INSURE技術治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征臨床觀察

文 /梁海娟，王藝瑾

肺部是支撐人體正常呼吸的重要組織器官，當肺葉腫大或表層缺乏活性物質(zhì)時，會導致機體呼吸不暢，進而發(fā)展為呼吸窘迫綜合征（NRDS），本病在新生兒中較為常見[1]。外源性PS應用及有效的輔助通氣可提高NRDS的治愈率，改善預后。在2007年版的歐洲相關指南中[2]，已經(jīng)提出INSURE技術是一項綜合技術，首先對患兒進行氣管插管，其次監(jiān)測肺部活性物質(zhì)是否增加，最后監(jiān)測到肺功能正常后拔管并給予患兒正壓通氣。這里的通氣采用的是無創(chuàng)正壓模式，通過提供持續(xù)性呼氣末正壓，防止小氣道閉合和肺泡萎陷，增加肺泡功能殘氣量，從而改善肺通氣／血流比值與肺順應性，有利于氣體交換[3]。兩者聯(lián)用，療效顯著。本文就我院早產(chǎn)兒NRDS采用INSURE技術治療進行臨床觀察，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇50例我院新出生的新生兒，選取時間：2018年3月-2020年1月，隨機分為兩組，對照組、觀察組各25例。其中剖宮產(chǎn)、順產(chǎn)產(chǎn)婦各24例、26例，所有新生兒均被確診為NRDS。對照組男患兒、女患兒分別為13例、12例，胎齡30-35周，平均（34.50±0.50）周；觀察組男患兒、女患兒分別為14例、11例，胎齡31-35周，平均（34.40±0.50）周。患兒臨床資料完整，性別、胎齡等資料具有同質(zhì)性（P＞0.05），可對比。研究上報倫理委員會，獲得批準。

1.2 納入標準

（1）患兒家長知曉此次研究，與院方協(xié)商一致簽署同意書；（2）患兒在本院出生，確診為NRDS后立即轉(zhuǎn)入病房救治；（3）新生兒屬于正常出生胎兒，胎齡均在30周以上，無早產(chǎn)兒；（4）胎兒出生后立即對肺部功能進行檢測，確診為NRDS[4]。

排除標準：（1）家長知曉研究，但拒絕參與；（2）不能全程配合治療者，后續(xù)無法配合隨訪者；（3）新生兒合并心臟病、畸形等重大疾病。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組

單一NCPAP治療，連接CPAP裝置為COMEN牌。首先調(diào)節(jié)機器參數(shù)：Flow 6-8 L／min，PEEP 6-8 cmH2O，PIP 15-25 cmH20，F(xiàn)i02=0.3-0.6。當參數(shù)降至PEEP3 cmH2O、FiO2＜0.3時可撤機。在通氣期間密切關注患兒臨床情況，根據(jù)其癥狀變化隨時調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，確?；純菏孢m。

1.3.2 觀察組

將無創(chuàng)通氣技術與其他技術相結合，即INSURE技術。操作如下：給予患兒氣管插管，實時監(jiān)測肺部表面活性物質(zhì)累積情況，當肺部組織功能暫時穩(wěn)定后即可拔管；在拔管后立即給予患兒NCPAP，并監(jiān)測患兒心率、脈搏等體征情況，隨時調(diào)整通氣參數(shù)。在實施INSURE技術時需注意，首先要對患兒呼吸道進行全面清理，置管前要定位準確，將患兒平放后給予200mg/kg固爾蘇。在正壓通氣時注意給氧均勻，每隔3h進行一次吸痰操作。

1.3.3 無創(chuàng)通氣失敗出現(xiàn)下述任一情況，立即行氣管插管呼吸機輔助通氣

（1）PaC02＞70 mmHg，經(jīng)拍背吸痰無改善 ；（2）Fi02＞0.6時難以維持TcSO2＞90%；（3）出現(xiàn)嚴重或常規(guī)治療無效的呼吸暫停。

1.4 觀察指標

比較兩組患兒治療中3d內(nèi)再次氣管插管、呼吸機相關性肺炎、支氣管肺發(fā)育不良及顱內(nèi)出血發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學分析

SPSS20.0分析數(shù)據(jù)，Excel表格錄入數(shù)據(jù)，計量資料（）采用t檢驗，計數(shù)資料[n（%）]采用x2檢驗，P＜0.05為差異明顯。

2 結果

對比兩組相關指標得到，3d內(nèi)再次氣管插管率、BPD及VAP發(fā)生率相比，觀察組較低（P＜0.05）；顱內(nèi)出血發(fā)生率相比，兩組差異不明顯（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組各指標對比結果[n(%)]

3 討論

NRDS是常見的新生兒疾病，其根本原因是肺組織表層無足夠活性物質(zhì)，進而導致肺發(fā)育不成熟，最終發(fā)展為NRDS。長期臨床實踐證實，NRDS患兒確診后不及時治療，任由其自然發(fā)展，病情會在2d內(nèi)快速惡化，影響患兒正常呼吸功能，出現(xiàn)持續(xù)性缺氧、呼衰等癥狀，最終導致死亡。若患兒有幸存活，在出生后4d內(nèi)病情會有所緩解，因此發(fā)病后及時進行治療及處理，能夠挽救新生兒生命。2006年EuroNeostat的數(shù)據(jù)表明，胎齡是影響NRDS發(fā)生率的主要因素，胎齡越小的新生兒，發(fā)生NRDS風險越高。發(fā)病后患兒極度痛苦，通常表現(xiàn)為呼吸急促、呻吟等，對患兒進行血氣分析可發(fā)現(xiàn)，患兒有發(fā)生呼衰的可能。

二棕櫚酰卵磷脂、結合蛋白是構成肺部表層活性物質(zhì)的重要成分，多種物質(zhì)構成的一種脂蛋白，我們稱之為活性物質(zhì)。維持活性物質(zhì)水平的穩(wěn)定，是保證肺部功能正常運行的關鍵。有研究顯示，PS缺乏是導致NRDS發(fā)生的主要因素，因此外源性補充PS有助于維持肺泡功能穩(wěn)定，提升其表面張力，提高肺泡的濾過能力，確保無干擾性液體滲透到肺泡中，達到改善患兒呼吸的目的，提升氧合程度，緩解呼吸障礙。并且外源性PS的使用，還會縮短高氧暴露時間和正壓通氣對患兒氣道、肺部帶來的損傷。由于早產(chǎn)兒呼吸中樞發(fā)育尚不成熟，易發(fā)生呼吸暫停，NCPAP作為一種無創(chuàng)通氣方式，能有效提高患兒氣道正壓，減小氣道阻力，降低小兒氣道萎縮甚至閉合的風險，還有助于維持早產(chǎn)兒胸壁順應性，促進胸廓與腹部運動同步，降低上呼吸道阻力，促進氣體交換并減少肺內(nèi)分流，改善呼吸困難癥狀。如果兩種方式聯(lián)合使用，更有助于改善新生兒呼吸窘迫綜合癥患兒呼吸困難癥狀，達到優(yōu)勢互補效果?；诖?，歐洲NRDS防治指南中提出了INSURE技術，即氣管插管-使用PS-拔管后使用CPAP，并在新生兒呼吸窘迫綜合征患兒治療中廣泛應用。

INSURE技術的作用機制：通過氣管插管、無創(chuàng)通氣等一系列操作，使患兒肺部表層的活性物質(zhì)增加，促使肺泡表面張力提升，保證肺泡容量維持的穩(wěn)定范圍。同時在高濃度氧氣的作用下，可促使腫大肺組織回縮，提升局部氧氣濃度，加快機體代謝，改善患兒的低氧血癥，進而預防各種并發(fā)癥，可見臨床應用INSURE技術的效果較為理想[5-6]。本研究結果顯示，觀察組治療后3d內(nèi)再次氣管插管率、VAP、BPD發(fā)生率均少于對照組（P＜0.05），提示INSURE技術用于新生兒治療中的效果顯著，比單純無創(chuàng)通氣更能預防患兒并發(fā)癥的發(fā)生。但此技術也有缺點，如插管本身有可能導致喉頭水腫、肺氣漏等并發(fā)癥，臨床應全面評估患兒情況，選擇適宜方法進行治療，最大程度減少對患兒損害，促進其健康成長。在陳學高[7]的研究中，選取23例NRDS早產(chǎn)兒實施INSURE技術治療，將其與25例持續(xù)正壓通氣治療患兒進行對比分析，結果數(shù)據(jù)提示該方法有助于改善早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征患兒的呼吸功能，降低氧療時間、住院時間，減少并發(fā)癥發(fā)生風險，且具有操作方便、安全性高的優(yōu)勢，這與本次研究中并發(fā)癥發(fā)生率較低相一致。

綜上所述，對NRDS患兒采用INSURE 技術治療能顯著減少3天內(nèi)再插管機械通氣、減少呼吸機相關性肺炎及支氣管肺發(fā)育不良，安全易操作，值得臨床推廣。