多模態(tài)影像技術(shù)在肝移植術(shù)后急性肝動(dòng)脈閉塞的診斷及治療價(jià)值＊

趙寧波 張 瑜 蘇 瑞 馮 凱 曹 義 姜 楠 董常峰,*

1.深圳市第三人民醫(yī)院超聲科 (廣東 深圳 518112)

2.深圳市第三人民醫(yī)院放射科 (廣東 深圳 518112)

3.深圳市第三人民醫(yī)院肝臟外科 (廣東 深圳 518112)

肝移植術(shù)后急性肝動(dòng)脈閉塞(hepatic artery occlusion，HAO)是肝移植術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多由肝動(dòng)脈血栓(hepatic artery thrombosis，HAT)、肝動(dòng)脈狹窄(hepatic artery stenosis，HAS)發(fā)展而來。常導(dǎo)致膽道并發(fā)癥、早期移植肝失功甚至患者死亡。但是關(guān)于HAO最有效管理的爭(zhēng)論卻很多。再次移植是早期HAO的首選治療方法，但血管介入治療也是一種極有價(jià)值的治療方法[1-2]。本研究系列報(bào)告了5例肝移植術(shù)后早期HAO形成，采用多模態(tài)影像技術(shù)對(duì)HAO患者進(jìn)行早期診斷及介入治療，均未行再次肝移植，而這5例患者在術(shù)后16個(gè)月、15個(gè)月、15個(gè)月、6個(gè)月、14個(gè)月的隨訪中均存活，且移植肝功能基本正常。現(xiàn)就我院2017年至今共出現(xiàn)的5例肝移植術(shù)后HAO病例，利用多模態(tài)影像技術(shù)對(duì)其診斷及治療過程、預(yù)后進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2017年7月至2020年12月，深圳市第三人民醫(yī)院共進(jìn)行234例肝移植手術(shù)。所有研究對(duì)象均已知情并簽署知情同意書，且通過醫(yī)院倫理委員會(huì)倫理審查批準(zhǔn)。其中5例患者發(fā)生了術(shù)后急性HAO，發(fā)生率2.14%(5/234)。男性4例，女性1例。平均年齡(48±13.91)歲。原發(fā)疾病中乙型肝炎后肝硬化4例，原發(fā)性肝癌1例。術(shù)式中4例采用改良背馱術(shù)式，1例采用劈離術(shù)式。基本資料見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：彩色多普勒超聲未見肝動(dòng)脈血流信號(hào)且無(wú)法探及肝動(dòng)脈頻譜；超聲造影均未見肝動(dòng)脈顯影；DSA確診為HAO；血生化資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：DSA未能明確肝動(dòng)脈是否閉塞；肝移植術(shù)1個(gè)月后發(fā)生HAO；對(duì)造影劑過敏，不能完成造影檢查者。

表1 基本資料

1.2 儀器與檢查方法

1.2.1 超聲檢查方法 采用Mindray昆侖7超聲診斷設(shè)備，彩色多普勒模式下采用SC6-2U腹部探頭，頻率1.2～6.0MHz。所有患者術(shù)中血管吻合完畢后，即刻應(yīng)用無(wú)菌探頭套包裹探頭，在血管表面探查肝動(dòng)脈通暢情況，選用腹部血管模式，術(shù)后7d內(nèi)每日常規(guī)掃查移植肝及血管，術(shù)后7天～1月每3天檢查移植肝及血管。

1.2.2 超聲造影檢查方法 采用Mindray昆侖7超聲診斷設(shè)備，造影模式下采用SC6-2U腹部探頭，頻率1.2～3.6MHz，機(jī)械指數(shù)0.08。

1.3 肝動(dòng)脈超聲造影 當(dāng)彩色多普勒未能顯示肝動(dòng)脈血流，立即行超聲造影檢查，造影劑SonoVue(聲諾維)，用量2.0mL，經(jīng)頸內(nèi)靜脈或肘正中靜脈團(tuán)注。超聲造影時(shí)機(jī)械指數(shù)：0.08。當(dāng)?shù)谝淮卧煊皩?duì)肝動(dòng)脈顯示不理想時(shí)，可在第一次造影5min后進(jìn)行第二次超聲造影檢查，肝動(dòng)脈走行區(qū)仍未見造影劑充盈可診斷為HAO[3]。

1.4 膽管壁超聲造影 在二維條件下選取肝門部膽管為觀察對(duì)象，以周邊正常肝實(shí)質(zhì)為對(duì)照，切換至造影模式，囑患者盡量屏住呼吸，團(tuán)注法注入造影劑SonoVue(聲諾維)混懸液2.4mL，推注造影劑完成時(shí)，即啟動(dòng)計(jì)時(shí)器和動(dòng)態(tài)存儲(chǔ)按鍵，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察膽管壁增強(qiáng)情況。觀察時(shí)長(zhǎng)大于2min。造影結(jié)束后回放錄像，并記錄膽管壁血供狀況。膽管壁血流灌注良好的聲像圖特征為：動(dòng)脈期與周圍肝實(shí)質(zhì)比較呈高或等增強(qiáng)，門靜脈期及延遲期呈等或低增強(qiáng)。膽管壁血流灌注較差的特征為動(dòng)脈期、門靜脈期均為低增強(qiáng)。而膽管壁無(wú)血流灌注時(shí)，超聲造影表現(xiàn)為造影各期膽管壁均無(wú)增強(qiáng)[4]。

1.5 MRCP檢查方法 采用GE 3.0T磁共振。線圈選擇腹部體線圈。檢查前空腹6～8h，訓(xùn)練病人屏氣。利用呼吸門控、脂肪抑制及空間預(yù)置飽和技術(shù)采集圖像。將各參數(shù)進(jìn)行以下設(shè)定：T1WI掃描參數(shù)：TR 500ms、TE 2.5ms；T2WI掃描參數(shù):TR 4000ms、TE 85ms；層厚7mm、層間距1.0mm；FOV38cm、矩陣320×220。2D-MRCP參數(shù)設(shè)置為：TR 8000ms；TE 900ms；矩陣320×288；層厚5cm；FOV 32cm，二維冠狀投射掃描，以橫斷面膽總管為中心點(diǎn)，屏氣狀態(tài)下掃描6層圖像，每層之間間隔60°；3D-MRCP參數(shù)設(shè)置為：TR 1884ms，TE 641ms，矩陣260×160，層厚3.4mm，F(xiàn)OV 30cm，行三維薄層冠狀位容積掃描，3D-MRCP所有采集數(shù)據(jù)傳輸?shù)紸DW4.7后處理工作站，進(jìn)行MIP、MPR多角度重建圖像。

1.6 CTA檢查方法 采用GE雙源256排CT。將各參數(shù)進(jìn)行以下設(shè)定：管電壓120kV，層厚及層間距均為5mm，重建層厚及層間距均＜1mm。所用對(duì)比劑為優(yōu)維顯，注射劑量1.5mL/kg。經(jīng)肘靜脈通道以4.0～5.0mL/s高壓注入，隨后注射生理鹽水40mL。動(dòng)脈期采用觸發(fā)掃描模式, 門靜脈期和靜脈期延遲時(shí)間分別為30～35、55～60s。將掃描數(shù)據(jù)傳至GE工作站進(jìn)行后處理。主要觀察肝動(dòng)脈起源及走行情況，并同時(shí)觀察肝實(shí)質(zhì)病變。

1.7 DSA檢查方法及溶栓方法 發(fā)現(xiàn)HAO后立即行DSA檢查。利用Seldinger穿刺技術(shù)對(duì)右股動(dòng)脈穿刺插管，將4～5F造影導(dǎo)管沿留置血管鞘送至肝動(dòng)脈，確定閉塞部位后，將微導(dǎo)管置于血栓閉塞處，連續(xù)注射尿激酶10萬(wàn)～20萬(wàn)單位，15min后再次造影。如肝內(nèi)動(dòng)脈未顯影，再次重復(fù)溶栓操作。開通血管后留置微導(dǎo)管于肝動(dòng)脈內(nèi)，右股動(dòng)脈留置鞘管局部包扎固定，返回病房持續(xù)尿激酶溶栓治療(尿激酶24h用量不超過100萬(wàn)單位)；溶栓24h后復(fù)查超聲造影了解肝內(nèi)血流情況，若血流通暢，可在DSA下造影及拔管；若血流不通暢，繼續(xù)溶栓，一般連續(xù)溶栓時(shí)間不超過1周。

2 結(jié) 果

2.1 彩色多普勒顯示情況 234例肝移植患者均按照肝動(dòng)脈超聲檢查方案進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，其中222例(91.35%)提示肝動(dòng)脈內(nèi)可探及血流。超聲檢查提示有12例(5.13%)患者肝動(dòng)脈探測(cè)困難，可疑閉塞。

2.2 超聲造影結(jié)果 對(duì)12例肝動(dòng)脈顯示困難患者進(jìn)行超聲造影，7例患者超聲造影提示肝動(dòng)脈增強(qiáng)，5例患者超聲造影未見肝動(dòng)脈增強(qiáng)(見圖1)，發(fā)生閉塞時(shí)間為術(shù)后1～9d。

圖1 HAO超聲造影表現(xiàn)。圖2 HAO DSA表現(xiàn)。圖3 CTA表現(xiàn)。

2.3 CTA及DSA情況 對(duì)2例(2/5)超聲造影未能顯示肝動(dòng)脈的患者即刻行CTA檢查，CTA也未能明確顯示肝動(dòng)脈，隨后急診行DSA血管造影。另3例(3/5)經(jīng)超聲造影診斷為HAO后直接行血管造影。血管造影均證實(shí)了肝動(dòng)脈吻合口處血栓形成的診斷，血管造影微導(dǎo)管未能通過閉塞部位(見圖2)。采用DSA下將微導(dǎo)管放置于動(dòng)脈閉塞處進(jìn)行血管內(nèi)溶栓，血管造影顯示閉塞處雖然實(shí)現(xiàn)再通，但可見持續(xù)血栓形成。于是持續(xù)滴注尿激酶(10～120)萬(wàn)單位/天，2例患者肝動(dòng)脈溶栓成功，3例患者溶栓效果不佳，進(jìn)行了狹窄處支架植入。經(jīng)過2～8d溶栓，5例患者肝內(nèi)動(dòng)脈血流均恢復(fù)通暢，予以拔除微導(dǎo)管(見表2)。

表2 多模態(tài)影像診斷及治療資料

2.4 隨訪結(jié)果 經(jīng)過6～16個(gè)月的規(guī)范隨訪，所有患者均存活，一般情況良好(見表3)。

表3 隨訪結(jié)果

血生化結(jié)果隨訪：4例患者肝功能完全正常(ALT、AST、TB、ID)，另1例肝功能輕度異常。但所有患者GGT均出現(xiàn)不同程度升高。

MRCP結(jié)果隨訪：5例患者中3例患者出現(xiàn)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，其中2例出現(xiàn)膽管炎改變，1例患者并發(fā)膽管結(jié)石。

CTA隨訪：1例患者肝內(nèi)出現(xiàn)多發(fā)低密度病灶，內(nèi)部未見增強(qiáng)，考慮肝膿腫形成，2例患者CTA提示肝動(dòng)脈吻合口段完全閉塞，但是肝內(nèi)動(dòng)脈可正常顯示，通過追蹤肝動(dòng)脈血供來源，發(fā)現(xiàn)右腎動(dòng)脈或胰十二指腸動(dòng)脈發(fā)育出側(cè)枝動(dòng)脈給予肝臟供血(見圖3)。余3例患者肝動(dòng)脈吻合口段通暢，但均可見不同程度狹窄。

膽管壁超聲造影：5例患者中3例患者出現(xiàn)膽管壁血供差，動(dòng)脈期膽管壁呈低增強(qiáng)改變。

3 討 論

早期HAO的定義為肝移植術(shù)后1個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)的HAO。HAO與術(shù)后并發(fā)癥顯著增加相關(guān)，是造成移植物失功和患者死亡的主要原因[5]，應(yīng)被視為肝移植術(shù)后危急值之一。早期HAO不僅與外科因素如血管扭曲、吻合口狹窄及血管內(nèi)膜剝離有關(guān)，也與諸多非手術(shù)因素有關(guān)，包括：低供者/受者體重比、感染、免疫、凝血功能、吸煙、腦死亡供肝、年齡、性別等[6-7]因素。早期診斷HAO并及時(shí)采取干預(yù)措施恢復(fù)肝動(dòng)脈供血對(duì)于肝移植術(shù)后患者的預(yù)后有重要積極意義。基于本研究中5例肝移植術(shù)后HAO確診患者的診斷、治療、預(yù)后資料，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下。

彩色多普勒超聲檢查已成為肝移植術(shù)后早期的常規(guī)檢查，對(duì)HAO的形成有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值。HAO發(fā)生前肝動(dòng)脈血流速度及頻譜可表現(xiàn)為正常，而后肝動(dòng)脈頻譜變圓鈍，峰值血流速度開始減低，當(dāng)肝動(dòng)脈完全閉塞后，肝動(dòng)脈血流信號(hào)消失[8]。但是，傳統(tǒng)彩色多普勒檢查在診斷HAO時(shí)也存在一定局限性，例如術(shù)后早期移植肝腫大、肝動(dòng)脈管徑細(xì)小或痙攣、腹腔脹氣等因素將導(dǎo)致肝動(dòng)脈顯示不清，從而導(dǎo)致結(jié)果假陽(yáng)性。我院曾有多例彩色多普勒未能探及肝動(dòng)脈血流信號(hào)的患者，進(jìn)一步行超聲造影和CT增強(qiáng)檢查均能顯示正常肝動(dòng)脈。

超聲造影利用Sono Vue作為對(duì)比劑來增強(qiáng)血液的背向散射，并利用造影諧波成像和低機(jī)械指數(shù)成像等成像技術(shù)，極大提高了血流檢測(cè)的敏感度。超聲造影能明顯提高肝動(dòng)脈的顯示成功率，甚至可以避免動(dòng)脈造影等有創(chuàng)檢查。武紅濤[9]認(rèn)為超聲造影診斷血管栓塞的準(zhǔn)確性甚至優(yōu)于增強(qiáng)CT。正常肝動(dòng)脈超聲造影表現(xiàn)為顯影時(shí)間和強(qiáng)度均高于門靜脈。而HAO則表現(xiàn)為肝動(dòng)脈走行區(qū)域始終未見顯影[10]。肝移植術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)肝動(dòng)脈彩色血流信號(hào)缺失，頻譜多普勒無(wú)法探及肝內(nèi)肝動(dòng)脈血流頻譜，應(yīng)立即急診行肝臟超聲造影檢查，重點(diǎn)關(guān)注肝動(dòng)脈有無(wú)顯影，如仍未發(fā)現(xiàn)肝動(dòng)脈血流灌注，應(yīng)立刻報(bào)告肝移植術(shù)后超聲危急值，避免一切不必要檢查，爭(zhēng)分奪秒，盡快直接行DSA檢查。

DSA是診斷移植術(shù)后HAO的“金標(biāo)準(zhǔn)”，不僅能夠清晰地顯示HAO的部位、程度和側(cè)支循環(huán)的情況，還可在診斷的同時(shí)進(jìn)行介入溶栓治療。HAO的治療選擇包括肝動(dòng)脈重建和再移植。肝動(dòng)脈重建是手術(shù)再吻合、取栓或血管內(nèi)治療，如動(dòng)脈內(nèi)溶栓和經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)，包括/不包括支架置入或球囊擴(kuò)張。雖然再移植是傳統(tǒng)的HAO治療方案，但在器官短缺的我國(guó)，及時(shí)進(jìn)行再移植可能是不可行的。

Zhang等[11]對(duì)34例HAT患者在DSA下接受尿激酶溶栓治療。溶栓治療技術(shù)的臨床成功率為91%(31/34)，肝動(dòng)脈在1年、2年、3年和5年的通暢率分別為96%、93%、83%和83%。Murata等[12]對(duì)9例HAT患者進(jìn)行血管內(nèi)溶栓治療，其中77.8%(7/9)患者取得了溶栓成功。本研究中，采用DSA下將微導(dǎo)管放置于動(dòng)脈閉塞處進(jìn)行血管內(nèi)溶栓，血管造影顯示閉塞處雖然實(shí)現(xiàn)再通，但可見持續(xù)性血栓形成。于是持續(xù)滴注尿激酶(10～120)萬(wàn)單位/天，3例患者溶栓效果不佳，進(jìn)行了狹窄處支架植入。經(jīng)過2～8天溶栓，肝內(nèi)血流通暢，予以拔除微導(dǎo)管。

血管內(nèi)溶栓或外科血管重建術(shù)常常是HAO的一線治療方案。通過血管內(nèi)溶栓或外科手術(shù)進(jìn)行動(dòng)脈血管重建術(shù)可以快速恢復(fù)肝動(dòng)脈血供，避免移植肝失功，并改善肝移植術(shù)后早期HAO患者的預(yù)后[13]。大多數(shù)研究顯示，肝移植術(shù)后HAT患者使用血管內(nèi)尿激酶或肝素治療，溶栓成功率較高，但存在腹腔出血的風(fēng)險(xiǎn)[14]。本研究5例病例中，早期經(jīng)過DSA血管溶栓均取得較好的效果，但是經(jīng)過6～16個(gè)月的隨訪，通過CTA發(fā)現(xiàn)，2例患者肝動(dòng)脈吻合口處完全閉塞，但是肝內(nèi)動(dòng)脈顯影良好，肝內(nèi)動(dòng)脈與右腎動(dòng)脈及十二指腸動(dòng)脈形成了側(cè)支循環(huán)。3例患者肝動(dòng)脈吻合口通暢，但是均存在50%以上的狹窄。

側(cè)支循環(huán)的建立具有重要的代償意義，又稱為“代償性循環(huán)”。肝動(dòng)脈血流通路除了經(jīng)典的腹腔動(dòng)脈-肝總動(dòng)脈，還可能存在10個(gè)該通道以外的肝外側(cè)支循環(huán)[15]，側(cè)支循環(huán)正常情況下并不開放。肝移植術(shù)后HAO/HAT導(dǎo)致遠(yuǎn)端肝組織供血不足，在乳酸等代謝產(chǎn)物的刺激下，側(cè)支循環(huán)血管壁平滑肌發(fā)生松弛、擴(kuò)張、延長(zhǎng)等適應(yīng)性改變，使原來細(xì)小的血管增粗增大，但值得注意的是，側(cè)支循環(huán)的建立是漸進(jìn)性的，既往研究發(fā)現(xiàn)，HAT后肝動(dòng)脈側(cè)枝動(dòng)脈最早可在術(shù)后2～3周被影像學(xué)技術(shù)發(fā)現(xiàn)[16-17]，側(cè)支動(dòng)脈多發(fā)自于膈下動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈及胰背動(dòng)脈[18]。

HAS或HAO可誘發(fā)膽道系統(tǒng)缺血性損傷，導(dǎo)致膽道擴(kuò)張、壞死和感染[19]。本研究5例患者中，膽道特異性指標(biāo)GGT均有不同程度升高。通過MRCP觀察，4例患者(4/5)發(fā)生了膽管擴(kuò)張，1例患者(1/5)出現(xiàn)膽漏，1例患者(1/5)出現(xiàn)膽管結(jié)石并膽管炎、膽汁瘤。1例患者(1/5)出現(xiàn)單純膽管炎。膽管壁超聲造影提示，3例患者膽管壁血供差。

肝動(dòng)脈完全閉塞并不總是會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的肝缺血性損傷[20]，本研究中5例患者，除了早期經(jīng)歷短暫的肝功能異常，長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)4例患者術(shù)后1年肝功能指標(biāo)(ALT、AST、TB、ID)均完全正常，1例患者隨訪6個(gè)月，肝功能也逐步接近正常，移植物功能良好，不需要再次移植。

與擇期肝移植和擇期再移植相比，急診肝移植特別是急診再移植往往與較低的患者生存率和移植物存活率相關(guān)[21-23]。考慮到本研究5例HAO患者介入溶栓的結(jié)局沒有想象中的那么糟糕，預(yù)后均較好，患者可能并不需要常規(guī)進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)的緊急再移植。因此，本研究建議當(dāng)患者彩色多普勒無(wú)法探及肝動(dòng)脈血流信號(hào)時(shí)，立刻進(jìn)行肝動(dòng)脈超聲造影，當(dāng)超聲造影仍然不能觀察到肝動(dòng)脈顯影時(shí)，應(yīng)當(dāng)果斷進(jìn)行DSA檢查，并進(jìn)行肝動(dòng)脈溶栓治療。

肝動(dòng)脈持續(xù)性恢復(fù)血供后的一周內(nèi)，仍要堅(jiān)持每天行超聲檢查，前后對(duì)比肝動(dòng)脈血流信號(hào)的充盈情況、頻譜測(cè)量肝動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指數(shù)是否在正常范圍，如肝內(nèi)肝動(dòng)脈血流灌注正常，則至少還要行一次膽管壁超聲造影檢查，觀察膽管壁的血供情況。肝動(dòng)脈保持一定程度的持續(xù)性灌注對(duì)于肝移植術(shù)后患者極為重要，從本研究5例病例的預(yù)后來看，即使其中2例最終仍然不可避免地發(fā)生了HAO，但是，維持移植術(shù)后肝動(dòng)脈至少2周左右的肝動(dòng)脈灌注為胰十二指腸動(dòng)脈、右腎動(dòng)脈等肝動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的建立爭(zhēng)取了寶貴的時(shí)間窗口期，使得移植肝臟順利完成了側(cè)支循環(huán)替代肝動(dòng)脈主干供血的任務(wù)，從而保證了移植肝肝功能的穩(wěn)定，決定了最終患者預(yù)后的良好。