個(gè)選項(xiàng)，全部答對(duì)為正確)、護(hù)士對(duì)自身職業(yè)發(fā)展的信心(包括有信心、無(wú)信心)及護(hù)士工作態(tài)度等5 個(gè)方面的問(wèn)題[9]，其中3 個(gè)及以上選擇正確良好，否則為不良。(4)醫(yī)護(hù)人員的溝通與協(xié)作，包括：醫(yī)護(hù)人員工作氛圍、人際關(guān)系、工作目標(biāo)完成情況等5 個(gè)問(wèn)題[8]，每個(gè)問(wèn)題有良好和不良兩個(gè)選項(xiàng)，選擇3 個(gè)及以上良好為良好，否則為不良。

3.評(píng)價(jià)指標(biāo)

3.1 術(shù)前未按要求時(shí)間(開(kāi)出醫(yī)囑后15 分鐘內(nèi))給藥；手術(shù)時(shí)間＞3 小時(shí)和(或)出血量＞1500ml 患者，術(shù)中追加給藥未立即執(zhí)行；術(shù)前及術(shù)中需要多次給藥，其中至少有1 次未執(zhí)行者。存在以上三種情況之一即判定為護(hù)士未及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑。

3.2 預(yù)防性抗菌藥物使用率=術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物的患者例數(shù)/手術(shù)患者總例數(shù)×100%。

3.3 護(hù)士對(duì)醫(yī)囑的及時(shí)執(zhí)行率=護(hù)士在規(guī)定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行醫(yī)囑完成抗菌藥物使用手術(shù)患者例數(shù)/手術(shù)患者總例數(shù)×100%。

4.數(shù)據(jù)的處理與分析。采用SPSS20.0 軟件分析，計(jì)數(shù)資料用率和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用(x±s)表示，多因素采用logistic 逐步回歸模型，納入標(biāo)準(zhǔn)ɑ=0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)ɑ=0.10，以p＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.手術(shù)患者預(yù)防性抗菌藥物使用率和護(hù)士對(duì)醫(yī)囑的及時(shí)執(zhí)行率。986例手術(shù)患者中，有913例患者需要預(yù)防性使用抗菌藥物，其使用率為92.60%(913/986)；913 例需要預(yù)防性使用抗菌藥的手術(shù)患者中，護(hù)士對(duì)醫(yī)囑的及時(shí)執(zhí)行率為94.96%(867/913)。

2.影響護(hù)士對(duì)醫(yī)囑及時(shí)執(zhí)行的單因素分析。結(jié)果顯示，切口類(lèi)型、手術(shù)時(shí)間、護(hù)士對(duì)預(yù)防性使用抗菌藥物的認(rèn)知、重視度、對(duì)自身角色的認(rèn)知及醫(yī)護(hù)人員的溝通與協(xié)作是影響護(hù)士對(duì)醫(yī)囑及時(shí)執(zhí)行的因素，見(jiàn)表1。

3.影響護(hù)士對(duì)醫(yī)囑及時(shí)執(zhí)行的變量賦值表。構(gòu)建多因素logistic 逐步回歸模型，對(duì)于無(wú)序多分類(lèi)變量的分析，引入啞變量，設(shè)置原則：存在K 個(gè)水平，引入K-1 個(gè)變量，因素賦值：0=未暴露或未發(fā)生、1=暴露或發(fā)生，本研究引入6 個(gè)變量分析，入選變量及變量賦值情況見(jiàn)表2。

4.影響護(hù)士對(duì)醫(yī)囑及時(shí)執(zhí)行的多因素分析。以影響護(hù)士對(duì)醫(yī)囑及時(shí)執(zhí)行的因素為因變量，將單因素分析中有意義的變量為自變量進(jìn)行多因素logistic 分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)護(hù)士缺乏對(duì)預(yù)防性使用抗菌藥物的認(rèn)知、護(hù)士對(duì)預(yù)防性使用抗菌藥物的重視度較低、護(hù)士對(duì)自身角色的認(rèn)知不良及醫(yī)護(hù)人員溝通與協(xié)作不良是影響護(hù)士對(duì)醫(yī)囑及時(shí)執(zhí)行的因素，見(jiàn)表3。執(zhí)行缺乏重視，則難以形成制度化、程序化與標(biāo)準(zhǔn)化的有效管理，導(dǎo)致“知而不行”，使抗菌藥物及時(shí)執(zhí)行難以落實(shí)。(3)研究顯示，雖然醫(yī)護(hù)理人員角色不同，但在疾病管理、教育、咨詢(xún)與合作等方面具有同等重要的價(jià)值[12]。若護(hù)士對(duì)自身角色定位不明確，認(rèn)為護(hù)理工作是輔助性工作，工作的主動(dòng)性下降，綜合能力不足，在手術(shù)室工作繁雜、節(jié)奏快的情況下，難以達(dá)到及時(shí)執(zhí)行的目的，導(dǎo)致預(yù)防性使用抗菌藥物的時(shí)間滯后、甚至發(fā)生在切皮后未執(zhí)行相關(guān)醫(yī)囑的情況發(fā)生，影響患者圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥的效果。(4)醫(yī)護(hù)人員之間的溝通與協(xié)調(diào)不良，如手術(shù)醫(yī)師開(kāi)具的醫(yī)囑中藥物名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)不完整或字跡潦草，護(hù)士難以辨認(rèn)，而醫(yī)護(hù)人員之間未能進(jìn)行及時(shí)有效的溝通，則會(huì)影響護(hù)士及時(shí)、準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑。

表2 變量賦值表

表3 影響護(hù)士醫(yī)囑及時(shí)執(zhí)行的多因素分析

討論

研究發(fā)現(xiàn)，在部分手術(shù)患者中存在護(hù)士對(duì)患者預(yù)防性使用抗菌藥物執(zhí)行不及時(shí)的情況，增加了患者術(shù)后感染幾率。影響因素分析作為醫(yī)院管理中不可缺少的重要組成部分，能有效識(shí)別、評(píng)定潛在的或現(xiàn)存的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，做出預(yù)警報(bào)告并及時(shí)制定有針對(duì)性的防控對(duì)策，有助于降低風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率，遏制風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)展，減輕風(fēng)險(xiǎn)事件對(duì)患者的損傷程度[7]。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)手術(shù)患者預(yù)防性抗菌藥物使用率為92.60%，護(hù)士對(duì)醫(yī)囑的及時(shí)執(zhí)行率為94.96%，高于相關(guān)資料報(bào)道結(jié)果[8]，但未及時(shí)執(zhí)行率為5.04%。對(duì)手術(shù)患者預(yù)防性使用抗菌藥不僅包括醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)指征、用法、用量等合理使用抗菌藥物，也包括護(hù)士能夠及時(shí)準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑。在影響護(hù)士對(duì)醫(yī)囑及時(shí)執(zhí)行的因素中，切口類(lèi)型、手術(shù)時(shí)間不是其獨(dú)立的影響因素，與部分文獻(xiàn)報(bào)道存在一定差異[9]。這可能與所研究患者的年齡、手術(shù)類(lèi)型及護(hù)士的專(zhuān)業(yè)水平有關(guān)。而護(hù)士缺乏對(duì)預(yù)防性使用抗菌藥物的認(rèn)知、重視度較低、對(duì)自身角色的認(rèn)知不良及醫(yī)護(hù)人員溝通與協(xié)作關(guān)系不良是獨(dú)立影響因素，可能與以下原因有關(guān)：(1)護(hù)士對(duì)預(yù)防性使用抗菌藥物認(rèn)知不足，包括：對(duì)手術(shù)患者預(yù)防性使用抗菌藥物相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知，對(duì)使用抗菌藥物存在潛在風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知和預(yù)防性使用抗菌藥物時(shí)間的選擇等[10]。(2)國(guó)內(nèi)學(xué)者研究顯示[11]，重視度作為一種來(lái)自外界的監(jiān)督管理方式，直接決定著護(hù)士的認(rèn)知行為，若對(duì)手術(shù)患者預(yù)防性使用抗菌藥物及時(shí)

針對(duì)上述影響因素應(yīng)采取以下干預(yù)對(duì)策：(1)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員關(guān)于抗菌藥物使用原則及方法等內(nèi)容的學(xué)習(xí)，確保每月至少一次進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和新型抗菌藥物等前沿知識(shí)的更新，強(qiáng)調(diào)預(yù)防性使用抗菌藥物的重要性，增強(qiáng)護(hù)士及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑的意識(shí)，規(guī)范執(zhí)行行為。(2)不斷完善監(jiān)督及檢查機(jī)制，自上而下形成良好風(fēng)氣，有利于提高全員的重視度，從而達(dá)到“上行下效”“知而能行”的目的，確保醫(yī)護(hù)人員按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等執(zhí)行。(3)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員之間的溝通與協(xié)調(diào)，提高溝通技巧，從而最大限度地減少執(zhí)行阻力。(4)提升和轉(zhuǎn)變醫(yī)護(hù)人員角色認(rèn)知，明確相應(yīng)的工作職能，醫(yī)護(hù)人員各司其職、各負(fù)其責(zé)，使預(yù)防性使用抗菌藥物執(zhí)行到位。

綜上所述，影響護(hù)士對(duì)醫(yī)囑及時(shí)執(zhí)行的因素較多，包括：護(hù)士缺乏對(duì)預(yù)防性使用抗菌藥物的認(rèn)知、重視度較低、對(duì)自身角色的認(rèn)知不良及醫(yī)護(hù)人員溝通與協(xié)作關(guān)系不良，應(yīng)根據(jù)以上影響因素，及早制定有針對(duì)性的干預(yù)對(duì)策至關(guān)重要，有助于護(hù)士對(duì)預(yù)防性使用抗菌藥物醫(yī)囑的及時(shí)執(zhí)行，從而降低手術(shù)患者感染風(fēng)險(xiǎn)和院內(nèi)感染率。