北京地區醫務人員付出回報及影響因素分析

□ 李昂 LI Ang 郭默寧 GUO Mo-ning 路鳳 LU Feng 陳吟 CHEN Yin 高摘星 GAO Zhai-xing

工作壓力一直為困擾醫務人員工作和生活的重要問題之一，也是影響醫務人員身心健康的重要因素。在上個世紀90 年代德國社會學家西格瑞斯特提出的付出-回報失衡模型(Effort-Reward imbalance Model，ERI)為當前被普遍接受的、用于解釋工作壓力來源的模型[1]。長期的工作壓力會對工作人員身心健康造成嚴重的不良影響，甚至引起疾病[2-5]。本文對北京市醫務人員的付出回報失衡現狀及相關的影響因素研究，以便為采取合適的措施，減少醫務人員中的付出回報失衡發生比例，降低工作壓力提供依據。

資料與方法

1.研究資料。本文資料來源于全國第六次衛生服務調查北京地區醫務人員調查數據庫。調查對象為北京地區醫院、社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院的醫生和護士。在分層整群抽樣基礎上，按隨機抽樣原則確定研究對象，確保不同臨床科室、不同職稱、不同性別具有相同的抽樣概率。采用全國統一的《醫務人員調查表》進行資料收集。

2．調查內容

2.1 一般情況。包括調查對象的性別、年齡、婚姻狀況、最高學歷、專業技術職稱、機構類型、工齡、月均收入、相關培訓、職務晉升、職稱晉升、夜班次數等基本情況。

2.2 付出- 回報失衡量表(Effort-reward imbalance questionnaire，ERI) ERI 量表包含了外在付出(Extrinsic effort)、內在付出(Intrinsic effort)和工作回報3 個維度。醫務人員調查表中包含了簡化后的ERI 量表，其中外在付出4 個條目用于衡量個人因應外在環境所付出的努力，內在付出5 個條目用于測量工作投入過度，工作回報包含7 個條目，一共有16 個條目。所有條目按Likert 氏4 級計分法進行賦值，1 到4 分別對應完全不同意、不同意、同意和完全同意。付出-回報失衡量評價方法：每個條目予以相同的權重，計算付出-回報比指標。其公式為ERI=E/(R×C)，其中C 是調整系數(分子的條目數與分母的條目數之比)，本研究中C=7/9。ERI ≤1 表明付出-回報處于平衡狀態，ERI ＞1 表明處于不平衡狀況。使用smartPLS 軟件計算ERI 量表中外在付出、內在付出和工作回報等3 個維度的內部一致性信度，結果顯示Cronbachα 系數分別為0.754、0.711和0.787。

3.統計方法。采用R3.62 軟件進行統計分析。根據付出回報失衡情況對樣本進行分組，對于連續變量用均數±標準差(x±s)描述變量，采用方差分析進行檢驗，對于分類變量計算構成比，并進行卡方檢驗；使用logistics 回歸模型進行單因素和多因素風險分析，研究不同因素對付出-回報失衡的影響。

結果

1.研究樣本的人口學特征。納入本次分析共有4156 名醫務人員研究樣本，其中男性為2946 人(70.9%)，女性1210 人(29.1)；平均年齡為38.23±11.94 歲；大學本科及以上的學位者占80.4%；中級和師(初)級職稱者分別占40.1%和28.3%。付出回報失衡者2702 人，占總樣本的65.0%。

2.影響付出回報失衡的單因素分析。單因素分析結果表明性別、年齡、婚姻狀況、最高學歷、專業技術職稱、工齡、夜班次數對付出回報失衡情況有顯著性影響，而機構類型、月均收入、相關培訓、職務晉升、職稱晉升等因素對付出回報失衡沒有顯著性影響(參見表1 和表2)。

3.影響付出回報失衡的logistics 回歸模型分析。多因素logistics 回歸分析結果表明，女性付出回報失衡發生風險為男性的1.38 倍(95%CI：1.19 ～1.61)；在婚者風險為非在婚者(包括未婚、離異和喪偶)者1.47 倍(95%CI：1.23 ～1.76)；與最高學歷為博士者相比，碩士研究生、大學本科、大專、中專/中技及以下者回報失衡發生風險逐漸降低，即學歷越低，失衡風險越小；工齡每增加10 年，付出回報失衡發生的風險因素增加26%(OR=1.26，95%CI：1.17 ～1.36)；夜班次數增加付出回報失衡發生風險也隨之增加。

討論

本文基于全國第六次衛生服務調查北京地區醫務人員調查資料，對北京地區醫務人員回報失衡現狀及其影響因素進行分析，結果發現北京地區醫務人員回報失衡發生比例為65%，約占總調查人數的三分之二。通過單因素和多因素logistics 回歸分析，結果顯示女性、在婚者、高學歷者、工齡增加、夜班次數多為付出回報失衡危險因素。

相關研究表明，付出?回報失衡在國內醫療機構普遍存在，成誠等研究表明有52.0%的醫務人員處于付出回報失衡工作模式[6]。劉斌等在廣東某供電企業職工中調查發現付出?回報失衡比例為52.9%，顯著高于新入伍軍人(6.66%)、某機械裝備密閉空間工作人員(8.13%)[7]。因此，相對其他地區和其他行業人員，北京地區的醫務人員的付出?回報失衡問題更為嚴重。根據社會交換理論(Social exchange theory)醫務人員在工作中所付出的時間、精力是需要物質金錢(如薪資福利)、心理(如自尊、自我價值感、社會支持)及社會(如聲望、權力、社會地位控制)等作為補償[1]。如果長期處于高付出低回報的工作狀態，持久的工作壓力會導致身心健康問題、離職傾向以及工作滿意度等[1,5-6,8-9]，因此應引起相關部門的重視。

在性別方面，女性付出?回報失衡風險高于男性，這可能由于女性在工作的同時還要肩負照顧家庭的重任，更易受到來自工作和生活方面的干擾和壓力，與成誠[6]、李超平[10]等人的研究結果一致。在婚者風險為非在婚者(包括未婚、離異和喪偶)者1.47 倍，進一步提示來自家庭因素對付出回報失衡影響，在婚人員可能需要花更多精力來照顧子女和其他家庭成員，難免不會發生工作生活上的沖突，因此更容易產生工作壓力和緊張。

本研究發現學歷越高，付出回報失衡風險越大，這與ERI模型理論具有一致性。外在付出是個人因應外在環境所付出的努力，而內在付出是個體為實現目標所做的自我驅動，因此又被稱為工作過度投入[1]。一般來說學歷越高，自我驅動力越大，社會期望也比較大，容易出現工作過度投入。陳天喜等研究結果顯示護士高內在驅動是付出回報失衡的危險因素，學歷越高、編外、三班倒和高內在驅動的護士更容易產生工作壓力[11]。本研究也發現夜班次數多為付出回報失衡危險因素。本研究發現工作時間越長，付出?回報失衡問題更為嚴重。陳靚等研究發現在付出?回報失衡比較嚴重的精神科，工作年限長的護士更容易產生離職意愿，說明工作時間越長與付出?回報失衡問題存在著較高的相關性，并可導致不良的后果[12]。

表1 研究對象基本分布

總之，本研究結果顯示北京地區醫務人員付出回報失衡形勢較嚴峻，因此醫療機構管理層應重視這一普遍存在的問題，針對影響失衡的高危因素，采取針對性措施減少或消除不利因素，改革薪酬獎懲制度，增強醫務人員工作過程中獲得感，最終將當前付出回報失衡比較降低到合理水平，保障醫務人員的身心健康。

表2 影響付出回報失衡的logistics 回歸模型分析