DRG 評價方法在腫瘤專科醫院應用及問題探討

□ 胡曼 HU Man 王錦毓 WANG Jin-yu 繆艷瑤 MIAO Yan-yao

疾病診斷相關組(Diagnosis related groups，DRG)是目前世界公認的較為科學先進的評價方法，在績效考核和費用支付等方面有廣泛的應用[1]。該方法綜合考慮了疾病的嚴重程度和復雜性，評估醫療資源的消耗程度，力求做到臨床需求和醫療服務相匹配，減少不必要的藥品、耗材及檢查等誘導性醫療費用的支付，使醫療資源達到最優配置，同時通過評價結果可以有針對性地加強醫療質量管理[2]。但由于不同科室患者疾病不同，不同疾病的病程、特異因素及疾病結局不同等問題，在實際評估時會存在局限性[3-4]。本研究基于浙江省醫院質量管理與績效評價平臺的數據，對某腫瘤專科醫院的相關數據進行整理，分析討論基于DRG 方法的績效評價在腫瘤專科醫院的應用問題，為腫瘤專科醫院的評估和發展提供建議。

資料和方法

資料來源于2019 年全年浙江省醫院質量管理與績效評價平臺，平臺的數據是基于各家醫院每月上報的病案首頁數據等基本信息，通過分組器處理，分別入組到不同的DRG 疾病組，得到全省的醫院質量評估結果。利用CMI(Case maxed index, 病例組合指數)、RW(Relative weight 相對權重值)、DRG 組數、時間消耗指數和費用消耗指數等指標，評價醫療機構綜合醫療水平和醫療服務效率[5]。

CMI 是一個綜合性的評價指標，代表醫院的整體醫療水平，也是績效平臺排序的依據。RW 值代表該組病例復雜程度和資源消耗程度，越高代表病例越復雜消耗資源越多，RW 值較大的病例占全部病例的比例越高，表明醫療機構疑難危重癥的治療能力越好。覆蓋的DRG 組數代表醫療服務廣度，組數越多，涉及醫療服務范圍越廣。時間消耗指數和費用消耗指數，分別在時間和費用方面反映醫院和科室的業務效率，以1 為相對標準，時間和費用消耗指數都小于1，表明該醫院同樣的治療所需時間短、費用少、效率高。

本研究按照CMI 排序，選擇省內排在前五和末尾的五家，共十家三甲醫院通過比較分析，對腫瘤專科醫院的部分關鍵指標進行解析。

結果

1.省內三甲醫院DRG 績效指標。在省績效平臺上的27 家三甲醫院中，按照上述規則選出10 家，分別列出每家醫療機構的相關指標。其中排在第一位的醫院CMI 值為1.04，而腫瘤專科醫院以0.65 排在最末位，省內平均值為0.92，27 家醫院中有且僅有腫瘤醫院一家單位的CMI 值小于0.8，腫瘤專科醫院在整體績效評價上遠弱于其他醫院。腫瘤醫院的平均住院天數為5.8 天，是省內三甲醫院中住院天數最短的，時間消耗指數為0.85，也是最小的。費用方面，費用消耗指數是1.1，略高于全省平均水平，平均藥費以6404.47 元位居所選樣本醫院中最高，比列出的最少的醫院高出4000 元。平均耗材費用在所有考核醫院中卻是最少的，僅為1858.28 元。腫瘤醫院覆蓋的DRG 組數為402 組，是全省覆蓋組數的一半，而第一位的醫院可達到720組。詳見表1。

表1 2019 年浙江省部分三甲醫院績效評價指標

2．腫瘤專科醫院DRG 疾病病種分布。根據平臺的數據，RW 值大于等于2 的僅為全院的8.61%，而RW 值在0 ～1 之間的比例達到占全院出院人次的81.78%。選取腫瘤醫院2019 年出院人次排名前6 位病種(總和達到全年人次的65.2%)，并且列出每個疾病病種占全部出院人次的比例和平均RW 值。這6個疾病病種平均RW 值都很低，在0.55 以下，詳見表2。惡性增生性疾病的化學治療人次占全年出院人次的43.85%，是全院排在第一位的疾病病種。其次是放射治療，出院人次占全院的5.82%，然后是分子靶向治療、隨訪、免疫治療和隨診治療，分別占4.89%、3.91%、3.58%、3.19%。詳見表2。

討論

1．DRG 評價結果的原因分析

1.1 腫瘤專科醫院CMI 值較低原因分析。CMI 的計算方法是總的醫療工作量(總權重)/出院例數，雖然腫瘤專科醫院全年總的醫療工作量與其他醫院相差不大，但因為RW 值低的疾病組所占比重較大，在計算CMI 值時拉低了醫院整體的綜合水平。目前腫瘤首選的治療方案是外科手術，但化學治療和放射治療是臨床上除手術外應用最廣的治療方法，一位患者可以多次的進行放療和化療的醫療服務。同時越來越多的治療方案在臨床應用，靶向治療和免疫治療在腫瘤治療中得到廣泛應用[6]。腫瘤的復查和隨診不但對疾病后續治療起到重要作用，而且在臨床科研上具有重要意義。以上這些腫瘤醫院最常見的非手術治療方法，占出院人次60%以上，但其DRG 組的RW 值卻僅在0.2 或0.3左右，遠遠低于平均權重值，這就導致了CMI 結果明顯低于其他醫院，位居全省末尾。

表2 2019 年腫瘤醫院出院病人疾病病種

1.2 費用相對較高原因分析。腫瘤專科醫院，患者很大一部分是在其他醫院或是下級醫院進行過初步診療后才收治的，病人情況往往比其他醫院相對復雜，可能伴隨的并發癥和合并癥也會更多，因此同一疾病花費會比其他醫院高。另外可能還會有腫瘤專科特色的高精尖技術的開展，以及為提高患者的生存質量而進行的一些微創操作，都會導致腫瘤專科醫院的花費偏高。且隨著醫學科學的發展，臨床上有越來越多的治療腫瘤的方案，包括靶向治療、免疫治療等前沿治療方法，涉及到許多新型藥物，需從國外進口，雖然有少部分已進入醫保，但整體的抗腫瘤藥費仍然居高不下。

2．DRG 方法在腫瘤專科醫院的局限性分析。DRG 采用的是大數法則，采集既往的數據進行分析，對于專科醫院來講，其評價指標有一定的局限性[7]。目前浙江省績效平臺上采用的分組器，是上海聯眾公司基于上海瑞金醫院的以往病例資料制定的分組規則，通過將資源消耗相近的病例歸為一組，但在實際的應用中缺乏考慮專科特色問題，其帶來的限制影響在腫瘤醫院中表現尤為明顯[8]。腫瘤常見治療方式，其所在疾病組權重值都相對較低，在綜合醫院中腫瘤患者數量少，放化療療程也有部分患者選擇在腫瘤專科醫院進行，最終對綜合醫院整體影響不大。但是在腫瘤醫院，放射治療和化學治療占全院患者的一半，它們的權重高低很容易影響醫院整體評價指標。腫瘤治療日新月異，發展迅速，各種新技術新項目層出不窮，治療模式不斷優化，而依據以往綜合醫院數據的分組器分得的DRG 組結果便會產生偏差，最終影響醫院績效評價。

3.建議

3.1 完善分組規則，適當調整權重。隨著時代的進步，疾病治療方法不斷推陳出新。建立在疾病診斷和手術操作基礎上的DRG系統，必須緊跟治療手段的發展和變化，不斷地補充和完善，及時調整分組與權重。進行放射治療要求很高，要做到精確定位靶區和確定放療劑量，使其在達到放療最優效果的同時不良反應要最小，調強照射、TOMO 和重離子等越來越多不同的治療照射技術在臨床廣泛應用[9]。目前放療疾病組的權重值僅為0.32，不能準確反映提供的醫療服務，且放療患者療程長，治療期間可能產生的并發癥多，醫療資源消耗較多，DRG 指標用于考核醫生的勞動價值和醫保付費，有必要重新衡量放療的權重值。合理評價化療和一些腫瘤新藥物治療疾病組的RW 也很重要。目前化療組、靶向組、免疫治療組的權重值較低，而惡性腫瘤化學藥物治療患者在腫瘤專科醫院占有較大比重，對腫瘤專科醫院整體DRG 績效評價較為不利，很可能限制腫瘤內科的發展[10]。

3.2 醫療質量精細化評價。若將DRG 評價指標體系用于專科醫院，可以依據不同專科的特點，增加更有針對性的考核要素，進行精細化的績效評價[11]。雖然目前綜合評價指標中包括低風險組死亡率等安全評價指標，但對腫瘤患者來講其治療效果和生存質量等更值得關注，還需要今后不斷探索。

3.3 優化病種結構。對入院放化療患者進行評估，那些已經制定好放療和化療方案的多次住院患者，病情清楚不需要過多醫療的可在門診治療，以減少不必要的住院，充分利用好門診資源，達到優化住院病種結構的目的。

雖然基于DRG 方法的評價，在醫院管理方面有一定的優越性[12-13]。但腫瘤專科醫院在與其他醫院一起評價時具有明顯的局限性，完全將DRG 績效評價作為所有醫院的評價標準還需要進一步的研究。